升降散的前世今生

升降散的来龙去脉关注者颇多,一般能上溯到龚廷贤《万病回春》之“内府仙方”,未见有人再能上溯,其实还能往上追溯其原始形态,现结合我见到的相关史料,大略推演如下。

热疫名方升降散,名出清代杨栗山,杨栗山《伤寒温疫条辨》云:“……予更其名曰升降散,盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳;姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣……可与河间双解散并驾齐驱,名曰升降,亦双解之别名也。”升降散方主用四味:“白僵蚕(酒炒,二钱),全蝉蜕(去土,一钱) ,广姜黄(去皮,三分),川大黄(生,四钱)”,原方明代龚廷贤《万病回春》(1587年)之“内府仙方”:“僵蚕(二两)姜黄(二钱半)蝉蜕(二钱半)大黄(四两)”。

如果抛开医家的方解,升降散有两大特征:一则大黄量最大;二则治热疫。那么此方的来龙去脉就从这两点入手。先说大黄辟疫,此古已有之。元旦饮屠苏酒祛病除疫是中国古风俗,至迟在晋代已形成。晋代陈延之《小品方》(约454-473)卷第六有“正朝屠苏酒法,令人不病温疫”,其方用七物,首列就是“大黄”,又云“此华佗法”。陶弘景《肘后方》(公元490年左右)卷八也有引用《小品方》之“正朝屠苏酒法”。唐代《备急千金要方》、《开元广济方》(723年)、《四时纂要》都载有屠苏酒法。三国东吴御医赵泉有治疗时行之内服外用“黄膏方”,《肘后》卷二“治瘴气疫疠温毒诸方第十五”有引用,首列也是“大黄”。

大黄治疫,在宋元成为士人常识。《元史 耶律楚材列传》记载:材从太祖下灵武,诸将争取子女金帛,材独取遗书及大黄。既而士卒病疫,惟得大黄辄愈。此事发1226年。《宋史》卷四百五十 [列传第一百六十四 李宗勉 袁甫 刘黻 王居安]:“初,陈宜中梦人告之曰:[今年天灾流行,人死且半,服大黄者生。]继而疫疠大作,服者果得不死,及黻(刘黻)病,宜中令服之,终莫能救。”事发1276年。许国祯《御药院方》(1267年)卷七有“时毒药”:“治时疾生热,疙瘩在咽喉间,增寒壮热,头痛,头面赤肿,状若雷头,相传染无可救者,并宜服之。大黄(生用) 寒水石(生用) 当归(各等分)上为细末。每服二三钱至五钱,无根水调下,食后服,临时观虚实加减服之。”古人所谓雷头风、时疫疙瘩肿毒、大头瘟、虾蟆瘟之类,如今一般认为是腺鼠疫之类。

古本草中大黄本不明言治“痈疽”,而唐代药王孙真人突出了大黄痈疽的功效。《千金翼方》卷第二十三[疮痈上.处疗痈疽第九]之“漏芦汤方”后云“无药处,单服大黄下之”。《备急千金要方》卷十 [伤寒方下.伤寒杂治第十.木香汤]有:“治豌豆疮初发觉欲作者方:煮大黄五两,服之愈。”其说被后世医家重视,如宋代陈言《三因极一病证方论》(1174)卷之十四名单煮大黄为“大黄汤”云:“孙真人云:(痈疽)缓急单煮大黄一味为汤,服即快利。此要法。”单味大黄汤治疗豌豆疮初发也被陈言收录(卷之十六 斑疮证治)。

