郭立中运用大剂加味附子理中汤治疗虚寒性疑难杂症的经验

导师郭立中教授,南京中医药大学中医内科急难症研究所所长,主任医师,博士生导师。先后师从伤寒大家杜雨茂、肾病学家叶传蕙、国医大师周仲瑛教授等,为国医大师周仲瑛教授学术继承人。从事中医临床、教学、科研工作三十余载,苦心向道,屡起沉疴,擅长于内科疑难杂病的治疗。笔者有幸随师侍诊多年,亲睹其运用大剂加味附子理中汤治疗各类虚寒性疑难病证疗效显著,兹总结其临床经验,与读者共飨。

1 方药组成及煎煮方法

1.1 主方
制附片60g(先煎2小时),生晒参10g(先煎半小时),生白术15g,生姜50g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。

1.2 加减
多以上述主方单刀直入,力专则效宏,较少加减。其中,姜的选择较为灵活,生姜、干姜、炮姜等均可选用。若恶心呕吐、脉象偏紧、舌苔较腻,寒湿之象较重,多选用生姜加强散寒祛湿、降逆止呕之力;若脘腹冷痛、便溏腹泻,中焦虚寒之象明显,则选用干姜温中散寒为主;若兼入睡困难、口腔溃疡、牙龈出血等虚阳浮越之象,或月经淋漓不尽、大便带血等出血症状则选用炮姜摄纳浮阳、温经止血为法。若选用干姜或炮姜则常用起始剂量为30g。也有生姜与干姜或炮姜并用之情况,当灵活掌握。

1.3 煎煮方法
用自来水将附片浸泡20分钟,再清洗3遍,然后将干净的附片放入砂锅内,重新加2-3碗水(约500ml)用大火煎至沸腾,转小火煎2小时以上,再让病人亲自用筷子夹一片附片放入口中品嚼,以口舌无麻感为准,然后放入余药再同煎半小时即可。第二遍所有药物同煎半小时。其中,在附片煎到一个半小时时,将浸泡好的生晒参放入与附片同煎,也即生晒参先煎半小时。

2 方义解析
附子理中汤为《伤寒论》中理中丸加附子而成,《太平惠民和剂局方》中亦有记载,由炮附子、人参、白术、干姜、炙甘草组成。具有温肾健脾,散寒燥湿功效。主治脾肾虚寒所致脘腹冷痛、肠鸣泄泻、四肢不温等。方中干姜大辛大热,温中散寒;人参甘而微温,健脾益气;白术苦温,健脾燥湿;炙甘草甘温,补中缓急,调和诸药。四药合为“理中丸”,温中祛寒,健脾燥湿,再加大辛大热的附子,大补命门之火,补火生土,脾肾双补,先后天并调,加强了全方温中祛寒之力,为治疗脾肾虚寒诸证之良方。清代名医郑钦安在《医理真传》中云:“余谓先后并补之方,因附子之功在先天,理中之功在后天也……非附子不能挽欲绝之真阳,非姜、术不足以培中宫之土气。”

首先,郭师在附子理中汤的基础上加入了桂枝。桂枝辛温,发汗解肌,与理中汤合用为桂枝人参汤,有温通表里、宣达内外之功;桂枝色赤入心,能振奋心阳,与甘草合用,寓有桂枝甘草汤意,能温振上焦心胸之阳气;桂枝还具生发之性,能疏达肝阳,条畅气机,凡气机郁滞,或情志类病证影响中土者又可兼顾。可见,桂枝的加入,附子理中汤的作用范围明显扩大,除温补脾肾、先后天共调外,又能宣肺、温心、畅肝,可使该方直达于五脏之中,宣通周身上下、表里内外,无所不及。

