李士懋先生医案四则

读李源先生访谈,有幸读到李士懋先生医案。正如李源先生所论:“李老的以下数则病案颇有代表性、颇能说明中医的内涵,这几则病案既有李老师治疗失败后的教训分析、也有治疗成功后的心得阐发。李老师做为在当今中医界有很大影响力的临床大家,能够大胆公开讨论自己治疗失败的病案,这种求实、求是的学术态度很值得我们后辈中医传承者学习、效法。选录这数则病案于大家共同学习、提高。”

那末,“中医的内涵”是什么?医案的“教训”和“心得”又是什么?只有认真学习,方能促进中医临床疗效的提高,不负李老的良苦用心。

病案一:麻疹高热(真寒假热)
赵某,男,17个月,1965年2月4日诊。发热3日,体温高达41.7 ,体胖面白,舌淡苔滑,脉疾无力,喘促肢冷,烦躁哭闹不得稍安,疹淡稀隐隐。此阳虚不能托疹,予参附汤加味,以回阳益气托疹。方予:炮附子6克、人参6克、鹿茸4.5克、当归6克。浓煎频服。2剂药服完,面色由青转红,肢冷亦除,麻疹一日即布满全身,热亦降。
【李老按】:余1963年至1971年,八年多任大庆油田总医院儿科专职中医师,负责儿科全科会诊。八年里,全部看的是急症、危症。当时大庆油田几十万人会战,地处北大荒,自然条件恶劣,生活条件也非常艰苦,儿科疾病发病率甚高。当时尚无麻疹疫苗,每至冬春麻疹流行,儿科180张病床爆满,经常走廊、大厅都挤满了床,患儿每年病死者达500余名。有一类白胖的患儿,都是高热41 以上,面色恍白,舌淡肢冷,麻疹出不来,喘憋、呼吸困难,脉搏可达200次/分以上,但是按之无力。余初不识此证,套用通常的表疹方药,七例皆死亡。后来读《中医杂志》的一篇报道,始知此为阳虚之体,当予温补回阳托疹,余仿效之,之后治疗十一例皆活,此病案乃其中之一耳。
(麻疹)高热41 以上,因儿科大夫都知道不能用物理降温及退热药,否则麻疹立刻收敛,造成疹毒内攻,故都仰仗中医表疹。此类患儿为阳虚,以其面色恍白,舌淡,脉疾无力,故予回阳托疹。由此可见,阳虚发热,照样可以高达40 以上,不可见体温升高辄云热盛,而妄用寒凉。属阳虚寒盛者有之,且莫重蹈余之覆辙。前车之鉴,当谨记。
惊人数字:【患儿每年病死者达500余名】。【套用通常的表疹方药,七例皆死亡】。【温补回阳托疹】治疗十一例皆活。
警世医言:【不可见体温升高辄云热盛,而妄用寒凉。】
若问何为阴虚阳虚?李老尚过此关,当今之医知否?知关病人生死否?