白僵蚕在唐宋本草、方书中最突出的功效是灭诸疮、瘢痕、治喉痹。《备急千金要方》卷二十三[痔漏方九漏第一.蔷薇丸]下有“治瘰方:用白僵蚕,治下筛,水服五分匕,日三服,十日瘥。”《太平圣惠方》 卷第九十.[治小儿瘰诸方]有“又方。上白僵蚕。炒捣。细罗为散。每服。以温水调下半钱。日三服。量儿大小。以意加减。”《灵枢•寒热》云:“寒热瘰疬在于颈腋者,皆何气使生?”《圣惠方》又见用白僵蚕合慎火草(景天)治小儿野火丹。《证类本草》引《图经》云:“今医家用治中风急喉痹欲死者,(白僵蚕)捣筛细末,生姜自然汁调灌之,下喉立愈。”《圣济总录》(约1170年左右)称之为“如圣散”。《圣济总录》又有“治缠喉风,一切喉痹急危”之“僵蚕散方”:“白僵蚕(三枚)枯矾(一分)上二味,捣罗为散,生姜蜜水调下一钱匕,细呷。”

攻邪派的张子和《儒门事亲》(1228年)卷十五有“治大头病兼治喉痹方”:“歌曰∶人间治疫有仙方,一两僵蚕二大黄,姜汁为丸如弹大,井花调蜜便清凉。又法以砭针刺肿处,出血立效。”卷十五又有“治诸恶疮”方:“白僵蚕(直者)大黄(二味各等份)上为细末,生姜自然汁与蜜同和为剂,丸如弹子大。每服一丸,细嚼。”卷十五还有“治喉痹”一方类似:“大黄、朴硝、白僵蚕,上件同细末,水煎,量虚实用,以利为度。”可见张子和很擅用此僵黄剂。

张子和的“治大头病兼治喉痹方”命名方式原始,或是明代龚廷贤“内府仙方”的前身,因为“内府仙方”也是“治肿项大头病、虾蟆瘟病”,且方中分量最重的两味药就是僵蚕和大黄。“治大头病兼治喉痹方”后世又名“五痹散”(见《御药院方》卷九)、“夺命丹”(见《普济方》)、“僵黄丸”(见《古今医鉴》卷九、《东医宝鉴•杂病篇》)、“二味消毒丸”(《杏苑生春》卷三,加一味牡蛎则为消毒僵黄丸)、“普济丹”(《串雅内编》卷一、《仙拈集》)、“大黄活命丹”(见《荨竹堂集验方》。说明一直到清代,此治疫方仍一直为社会所重视,为治疫名方。

元《御药院方》(1267年)卷九[治咽喉口齿门 五痹散]:“治咽喉肿闭不通。白僵蚕(直者,去头微炒) 大黄(生。各一两)上同为细末,每服五钱,生姜自然汁三分,温蜜水七分,调匀,细细服。”《院方》收集的多是宋金元三代的宫廷秘方,所以无法判断“五痹散”产生的年代是否早于张子和的“治大头病兼治喉痹方”。张子和医术、医书名闻天下,又入职过金朝太医院。元《御药院方》之“五痹散”可能来自于他的著作。

明代《普济方》(1406年)卷六十一[咽喉门.喉痹]云“夺命丹(出《御药院方》)治大头病,兼治五种喉痹。诗曰:人间治疫有仙方,一两僵蚕二大黄。姜汁为丸如弹大。井花调蜜便清凉。一方为末。生姜汁蜜水调服。名五痹散。”《御药院方》“五痹散”并无“夺命丹”之名,也未提治大头病。《普济方》应该还参考了张子和的“治大头病兼治喉痹方”。

张子和的“治大头病兼治喉痹方”很可能是由治疗诸恶疮和喉痹的僵黄剂增加治疫的大黄分量而来,所以此方总是首列“僵蚕”。”张子和用大黄、朴硝、白僵蚕治喉痹,而朴硝与大黄相类可去。张子和之前,我还找不到用僵蚕、大黄治疗喉痹的方子。说明此治疗法可能也是张氏自创,然后他再拓展到治疗大头病,由于大头病“甚则咽喉堵塞,害人最速”,是很自然会让人想到用喉痹方的。在大黄能治瘟疫的社会背景下,擅用大黄的张氏将喉痹方增量大黄用于治疗大头瘟也是很自然的选择。张子和之前,虽找不到用僵蚕、大黄治疗喉痹的方子。但有些近似的方子,如在《圣济总录》(约1170年左右)卷第一百二十六[瘰门.风毒气毒热毒瘰疬]中有“大黄散方”:“治风毒、气毒、热毒、瘰疬不破者。大黄散方:大黄(湿纸裹煨微焦色)甘草(炮)白僵蚕(去土焙干),各一两,槟榔(煨,一分),上四味,捣罗为散,每服二钱匕,用蜜熟水调下,日可三五服,取下恶物如鱼脑,即愈。”其中主药用到了大黄和僵蚕。

