李寿山诊治肝病医案赏析

大连市友谊医院 李小贤 大连大学中山医院

李寿山,男,1922年生,祖籍山东省平度市。李氏生长在中医世家,祖上三代为医,均颇有声望。李寿山自幼学医,从医六十年,学验俱丰,临床疗效卓著,名誉东北。曾任大连市中医医院院长。

寒湿发黄(肝硬变,占位性病变待除外)

刘某,男,48岁。1986年4月12日初诊。

病史与主症:患者发黄半年多,多方治疗无效。曾去北京某医院CT检查,排除胆、胰病变,印诊肝硬化,占位病变待除外。返大连后来院就诊。望其面色黧黑无泽,巩膜黄染明显,皮肤色黄呈青铜色,皮肤瘙痒,精神萎靡不振,纳呆食少,脘腹胀满,背寒怕冷,倦怠无力,小溲淡黄如浓茶样,大便溏薄色黄,舌淡苔白腻滑润,舌下络脉淡紫细短紧束,脉沉缓。肝大,右肋下0.5cm,剑突下3cm,质较硬有块,表面不光滑,触痛不明显,脾扪不及。化验:黄疸指数40U,麝浊12U,麝絮+++,谷丙转氨酶360U,胎甲球定性试验阳性,血浆总蛋白5.6g(A/G :2.7/ 2.9)。西医诊断为肝硬化,占位性病变待除外。

辨证:发黄半年多,面色黧黑不华,皮肤色黄而青,是阴黄证。然阴黄亦由因湿热为病者,本案发黄半年不退,背寒怕冷,苔白滑腻,舌下络脉淡紫,脉沉而缓,证系阴黄寒湿夹瘀之证,属寒湿所致之阴黄证。

治则:温化寒湿,化瘀除黄。

处方:炮附子20g,苍白术各15g,泽兰叶30g,茵陈蒿30g,茯苓20g,金钱草30g,水煎服,日1剂。

4月19日复诊,进药6剂,纳增胀减,但发黄无变化,此病重药轻,难以速效,守方治疗20余日,身黄由青暗转浅,巩膜黄染渐退,小溲浅黄,大便成形,精神、饮食均如正常。原方减量继服20余日,黄疸尽退,诸症消失,舌淡苔白薄,脉弱而滑。复查肝功、转氨酶、胎甲球均正常,肝大回缩至剑突下2cm,质略硬无压痛,表面不光滑。至此近8个月多之发黄已痊愈。随访4年,多次复查肝功,一切正常。

按

发黄证应首辨证之阴阳,邪之寒热。辨证要点在了解病程长短,色之明暗,苔之厚薄、燥润,脉之太过不及。本案之脉、舌、证及病程系阴黄证勿疑。然阴黄证亦由因湿热而病者,须查其真伪,关键了解病之久暂,苔之燥与润,不难辨别。本案发黄半年多,久病多虚多瘀,多夹瘀湿为患,查其舌、脉,证确属阳虚寒湿夹瘀之证。据此,遵仲师治阴黄“于寒湿中求之”的法则,拟茵陈术附汤加泽兰叶、茯苓、金钱草,温化寒湿,祛瘀退黄,药证相符,故收到满意效果。

湿郁胁痛(慢性乙肝活动期)

曲某,女,32岁。1983年2月26日初诊。

病史与主症:患乙型肝炎半年多,经治无效。经常右胁闷痛,脘腹胀满,不欲饮食,口苦口黏,头昏胀痛,手足心热,小便色黄,大便不调。肝大,右胁下2.5cm,舌质暗赤,苔黄腻,脉弦滑。乙肝表面抗原阳性,肝功检查:麝浊10U,麝絮++,谷丙转氨酶200U。西医诊断:慢性乙型肝炎活动期。

辨证:胁痛,腹胀,见黄腻苔,脉滑者多为湿热蕴滞、肝郁气结所致。伴见口苦口黏,纳呆身重,尿黄,大便不调等皆湿热为患。本案证系“湿郁胁痛”无疑。

治则:疏肝和脾,理气祛湿。

处方:柴胡15g,赤白芍各10g,白术20g,枳实10g,党参20g,当归10g,丹参15g,郁金15g,香附15g,鳖甲20g,虎杖15g,甘草10g,水煎服,日1剂。