其次,郭师在主方中还加入了公丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏四味药。其中公丁香辛温纯阳,温肾暖脾,加强主方先后天并补之力;丁香能降逆止呕,胃气以降为顺、以通为用,从而有利于胃气的顺降,推陈致新;郭师还取法当代沪上名医程门雪经验,认为丁香有化冷积之功,对长期恣食生冷、水果所致寒积中焦有温化之效;因丁香能上温脾胃,下暖肾肝, 散寒消积止痛,《本草便读》言其可治“下焦一切奔豚、痃癖、瘕疝之疾”,可见其用之广。白豆蔻气味芳香,化湿之力较强,湿邪最易困阻中焦,具醒脾开胃之效;豆蔻能行气降逆,可用于胃胀、嗳气、呕吐等气机郁结、胃气上逆之证;豆蔻辛温,尤善温中散寒,振奋脾胃阳气,扫除中焦寒湿之邪,使气机上下交通。砂仁辛温,行气温中之效佳,可用于脾胃气滞及脾胃虚寒吐泻;砂仁还能纳气归肾,引五脏六腑之精归藏于肾。砂仁化湿醒脾,与白豆蔻皆具芳香化湿之效,且均作用于中焦脾胃,但砂仁里实似脏偏入脾,白豆蔻中空似腑偏入胃。法半夏降逆和胃,为止呕要药,各种原因引起的呕吐,皆可随证配伍运用;半夏辛温而燥,具有较强的燥湿化痰作用,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,半夏可入肺脾两脏,故对于脏腑湿痰证尤为适宜;半夏取其辛散之性,还能消痞散结,又因其能燥湿化痰,对痰气互结之梅核气、心下痞、痰核瘿瘤等颇有疗效。上述四药合用,辛可行气,芳可悦脾,香可化湿,温可散寒,气行则湿化,降逆和胃、散寒化湿之效倍增。再与附子理中汤配合使用,共奏温补脾肾、降逆和胃、散寒化湿之功。

综上分析,郭师认为运用本方的核心病机为:脾肾阳虚,寒湿内盛,阻滞中焦。但本方实则对于肝、心、脾、肺、肾五脏皆有作用,病理因素涉及寒、湿、痰、气、郁等,运用范围不仅局限于脾胃病证,可用此方加味广泛治疗各类虚寒性疑难病证。

3 临证验案

3.1 肺癌
汪某某,男,39岁。2013年7月22日初诊。
主诉:发现肺癌伴骨转移一年。目前在进行化疗治疗。咳嗽,咯痰量多,色白质粘。口渴喜温饮,食纳不馨,恶心呕吐时作。全身乏力,怕冷明显。大便日行一次,不成形,小便夹有泡沫。舌质淡红,苔薄白,中根部白腻。右脉虚,关脉尤甚,左尺弱。辨为脾肾阳虚,寒湿中阻,母病及子。
处方:天雄片60g(先煎2小时),生晒参10g(先煎),生白术15g,生姜50g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7剂,水煎服,一日2次。
一周后复诊,患者食纳改善较明显,饭量显增,恶心呕吐感亦明显改善,咳嗽不似来诊时频繁,痰量有减,大便已成形,体力有所恢复,怕冷亦缓。后在上方基础上加减调治,病情稳定,仍在门诊随诊中。
按:化疗后消化系统最主要的副作用是恶心、呕吐、食欲不振、腹泻和便秘等,其中恶心、呕吐出现频度较高[1]。患者已患恶性肿瘤一年,正气渐亏,同时进行化疗治疗,元气大伤,肾阳受损,故见全身乏力,怕冷明显。化疗药物损伤脾胃,脾阳不振,寒湿困阻中焦,则食纳不馨、大便稀溏,升降乖逆,则见恶心呕吐。右脉虚而关脉尤甚,肺脾之气均不足,而以脾胃亏虚为著,故患者咳嗽咯痰责之脾胃阳气亏虚,母病及子,土不生金,宣降失常,同时脾为生痰之源,痰湿上犯于肺,故咯痰量多。虽然患者罹患肺癌重症,但处方仍遵守“辨证论治”的原则,有是证用是方,而不是拘泥于西医病名,若盲目加入诸多现代药理研究具有寒凉性的清热凉血解毒作用的“抗癌”中药,可能会影响疗效甚至使病情恶化。