张子和的“治大头病兼治喉痹方”要么是自创,要么就是传承于前辈。张从正的学术私淑于刘完素(1110年-1200年),河间一派以火热立论,用药攻下峻猛,俗称“寒凉派”。刘完素有大弟子姓穆,其名字里贯,俱无从考。穆某传河间之下法,时有“穆大黄”之称,足见其擅用大黄将军。张子和为攻邪派,其临床常用65个代表方剂中,也有21方中用大黄。《儒门事亲》卷六[湿形 病发黄七十三]记载,赵君玉病发遍身黄求医,医家对他说:“公等与麻知几,皆受训于张戴人,是商议吃大黄者,难与论病。”足见张氏好用大黄已成标志。我在刘完素的著作中,没能找到“僵黄丸”,刘完素《素问病机气宜保命集》卷下[大头论第三十 雷头风附]中有用大黄、鼠粘子、芒硝治疗热疫雷头风。耶律楚材1226年以大黄治疗士卒热疫可能就与河间师徒的医学影响有关。张子和的“治大头病兼治喉痹方”是有可能承自于河间师徒,但没有实据之前我们还是应该认为是他的自创。

朝鲜《东医宝鉴•杂病篇》(1613年)卷七提到有《易老》“僵黄丸”:“僵黄丸治大头病及喉痹。歌曰:人间治疫有仙方,一两僵蚕二大黄,姜汁和丸弹子大,井华山调蜜便清凉。《易老》O乃白僵蚕一两,大黄二两为末,姜汁和丸弹子大,井水研服一丸也。《易老》。”以上内容都引自《易老》。《易老》是什么书?朝鲜周命新《医门宝鉴》(1724年)书末所附引用书目有《易老保命集》,“易老”应是指易水老人张元素(1131～1234年),罗谦甫《卫生宝鉴》中就称呼张元素为“易老”。《易老保命集》或是指《素问病机气宜保命集》,对此《保命集》作者的考证,学界尚无定论,多数人视该书为刘完素所著。但今本《保命集》为何不见“僵黄丸”?版本问题?难不成张元素还有另外一本《保命集》?张元素医术大体上还是温补一系,其弟子李杲尝云:“易水先生尝戒不可用峻利药”。所以“僵黄丸”真出自其书的可能性不大。如果找到某古版本的《保命集》有“僵黄丸”,则张子和“治大头病兼治喉痹方”应承自刘完素。

明代龚廷贤《万病回春》(1587年)出现了“内府仙方”:“治肿项大头病、虾蟆瘟病。僵蚕(二两)姜黄(二钱半)蝉蜕(二钱半)大黄(四两)上共为细末,姜汁打糊为丸,重一钱一枚,大人服一丸,小儿半丸,蜜水调服,立愈。”但是龚廷贤的“内府仙方”还有另一个版本,其《鲁府禁方》(1594年)卷一也有“内府仙方”:“治肿项大头病。僵蚕(二两)姜黄、蝉退(各二钱半),上为细末合一处,姜汁打面糊为丸,每丸重一钱,小儿半丸,蜜水调服,立愈。”此版本治疗范围少了“虾蟆瘟病”,药物也少了“大黄”。按理说更早的《回春》版本已经有大黄,为何晚出的《禁方》反而没有大黄呢?!无法判断晚出者到底是“内府仙方”的原始版本,还是流传中写印有缺文。如果这是“内府仙方”的原始版本,至少大黄还是龚廷贤增加的。那么《回春》“内府仙方”可能存在两种来历:一则是经《禁方》三味“内府仙方”加治疫的大黄而来;如果《禁方》版“内府仙方”是流传写印缺文所致,则《回春》“内府仙方”可能是《普济方》 “夺命丹”或龚信的《古今医鉴》的“姜(僵)黄丸”的加味再创造。所谓“内府仙方”应是指来自于大内秘阁,龚廷贤在《古今医鉴 凡例》中交代:“今方皆太医院传自秘阁,及诸缙绅家藏,当代名医与愚父子所制得效者,于各方下每系以姓号官衔,示不忘本也。”