3月4日复诊,进药6剂,胁痛痞满略缓,口苦口黏已止。已见初效,原方加减,治疗2月余,诸症消失,肝大回缩右肋下0.5cm,舌淡红无苔,脉弱而滑。乙肝表面抗原转阴,肝功正常。病愈后已8年,一切良好。

按

本案胁痛、腹胀由湿郁气滞、肝气不舒、横逆犯脾导致肝脾不和所致,故伴见苔腻、脉滑、纳呆、尿黄等症。治用疏肝和脾,方由《伤寒论》四逆散、《金匮》枳术丸化载组成。方中柴胡、白芍、香附疏肝理气解郁;枳实、白术消补兼施,导滞和脾;党参、当归补益气血扶正;丹参、郁金、赤芍活血化瘀止痛,配鳖甲软肝消肿;伍虎杖、甘草清热解毒以除未尽之邪。肝脾和调,气机升降复常,不祛湿而湿邪自化,药证相符,切合病机,故收到满意效果。

急黄神昏(亚急性肝坏死)

张某,男,30岁。1958年8月17日初诊。

病史与主症:既往健康,1个月前有肝炎病人接触史。1周前突然发病,身热纳差,恶心呕吐。继则身目发黄,急剧加深,胁痛拒按,神识渐昏蒙不清,烦躁不安而急诊住院。察看病人,神志恍惚,答非所问,巩膜黄染明显,皮肤色深黄。胸背部皮下有散在出血点,肝浊音界缩小,脾未触及,腹部无移动性浊音,膝腱反射亢进,巴彬氏征阳性,体温38.5℃,舌质绛红少津,脉弦细数。化验检查:总胆红质15.8mg%,出凝血时间56秒,血氨115wg,麝浊12U,麝絮++。西医诊断:急性黄疸型肝炎,亚急性肝坏死(住院后肝穿证实)。

辨证:病由疫毒入营,湿热内蕴,湿从火化,热毒攻心。湿热蕴蒸而发黄;热动营血而肌衄;热入心包则神昏躁烦。病势重而急,证属急黄神昏。

治则:清热解毒,凉营开窍。

处方:清营解毒汤合服安宫牛黄丸。先鼻饲安宫牛黄丸1丸,日2次。继进汤剂,犀角5g(先煎),生地30g,丹皮15g,赤白芍各15g,茵陈蒿30g,酒大黄3g,桃仁15g,菖蒲10g,郁金10g,白茅根20g,水煎服,日进2剂,昼夜服药。

8月19日二诊:进药后次日开始神识清楚,已不烦躁,但反应迟钝。已见初效,继用前法。3日后完全清醒,身目黄染减轻。能进饮食,体温36.8℃,脉弦不数,黄腻苔尽退,舌质偏红少津。此湿浊之邪已减,窍开神清,热势仍盛,停安宫牛黄丸,继服汤剂,原方去菖蒲、郁金,以清营凉血解毒为法。治疗约2周,黄疸尽退,诸症消失,黄疸指数已转正常,舌质淡红而润,无苔,脉象弱滑。惟肝功尚未恢复。逐停汤剂,服经验方复肝散,早午晚各l剂,住院约3个月,肝功恢复正常而出院。出院后定期来院检查,一切良好。休息3个月恢复工作,随访3年,一切正常。

按

本案急黄神昏证,病情重而急,按温病热入营血、心包辨治,获良好疗效。方中犀、地、芍、丹,即犀角地黄汤,清营凉血解毒;赤芍、桃仁活血化瘀通络,以防热盛留瘀;茵陈蒿清利湿热退黄;菖蒲、郁金避秽解毒开窍;白茅根凉血而利湿;酒制太黄导湿热下行,使邪有去路。合服安宫牛黄丸清热解毒以避秽,开窍醒神而救闭。诸药合奏清热解毒、凉营止血、开窍醒神之功。后用复肝散补益肝肾、活血化瘀而获痊愈。 (李志民 大连市李氏中医门诊 李良)