病案二:麻疹肺炎合并心力衰竭
王某,男,1.7岁,1965年11月3日诊。患儿白胖,西医称为渗出性体质,病已4日,高热达41.5 ,头胸疹点隐隐且色淡,躁扰肢厥,咳喘痰鸣,脉疾(心率260/分),按之无力,舌淡,面色青白。诊断为:麻疹合并肺炎、心力衰竭,疹未透发。处方予:炮附子6克、红参5克、桂枝6克、升麻3克、紫草10克。2剂。浓煎频服,令一昼夜2剂净。
至夜,疹已出齐,色较淡,身热略降(39.5 ),面色微见红润,脉尚疾(220/分)。上方去桂枝、升麻,加黄芪6克、鹿茸1克,3剂。尽剂,疹没、热退而愈。
【李老按】:患儿肥胖、色白,素体阳虚,不能托疹外透,余初以为高热疹出不透,仍按《医宗金鉴》竹叶柳蒡汤加石膏、羚羊角等治之,先后五例皆亡。后见《中医杂志》有一篇报道,言及阳虚不能透疹者当予温托之法,遵而用之,后来所治六例皆愈。此教训刻骨铭心,每忆及此,扼腕长叹,余实乃庸医杀人。
中西医对“热”的概念不能等同,西医发热是以测体温为标志,而中医是指脉数、舌红、烦躁、口渴、溲赤便结等热证,体温高者,在中医看来可称为有寒或者阳虚阴盛;体温低者中医仍可称为有热。此类患儿,初余以为体温如此之高,必是热盛,而误用寒凉清热,无异于雪上加霜,疹不能透,疹毒内攻而亡。
高热而诊为阳虚阴盛的依据,主要在于脉数疾、按之无力。有力为实,无力为虚。《濒湖脉决》言数脉:“实宜凉泻虚温补”。同为数脉,当寒凉清热?还是温热扶阳?其关键就在于脉的沉取有力、无力。此性命攸关之处,万万不可稍忽,若差之毫厘,必失之千里。如若脉在有力无力之间。当细查其舌,查舌重在舌质、舌苔的或黄或白,若舌质淡淡者,当为虚寒,在进而观色,若色白或兼青者乃虚寒。此例患儿阳虚不能托疹,故予参附温阳,桂枝温通血脉,升麻升发透达,紫草活血以促疹透发,阳复疹透热退。
此例虽阳虚阴盛伴高热,但非阴盛格阳。故扶正回阳以祛邪。格阳者,脉又当浮大而虚,颧红如妆,阳虚势将脱越,当引火归原,而不可再用升麻助其升散。
《素问·阴阳应象大论》云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳”。“审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡”。两例医案,虽谈麻疹,实论阴阳。为什么会误阳为阴?究其因:
一是受西学影响,按西医“热”的概念判阴阳。【以为体温如此之高,必是热盛】。
二是背离了《内经》之“今夫热病者,皆伤寒之类”的传统。病无外邪之证,必有内伤。由于“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也”,故内伤则必首伤阳。阳损寒生,气不得运,升降受阻,郁闭化热,体温升高。实为受内生之寒所伤。
三是中医各守家学,交流甚少,方使李老【后见《中医杂志》有一篇报道,言及阳虚不能透疹者当予温托之法,遵而用之】。时钦安扶阳理论已有医书,吴佩衡医案已有成功经验。若中医学术得以交流,互学互用,岂能到六十年代还会夭折这么多的儿童。

痛定思痛,李老警言后世:【同为数脉,当寒凉清热?还是温热扶阳?其关键就在于脉的沉取有力、无力。此性命攸关之处,万万不可稍忽,若差之毫厘,必失之千里。如若脉在有力无力之间。当细查其舌,查舌重在舌质、舌苔的或黄或白,若舌质淡淡者,当为虚寒,在进而观色,若色白或兼青者乃虚寒。】《伤寒·辨脉法》云:“寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在藏”。又云:“脉浮而数,浮为风,数为虚,风为热,虚为寒。”可知“数”脉虽是阳脉,也是虚脉。六经互为表里,表当清热,里当扶阳。表里相通,表病及里否?李老以【脉的沉取有力、无力】而判表里;以【舌质淡淡者】和【面色白或兼青者】判为虚寒;此论我等后学当切记于心,贯之临床。
【同为数脉,当寒凉清热?还是温热扶阳?】钦安医书亦有定论。“若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之。”当寒凉清热;“但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热、身疼、头痛、目肿、口疮、一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,”当温热扶阳。【清热】或【扶阳】,须有阴或阳的实据,方可立方下药。

病案三:鼻衄
田某,女,37岁,医生,1978年7月3日诊。鼻干数日,今日上午10点许突然鼻衄盈碗,急予局部冷敷,血不止,有予填充压迫止血,竟倒流入口而出。诊其脉数,处方予桑白皮50克水煎服,服后血止,后数年来未在出血。