《普济方》是明初的一部巨型方书,刊行的数量少,行於世者颇罕,到龚廷贤的时代已经成为珍稀秘本,大概只有内府或少数藏书家才有,但龚氏父子都曾在太医院任职,显然有机会看到这部书,或者他们就从太医院抄录过此书。今本《普济方》已经是残卷。龚廷贤父亲龚信的《古今医鉴》(1576)卷九[面病]就有“姜(僵)黄丸”:“治头面肿大疼痛,并喉痹。僵蚕(一两)大黄(二两)上为末,姜汁丸如弹子大。每服一丸,井水入蜜少许,研,徐徐食后呷服。”此方位置靠前,应非后来王肯堂订补,《古今医鉴》原作八卷,后经王肯堂订补,改为十六卷。

僵蚕通喉闭,大黄治瘟疫,都好理解,为何会加味姜黄、蝉蜕?

姜黄,《唐本草》云 “主心腹结积疰忤,下气破血,除风热,消痈肿”。孙真人说姜黄“疗一切肿”。《增广和剂局方药性总论》云“消肿毒”“治气为最”。 龚廷贤《寿世保元》(1615 年)云“下气最捷”。《明医指掌》(16世纪前期)云“通经最捷”。《局方》有通经活气血之“五痹汤”(一名舒经汤),首列就是片子姜黄。继洪《澹寮方》(1283年)之“舒经汤”更是重用片子姜黄。前面说过,龚廷贤的“内府仙方”可能是对《普济方》(1406年)“夺命丹”的加味再创造,“夺命丹”出自卷六十一[咽喉门.喉痹],而《普济方》治疗喉痹也多用到“郁金”,且有郁金和白僵蚕配合的情况。如卷六十一治喉闭腮肿有“郁金散”(郁金、天南星、宣连、蝎、巴豆);卷六十二也有治疗咽喉肿塞的“郁金散”(郁金、白僵蚕、鸭嘴胆矾、全蝎、山豆根、猪牙皂)。从史料看,明代方书较流行的说法是大者为姜黄,小者为郁金。值得注意的是,郁金在宋元明还是一种能破邪祟的药物,元继洪《岭南卫生方》(1267年)有治蛊毒挑生辟疫方,云“但觉有物在胸膈,则急服升麻以吐之;觉在腹中,急服郁金以下之。……或合二物以服之,不吐则下”。此法因雷州镂板印行,流传甚广,《世医得效方》(1345)也载。升麻对郁金,也是升降之意。

蝉蜕,枯蝉(蝉蜕)在《唐本草》“蚱蝉”条下只是捎带提及,宋《证类本草》“蚱蝉”条下,蝉壳的药方还多单用,治用于头风目眩、皮肤瘙痒、目昏翳、小儿出疮疹不快等,其引宋《御药院方》:“治头风目眩。蝉蜕末,熟汤下”。元《汤液本草》中“蝉蜕”已独立成条,“治同蛇蜕”。在宋元方书中蝉蜕还不多见,但明代方书,用蝉蜕频率明显高了。蝉蜕在元明医疗的应用拓展主要表现在消风热和治肿毒,尤其病位在头部者,龚廷贤《寿世保元》(1615 年)云“蝉蜕甘平。消风定惊。杀疳除热。退翳侵睛。”元危亦林《世医得效方》(1345)卷第十九[疮肿科.诸疮]云“蝉蜕散。治疔疮最有功效。用蝉蜕、僵蚕为末,酸醋调涂四畔,留疮口,俟根出稍长,然后再用药涂。”《普济方》(1406年)卷六十三[咽喉门.咽喉肿痛(附论)]有一方:“治一切咽颔肿毒。上用蝉壳一两。为末。以猪胆汁和蜜调敷肿处。即消。”此方在董宿《奇效良方》(1470年)中是咽喉通治方之一。