3.2 心悸
黄某某,女,45岁。2013年4月18日初诊。
主诉:心悸10月。心悸,胸闷气短,动则汗出。食纳欠香,食后易胃胀,大便稀溏,小便调。口干不欲饮,喜温饮。易疲倦,四肢不温。舌质淡,舌体胖大边有齿印,苔白厚腻水滑。脉:右关弱,左寸虚浮尺重按无力。辨属脾肾阳虚,寒湿中阻,子盗母气。
处方:制附片75g(先煎2小时),生晒参10g(先煎),生白术15g,干姜60g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7剂,水煎服,一日2次。
一周后复诊,患者心悸、胸闷气短大为好转,汗出减少,胃口大开,胃胀不显,大便成形,四肢转暖。患者目前仍在复诊治疗中,一直延续初诊思路,心悸、胸闷情况基本消失,食纳知味,唯余精神稍感疲倦。
按:患者以心悸为主诉来诊,伴有胸闷气短、易疲倦,看似应从心虚入手,汗为心之液,心阳不足,失于固摄则动则汗出。左寸脉虚浮表明心阳有浮越之势,心阳亏虚之象明显。但综观脉证,中焦脾胃虚寒征象亦较突出,脾胃阳虚,脾失健运则食纳欠香,寒湿阻滞中焦故食后易胃胀、大便稀溏,脾主四肢,四肢不温乃脾阳不足之象,舌体胖大边有齿印、苔白厚腻水滑、右关脉弱为佐证,再结合左尺脉弱,肾阳亦有不振。脾胃阳气虚衰,子盗母气,导致心阳也受损,从而出现心悸、胸闷气短等症状,仍从中焦脾胃着眼,用大剂温补脾肾、散寒除湿方药,调治数次后使得心悸、胸闷情况基本消失,足证辨证之准确。

3.3 嘈杂
付某某,女,56岁。2013年8月16日初诊。
主诉:胃脘嘈杂8月。胃脘嘈杂不适连及后背部,食凉后则甚,不痛。嗳气频作,食纳佳,大便3-4日一行,时干时稀,小便调。头晕目胀,入睡困难,易醒,怕热,汗多。冬日怕冷,手足凉。口渴喜热饮,咽部不适。舌质淡暗,舌体胖大边有齿印,苔白腻润。六脉俱沉迟。病机辨为脾肾阳虚,寒湿中阻,土不伏火。
处方:制附片60g(先煎2小时),生晒参10g(先煎),生白术15g,生姜50g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7剂,水煎服,一日2次。
一周后复诊,患者诉胃脘嘈杂感明显好转,嗳气亦有减少,大便2-3日一行,每次均成形,夜寐、头晕目胀、怕热汗多亦有改善。
按:“嘈杂”一证,病因大多认为有胃热、胃虚、血虚、肝郁等,较少提及阳虚及寒湿的因素。观之本案中患者胃脘嘈杂食凉后尤甚,冬日怕冷,手足凉,阳虚之象明显,舌体胖大边有齿印,苔白腻,为寒湿内盛之象。寒湿困阻中焦,脾胃升降失常则见嗳气频作,脾胃阳气亏虚,无以温煦肠道,推动无力则致大便3-4日一行。患者头晕目胀,入睡困难,易醒,怕热,汗多,看似上焦火热较盛,实则不然,其本质为脾胃阳气不足,土虚不能伏火,上焦浮游之火无法潜藏入肾,正如郑钦安在 《医理真传》中所说:“脾土太弱,不能伏火,火不潜藏……明知其元阳外越,而土薄不能伏之,即大补其土以伏火。火得伏而气潜藏……经云:火无土不潜藏。”补土伏火法源于土厚火自敛的理论,因脾土虚弱,运化失司,寒湿中阻,火难下潜。脾胃得以振作,寒湿得化,中焦打通,虚火自可下潜[2]。服药后患者夜寐情况有所好转亦为佐证,处方中散寒化湿之品打通中焦,为浮越之虚阳下潜入肾扫清障碍、开辟道路。前贤云“胃不和则卧不安”,胃脘嘈杂症状的改善有助于夜寐状况的好转。处方切中病机,故仅服一周即见显效。

