[原创] 水肿的发生为什么与心脏无关? 河间金栋

[原创] 水肿的发生为什么与心脏无关?

金 栋 河北省河间市人民医院

1. 水肿的发生为什么与心脏无关?主要是受《内经》的影响

水肿是由水液代谢谢障碍引起。而水液的代谢谢,中医认为与主要与肺、脾、肾、三焦、膀胱等多个脏腑有关,这在中医经典《内经》中有详述。
如《素问·经脉别论》所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”
《素问·水热穴论篇第六十一》:“黄帝问曰:少阴何以主肾?肾何以主水?岐伯对曰:肾者,至阴也。至阴者,盛水也。肺者,太阴也。少阴者,冬脉也。故其本在肾,其末在肺,皆积水也。帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者,胃之关也。关门不利,聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕(浮)肿。胕肿者,聚水而生病也。帝曰:诸水皆生于肾乎?岐伯曰:肾者,牝脏也。地气上者,属于肾,而生水液也,故曰至阴。”
《素问·至真要大论篇第七十四》:“诸湿肿满,皆属于脾。”等论述。

“其本在肾,其末在肺”为后世论治水肿的理论依据。张介宾在此基础上,综合《内经》其他内容和自己的临床经验,又补充了“其制在脾”。如《景岳全书二十二卷·肿胀·水肿论治》:“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。……总由阴胜之害,而病本皆归于肾。《内经》曰:‘肾者,胃之关也。关门不利,聚水而从其类也。’然关门何以不利也?《经》曰:‘膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。’所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也,阴中无阳则气不能化,所以水道不通溢而为肿。”一般认为,张氏之言使水肿病的病机理论更臻系统和完善。

水肿病目前已归属肾系病类,如新世纪第二版全国高等中医药院校规划教材周仲瑛主编《中医内科学·第五章肾系病证·第一节水肿》:“水肿是体内水液潴留,泛溢肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身浮肿为特征的一类病证。……水肿是多种疾病的一个症状,包括西医学中肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主。”

由以上可以看出,水肿的发生主要还是强调与肾脏等相关脏腑有关,而为什么与心脏无关?主要是受中医经典《内经》理论的影响。

2.“血不利则为水”是心性水肿的主要病机

张介宾的水肿理论虽没有提及与心脏有关,这无关紧要,诚如时贤柯雪帆教授说道:“从心力衰竭的临床表现来看,张氏的这一段分析是符合心力衰竭水肿的发生机理。……而就心力衰竭的水肿来看,则其本在肾,与肺脾密切相关,这个理论可以指导临床治疗。”(单书健、陈子华《古今名医临证金鉴·心悸怔忡卷·现代医家经验·柯雪帆》)对此论述满意否?

提及水肿的发生机理与心脏有关系的,见于张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》有“心水”一病证名,说道:“心水者,其身重(肿)而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”后世如《中藏经·论心脏虚实寒热生死 逆顺脉证之法第二十四》也说道:“心有水气,则痹,气滞身肿,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”及宋·陈言《三因极一病证方论·卷之十四·水肿证治脉例》:“古方十种证候,以短气,不得卧,为心水。”等记载。但是历代医家多忽略水肿与心脏有关,并未引起足够的重视。水肿绝对是阴盛阳虚,中医特别强调与肾(脾肺)脏有关,因肾主水液,水液的代谢谢主要靠肾阳的蒸腾气化来完成等等。而实际上目前看来,水液的代谢谢及水肿的发生与心脏有很大关系。《金匮要略》之“心水”病证,即目前之心衰病,时贤陈可冀教授说道:“充血性心力衰竭属于中医学中‘心水’范畴。”

现代医学认为,心衰后其病理表现主要为两个方面,一个是由动脉系统缺血所导致的全身缺血症状,一个是由静脉系统瘀血所导致的大(体)、小(肺)循环瘀血的症状,而临床表现以瘀血为主。体循环瘀血主要是右心衰竭,表现为水肿等,水肿以下肢为甚;肺循环瘀血主要是左心室衰竭,表现为呼吸困难、气喘等。

心衰的两大主要症状,气喘(呼吸困难)和水肿,在中医理论中多不涉及与心脏有关,即便是间或提及,至清代以前张锡纯时代确属不多。所以目前中医“心衰病”的国标标准非常合理、公允,恰到好处。即由《中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995·中医病证分类》及《中华人民共和国国家标准(GB-1997)中医临床诊疗术语·疾病部分》的分类标准中,在“心系病类”有“心衰病”这个病名。对于“心衰”定义为:“心衰:因心病日久,阳气虚衰,运血无力,或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停。以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”从这个定义分析,心衰病是由心脏原因引起,未涉及其他任何脏腑,是名副其实的“心水”病。将原来的几个主要症状如“心悸、怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”,甚至“心痹”都包括在内了,合理至极也。这完全是借助于西医这个参照物而制定的。如此说来中医临床无“心衰病”病名的时代已成为过去,这是一个非常值得庆祝的事。

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“血不利则为水。”血液运行不利,则瘀而为水肿。心主血液,血液的运行主要靠心气的推动、心阳的温煦共同来完成。心的阳气不足、虚弱无力,血液运行不利、迟缓,则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿。幸好经典有这麽一句话,用来解释水肿的发生机理与心脏的直接关系。但是这句话没有引起足够的重视,将水肿的发生与心脏直接联系起来。你这不是“断章取义”吗?也可以这样理解。否则你找不到充分的证据来说明,水肿的发生与心脏有直接关系。《内经》找不到的、是没有的。《内经》的一段话,将水液代谢谢的过程论述的似乎非常完美,这就是《素问·经脉别论》所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”但是现在看来完美否?

所以愚见以为:“血不利则为水”当为心性水肿的主要病机。因心病日久,心的阳气不足、虚弱无力,血液运行不利、迟缓,则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿;或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停。虽中医经典《内经》中无此内容,但中医理论当在创新中发展。目前高校教材也无“心衰病”的单独讲解,应予以补充完善,填补此项空白。

2010-06-12.