在这些前人的经验背景下,龚廷贤以《普济》“夺命丹”或《医鉴》“僵黄丸”为基础,加味蝉蜕、郁金演变为“内府仙方”就比较顺理成章了。

龚氏“内府仙方”之后,线索就比较清晰了。

朝鲜《东医宝鉴•杂病篇》(1613年)卷七引龚廷贤《万病回春》(1587年)之“内府仙方”,称之为“加味僵黄丸”。

陈良佐《二分晰义》(1723年 雍正元年坊刻本)改分量、变服法,更名为赔赈散(治热疫):“白僵蚕二十两,用黄酒炒,捣成细末.争(净)蝉蜕十两,晒干,捣成细,嫩姜黄三十两,捣成细末;锦纹大黄(若小大黄,令人腹痛,切勿误用),四十两,捣成细末以上四味共和匀一处,每服一钱八分二厘五毫,用冷黄酒五钱,蜂蜜五钱,调服此药。下腹即苏,半日全愈。宜于空腹时服之。服药后须忌半日不可吃茶水烟酒,饮食俟过半日,只宜常吃稀粥,以四五分饱即止。能如是则病永不发矣,否则饱食一餐,即时复发。至于荤腥,更不可吃,总宜滋味清淡。”

杨璇(杨栗山)《伤寒瘟疫条辨》(一名《寒温条辨》 1784年)二次改名为升降散:“白僵蚕(酒炒,二钱),全蝉蜕(去土,一钱) ,广姜黄(去皮,三分),川大黄(生,四钱),称准,上为细末,合研匀。病轻者,分四次服,每服重一钱八分二厘五毫,用黄酒一盅、蜂蜜五钱,调冷服,中病即止。病重者,分三次服,每服重二钱四分三厘三毫,黄酒盅半,蜜七钱五分,调冷服。最重者,分二次服,每服重三钱六分五厘,黄酒二盅,蜜一两,调匀冷服。一时无黄酒,稀熬酒亦可,断不可用蒸酒。胎产亦不忌。炼蜜丸,名太极丸,服法同前,轻重分服,用蜜、酒调匀送下。”

清•何京(字惠川)辑著《文堂集验方》(1775年)列有此方,无方名:“〔虾蟆瘟〕其症项肿头大。……大黄(四两)、僵蚕(三两)、姜黄(二钱半)、蝉蜕(六钱半),俱为末。姜汁糊丸。每丸重一钱。蜜水调服。(大人一丸。小儿半丸。)外用靛青涂肿处。燥即再润之。亦效。”

明代张鹤腾原版的《伤暑全书》(1623年)里没有升降散。叶霖在增订张鹤腾《伤暑全书》的时候,将杨栗山版的升降散收录其中,即今本《增订叶评伤暑全书》(1890年)之升降散:“白僵蚕(酒炒,二钱) 全蝉蜕(去土,一钱) 广姜黄(去皮,三分,不用片姜黄) 川大黄(生,四钱),上为细末,合研匀,……。”

“升降散”当用何种“姜黄”?从上面引述来看,最早之龚廷贤“内府仙方” (1587)出现在明末,而药材“姜黄”基源变更为今姜科植物姜黄CurcumalongaL.的干燥根茎,大概发生在明末清初。所以基本可以确定以上几位用的应是今姜黄CurcumalongaL.饮片。龚廷贤《回春》云“大者为姜黄”“小者为郁金”;陈良佐用嫩姜黄;因治重疫,杨栗山强调用药力更猛烈的广姜黄(老姜黄)。

升降散来龙去脉小结:

大略是先由治疗喉痹和瘰疬的僵蚕一味“如圣散”(《圣济》约1170年),加一味擅治痈疽的大黄变成“治诸恶疮方”(张子和 约1228年),再增大治疫的大黄分量演变成治疗大头瘟的“治大头病兼治喉痹方”(张子和),元《御药院方》(1267年)收录了此方(名“五痹散”),明初《普济方》(1406年)收录了《院方》五痹散(还参考了张子和医书),更名为“夺命丹”。

龚廷贤在夺命丹或僵黄丸的基础上加味郁金和蝉蜕变成了“治肿项大头病、虾蟆瘟病”的“内府仙方”(《万病回春》1587年),或者是他在三味“内府仙方”的基础上重加治疫的大黄变为四味“内府仙方”。清代陈良佐改其分量、变服法,更名为赔赈散(《二分晰义》1723年)。最后再由杨栗山二次改名为升降散(《寒温条辨》1784年)。

与此同时,张子和的“治大头病兼治喉痹方”(僵黄丸)一直到清代,仍一直作为治疫名方为社会所重视。

附:
龚廷贤的治疫两名方

龚廷贤也是治瘟疫名家,其《万病回春》和《鲁府禁方》同时都收录的治疗瘟疫方只有“内府仙方”和“二圣救苦丸”。但他本人似更偏爱用后者。其《回春》自述:“万历丙戌(1586年)春,余寓大梁属(河南开封市一带)瘟疫大作,士民多毙其症,闾巷相染,甚至灭门。其症头疼身痛、憎寒壮热、头面颈项赤肿、咽喉肿痛、昏愦等症,此乃冬应寒而反热,人受不正之气,至春发为瘟疫,至夏发为热病,名曰大头瘟,大热之症也。余发一秘方,名二圣救苦丸,用牙皂以开关窍而发其表,大黄以泻诸火而通其里。一服即汗,一汗即愈,真仙方也。日夜塞户填门,应酬不暇,全活者不能胜数矣。但人禀之稍壮者,百发百中;其虚弱者,余先以人参败毒散,轻者即愈,如未愈,用牛蒡芩连汤可收全效。”

此方不是龚氏自创,而是传自异人的秘方,龚廷贤父亲龚信《古今医鉴》(1576)卷之三[温疫]收录了二圣救苦丸:“治伤寒瘟疫。大黄(四两,酒蒸)牙皂(二两)上末,面糊丸如绿豆大,每服四十丸,绿豆汤送下,大汗为效。”并说明此方是“万左川传”,万氏不知何许人,待考。

实际此方也不算秘方。《圣济总录》(约1170年左右)卷第三十三[辟温疫令不相传染]:“治时行疫疠。辟温汤方,甘草大黄(各二钱)皂荚(一钱并生用)上三味。细锉,用水二盏,煎至一盏,去滓空心热服,至晚下恶物为效。”而《普济方》(1406年)收录了“辟瘟汤”,注明是出自《圣济总录》。

刘完素《素问病机气宜保命集》(1188年)卷中[疠风论第十一]有“二圣散”:“治大风疠疾。大黄(半两)皂角刺(三钱烧灰)上将皂角刺一二斤。烧灰研细。煎大黄半两。汤调下二钱。”虽用皂角刺,方意相同。

芮经、纪梦德编《杏苑生春》(约1610年)卷八[癞风]有“取恶物于谷道中”的“通天散”(大黄,独生皂角各一两,俱生。每服细末二钱,临卧时冷酒下),这个也是“二圣散”,此书版式效法《古今医鉴》,经由太医院发刻,校正医官正是龚廷贤。

龚廷贤治瘟疫偏爱用二圣救苦丸,而其“内府仙方”则在清代被陈良佐、杨栗山等在瘟疫治疗实践中发扬光大。


参考文献:

吴昊天 张保春《易水学派医家张元素生平补正》浙江中医药大学学报2014 年3 月第38 卷第3 期

陈名《古方升降散纵横说》(网文)

邵雷、张俐敏的《升降散源流正误》,《中医学报》2011年1月1日第一期

任何 《张从正运用大黄的医学源流和经验》1998年 6 安徽中医临床杂志 1998年6月第10卷第3 期