3.4 泄泻
刘某某,女,32岁。2013年6月4日初诊。
主诉:腹泻2年余。大便每日1-2次,质溏烂,完谷不化,脘腹部喜温喜按。便前腹痛,泻后痛减。纳差,口淡无味,阴雨天胃胀明显。怕冷,疲倦欲寐,腰膝酸冷,汗出少,夜寐安和。舌质淡红,苔薄白润,有紫气。脉:右寸关弦细弱,左尺微。病机属脾肾阳虚,寒湿中阻,火不生土。
处方:制附片60g(先煎2小时),生晒参10g(先煎),生白术15g,干姜20g,生姜20g,炙甘草5g,桂枝30g,公丁香15g,白豆蔻15g,砂仁15g,法半夏20g。7剂,水煎服,一日2次。
七日后复诊,患者大便每日1行,较成形,无完谷不化现象,腰膝酸冷明显改善,便前腹痛感亦减轻,食纳稍增。
按:泄泻的主要病机为脾虚湿盛,本案患者大便溏烂、完谷不化、脘腹部喜温喜按、纳差、口淡无味、阴雨天胃胀明显,脾虚湿盛之象明显,且主要为脾阳亏虚,寒湿之邪内盛。再结合怕冷、疲倦欲寐、腰膝酸冷等症,肾阳明显不足,脉证符合仲景所述少阴病提纲证之“脉微细,但欲寐”,少阴阳虚无疑。肾阳亏虚,命门火衰,火不生土,后天失养,脾阳失于温煦,致脾肾阳虚。郭师仍用大剂加味附子理中汤大补命门之火,补火生土,振奋脾阳,脾肾双补,同时配合化湿祛寒之品,处方契合病机,2年痼疾一周内竟获显效。

4 感悟
《素问·太阴阳明论》云:“脾者土也,治中央,常以四时长四脏;脾脏者,常著胃土之精也,土者生万物而法天地,故上下至头足,不得主时”。自古以来,诸多医家对中焦脾胃较为重视,尤其是金元四大家之一的“补土派”创始人李东垣。人体气机的升降出入就是一个圆运动的过程,而脾胃正是处在圆心的位置,中焦阳虚湿困为圆运动障碍的主要表现,温振中焦阳气,祛除中土寒湿是治疗圆运动障碍的主要治疗思维模式[3]。理中汤重点着眼于圆心中焦脾胃,温振中焦阳气,祛除中土寒湿,使得中轴运转,轴动轮行,四轮随之转动,整个圆运动也就得以正常进行,同时附子、桂枝、生姜之温升与公丁香、法半夏、白豆蔻之潜降亦有助于推动四维的运转,所以本方不止可以治疗诸多脾胃病证,也可治疗与脾胃相关的其他脏腑病证。
本加味方的另一大特色就是附子等药物的大剂量使用,这与郭师近年来受扶阳学派学术思想的影响有关。《素问·生气通天论》提出:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。是故阳因而上,卫外者也。”张景岳在《类经附翼·大宝论》中说:“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳”。清末著名伤寒学家郑钦安在其著作《医理真传》中阐述:“人生立命全在坎中一阳”,“坎中一阳”即肾阳为人身阳气之本,立命之根。这些论述均表明了阳气尤其是肾阳对人体的重要性,临床上治疗疾病若能时时注重固护阳气,则能够占得先机,在早期防止疾病向损伤肾阳方向发展。故本方在临床上运用范围较为广泛,关键在于准确抓住核心病机,许多疑难杂症不难能迎刃而解。