【李老按】:鼻衄乃常见病症,原因甚多。热邪迫血妄行、阴虚火旺、气虚不摄、阳虚不固等皆可导致。然独以桑白皮治鼻衄,尚属罕见。
余大学毕业实习时,在北京同仁医院中医科跟随陆石入老师。同科有北京四大名医孔伯华之子孔嗣华老师。孔先生曾给我讲述一病例:原北京有一家药店掌柜,鼻衄断续百余日,曾延请京城名医多人诊治,犀角、羚羊角、牛黄、三七、安宫、紫雪等屡用,皆无效果。因衄血日久,身体渐渐不支,卧床不起。后邀名医孔伯华诊治,先生诊毕仅开桑白皮一味煎服。该药店掌柜以为药贱,不以为然,勉强应允服之,竟服一次衄止。
盖肺开窍于鼻,气帅血行,气有余便是火。肺失肃降,气逆则血逆,故上出鼻窍而为衄血。桑白皮色白入肺经气分,擅降泄肺气。气降则血降,气顺则火消,鼻衄何患不平。方虽平平,却也深合医理,令吾印象颇深。毕业后临床实践中,凡遇实证之鼻衄者,皆一律重用桑白皮泻肺,或伍以清热,或伍以凉血,或伍以养阴等等,疗效卓著。既使虚症,于补益培本方中,亦常少加桑白皮等以降气止衄,其疗效亦甚好,此法吾用甚多,诚可信矣。
余慨然叹谓曰:不明医理,何以为医。只有深谙医理,才能得心应手,出神入化,取得显著的疗效。假若拘于一隅之见,只知几个僵死的套路,只晓得几个死方,难应万变。无非是盲人骑瞎马,难成大医。有人妄称中医是经验医学,仿佛没有理论,此乃无知之谈,本不足论。设若没有理论,焉能出此妙着。经验本是知识的结晶,任何科学实践都离不开经验。经验诚可贵,其升华为理论,又去指导实践,其价值更高。中医应该称为实践医学,是由实践升华为理论,反过来又去指导实践。几千年来,不断的往复,不断的升华,方才形成今日之伟大宝库。我们作为后人更应该倍加珍惜,努力继承发扬。
李老的经验说明,医在明理,明理方能辨证求因,审因论治。
有人把“方证对应”说成是中医的内涵。“方证对应”固是临床之必须,但是“方”自何来?“证"何得出?难道就没有道理吗?若一病多证,与何方对应?不明医理,如何辨出诸证中的主证?
【有人妄称中医是经验医学,仿佛没有理论】,李老斥之【此乃无知之谈】。“鼻衄”百余日,治无效验,不明其理也。孔前辈中药一味定乾坤,明其【气降则血降,气顺则火消】之理也。故,李老【慨然叹谓曰:不明医理,何以为医。只有深谙医理,才能得心应手,出神入化,取得显著的疗效。】

病例四:急性多发性神经根炎(亡阳)
孙某,女,24岁,教师,1992年7月13日诊。西医诊断为:急性多发性神经根炎,呼吸停止5天,心跳尚存,靠人工呼吸维持生命。会诊时患者面赤、舌红、舌苔干黄起刺,脉洪大,腹软。此属阳明热盛,予白虎加人参汤,鼻饲共服3剂,脉症依然如上,加服安宫牛黄丸一粒。至18日死亡。
【李老按】:脉洪、面赤、苔黄,予人参白虎汤当属对证。后悟及,面赤乃大量使用激素所致,脉洪大乃血管活性药物的反应。假若没有西医药,或现一派亡阳之象,当非人参白虎汤所宜。所以中医辨证时,尚须考虑因用西药所产生影响,否则易为假象所惑。回忆在医院会诊时,经常会遇到中西医见解不同而治疗相互干扰的情况。例如治疗麻疹,用解热镇痛药,必使疹没,会使疹毒内攻。而中药表疹,又往往是一些辛散之品,与治外感方药无大差异。治下利时,西医防脱水而输液,而中医则利尿,不利小便非其治也。治神昏者,中医醒神开窍,西医往往用冬眠、亚冬眠以保护脑细胞。治疗中暑是,西医用物理降温,冰袋冷敷,而中医则“暑当与汗俱出,勿止”。总之,中西医的见解不同,治疗相互干扰的情形常常可以遇到,须中西医相互沟通、协商,相互多多了解最为妥当。
此案的体会是【中西医的见解不同,治疗相互干扰的情形常常可以遇到】。因此,“中西医结合”又有什么必要呢?

