齐向华教授诊治“真热假寒”证验案1则

齐向华教授从事中医临床科研教育工作二十余年,临床重视四诊,专于脉象,辨证准确,疗效显著,深得广大患者及同行认可。笔者有幸拜于老师门下学习颇有感触。真热假寒证,即内有真热外有假寒的证候,又称为热厥证。其基本病机是邪热入里,热邪深伏,阳气被阻,以致阴阳之气不得贯通周流,而形成热蕴于内,拒阴于外,相互排斥的局面,即阳盛格阴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》中记载:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”《景岳全书·卷之一入集传忠录上·寒热真假》篇论述:“大抵此证,必声壮气粗,形强有力……以致下利纯清水,而其中仍有燥屎,及矢气极臭者,察其六脉,必皆沉滑有力,此阳症也。”老师认为因现代难以见到古代医家所描述的热厥之典型症状,而临床上又确有不少具有“真热假寒”病机的患者前来就诊,症虽轻但理相同,临床医师苦不识此证,就不能透过现象把握本质,因而导致失治误治。

1 病例
于某,女,53岁。2006年7月18日初诊。主诉10余年前,因感烦躁身热,用凉水冲洗全身,之后出现双下肢发凉难忍,活动无力,足部尤甚,恶风寒喜温,不能沾凉水,阴雨天加重。平素易悲伤欲哭,心烦躁,难以自控,无口干、咽干,但喜饮冷水;未诉有下肢疼痛及间歇性跛行。就诊时患者行走困难,步履蹒跚,表情痛苦悲伤,腿部及足部皮肤颜色较好,足部皮温稍低,脉搏较好。神经科检查未发现异常。纳尚可,眠差,二便可。口唇红,舌瘀红,苔薄黄,脉滑数。以四妙散加减治疗。方药组成:生地20g,金银花30g,黄柏12g,苍术20g,川牛膝20g,木瓜20g,龙胆草9g,防己12g,白芍20g,黄芩15g,郁金20g,车前子12g,苦参9g,麦冬30g。6剂水煎服,日1剂。2006年7月25日2诊:患者述服药后双下肢发凉怕冷、无力沉重等症状明显减轻,发凉感只局限在双足部,纵使 阴雨天亦无加重,情绪较前亦有所好转。纳眠可,二便调。舌暗苔薄白,脉滑。上方加荆芥15g,防风15g,独活12g,牡丹皮20g。6剂水煎服,日1剂。2006年8月1日3诊:患者述双足发凉感轻微,出汗较少,烦躁、悲伤心情明显好转,无其他不适。舌边尖红,苔薄黄,脉紧。上方加石斛15g,百合30g。6剂,水煎服,日1剂。药后患者痊愈未再复诊。


2 分析
老师认为本证乃“真热假寒”证。虽然患者是因凉水浸渍而发病,但患者系木形之人,素体阴虚内热,感受外邪易于迅速化热,湿热下注于双腿,热郁于内,阳气不能外达,故患者出现肢冷等一系列寒象。其主诉是患者的心理感受,并不是疾病的本质,故不应被患者的主诉所迷惑,而应该从患者所表现的客观征象入手,把握住真正的病机,直奔疾病的主题,以清热泻火,利湿通络为治则,方选四妙散加减。重用清热泻火利湿之品使热邪消、湿浊除,阳气则得以外达,病可愈矣。2诊加用荆芥、防风、独活、牡丹皮,其意有三:一是考虑到患者患病时间久远,迁延不愈,难免产生焦虑抑郁的心理,故结合临床经验加用4味药,疏散患者焦虑紧张郁闷的心理;二是用其属风药性善动,奏行气活血之效;三是患者脉象中带有外感的痕迹,追问后确定患者就诊前几天外感过,故用荆芥、防风、独活解表祛邪。3诊时患者已连用12剂清热利湿之品,内热已清,热势不显,结合症状及舌苔脉象发现反而有伤阴的表现,故加用石斛、百合制约燥性药的同时又滋养阴津。


3 体会
3.1 加强中医诊疗技能训练,准确而迅速地把握有意义的辨证体征 “纸上得来终觉浅”,对于临证经验较少的年轻医师而言,所掌握的只是教科书上的典型症状,而课本与临床有着较大差距。本案中没有出现课本上所讲的厥证的典型症状,而只是在舌脉上有所表现,如果不能熟练掌握望诊、切诊,那么判断起来就有了较大的难度。这就要求在平时必须加强对中医四诊技能的训练,做到多想、多看、多动手,临证时方能胸有成竹,信手拈来。
3.2 治病求本,注重客观辨证依据 中医的辨证依据应该是客观的,是医生通过细致的查体、观察而获得的真实地反映疾病本质的信息。患者的主观感受固然能够反映一些信息,但这些主观反应往往是患者错误的感觉、认知障碍,故不能将之作为诊断的主要依据。本案中患者所描述的症状与病机完全相反,如 不能真正做到辨证论治而只听信患者自述,或认为是寒邪客居血脉导致寒凝血瘀而辨为“实寒证”,或认为是脾肾阳虚、阴寒内盛而辨为“虚寒证”,都会导致错误的治法,无疑是火上浇油,于己于人皆是不利。
从准确辨证、果断用药到内热清消、外“寒”象渐轻至热象回复,病程中寒热动态变化,看似简单,实蕴含着深邃的病机流动变化。临床医师必须经过长期的刻苦训练,使自己的诊疗水平上升到一个较高的层次,才能拨云见日、去伪存真,敏锐地把握疾病的本质,一击而中