以上四案,李士懋先生反复说明为医者,要深谙医理,明析阴阳。而中医的理论,正是阴阳消长转化的运动。
《内经》之要,阴阳也。“阴阳者,天地之道也。”天地之道,五运阴阳也!天之阴阳,寒暑燥湿风火,三阴三阳上奉之;地之阴阳,木火土金水火,生长化收藏下应之。“故阴阳四时者,万物之终始也,死生之本也。逆之则灾害生,从之则苛疾不起,是谓得道。”正如恽铁樵先生之言:“内经之五脏,非血肉之五脏,乃四时之五脏。不明此理,则触处荆棘,《内经》无一语可通。”

仲景云:“夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏,经络府俞,阴阳会通;”人应于天,以脏腑应天地之阴阳。肾为水脏,水性润下,在卦为坎,一阳爻居二阴爻之中,一阳乃乾天所化元阳,以阳统阴;心为火脏,火性炎上,在卦为离,一阴爻居二阳爻之中,一阴乃坤地所化元阴,以阴统阳。子时一阳生,元阳发动,一阳化三阳,起肾水上交于心;午时一阴生,元阴发动,一阴化三阴,降心火下交于肾。水升火降,循环不已。木升在左,金降在右,土居中央,化生水谷。成就这以水火立极的太极圆运动。
阳即是气,阴即是血,气蕴血内,血居气中,气动血动,气行血行,气血合一,以六经为道,以五行为枢,升降出入,充周运行,火降则水温,水升则心凉,心肾相交,水火既济,营养百骸,生命乃立。为医者,就是要维护阴阳气血的正常升降,外邪侵入,当祛之;内寒滋生,当温之。祛邪扶正,保证六经气机畅通。李老【鼻衄】一案,【肺失肃降,气逆则血逆,故上出鼻窍而为衄血。桑白皮色白入肺经气分,擅降泄肺气。气降则血降,气顺则火消,鼻衄何患不平。】就是对气机升降的病理和药理的诠释。

若问何为阴证、阳证?三阳之经为腑为表,其证为阳;三阴之经为脏为里,其证为阴。
若问何为阴虚、阳虚?邪入阳经,气化为火,火盛伤血,故阴虚在三阳。然,邪自外入,必有内伤,祛邪须防伤正;如李老之论:【不可见体温升高辄云热盛,而妄用寒凉。】
内邪寒生,必伤阳气,逼阳外越,故当回阳救逆,扶阳抑阴。如李老之论:【阳虚阴盛伴高热,但非阴盛格阳。故扶正回阳以祛邪。格阳者,脉又当浮大而虚,颧红如妆,阳虚势将脱越,当引火归原,而不可再用升麻助其升散。】然,三阴三阳互为表里,六经气化,各有本、标、中气,阴中有阳证,阳中有阴证,阴虚与阳虚,具有相似处。所以,审其阴阳,定其气血,须有实据。

要“深谙医理,明析阴阳”,就要读“伤寒”、用“伤寒”。仲圣《伤寒论》之六经,上合天之阴阳六气,下合地之阴阳五行,阴阳二气升降出入于经络脏腑之中,周而复始,如环无端。立下这三百九十七法,一百一十三方乃变逆匡救之中医大道。大道如青天,医者从其行,何能窥其全貌?只有勇于探索者,方能识其奥、知其妙,创其新、成其果。正如李源先生所说:
"中医是实践医学,其生命力就在于临床实践。我们学习中医的目的无非就是能够给患者治好病。因此只有不断的实践,在实践中去验证、去体会中医理论,才能真正的理解中医理论的博大精深,才能更好的继承中医、发扬中医。"
这就是中医的“内涵”!