补阳还五汤临床运用

补阳还五汤临床运用


一、方剂介绍

方源:清代王清任《医林改错》。

组成:生黄芪四两,当归尾二钱,赤芍一钱半,川芎一钱,红花一钱,桃仁一钱,地龙一钱。水煎服。

功效:补气,活血通络。

主治:中风。半身不遂,口眼歪斜,语言蹇涩,口角流涎,小便频数或遗尿不禁,舌黯淡,苔白,脉缓。

方解:生黄芪重用,大补脾胃之元气,使气旺血行,瘀去络通。当归尾长于活血,兼能养血;赤芍、川芎、桃仁、红花,助当归尾活血祛瘀;地龙通经活络。

运用:

1.本方是体现王清任所创气虚血瘀理论的代表方剂。常用于中风后的治疗。以半身不遂,口眼歪斜,苔白脉缓,脉细无力为证治要点。

2.常用于脑血管意外后遗症,以及其他原因引起的偏瘫、截瘫,或上肢或下肢痿软属气虚血瘀者。

加减:

初得半身不遂,依本方加防风3克,服四五剂后去之;如已病三两个月,前医遵古方用寒凉药过多,加附子12～15克;如用散风药过多,加党参10～15克。

使用注意:

1、本方证是由于气虚血瘀所致,以正气亏虚为主,原书称为“因虚致瘀”,故生黄芪用量宜重,可从30~60g开始,效果不显,再逐渐增加。祛瘀药宜轻。

2、使用时,以病人清醒,体温正常,出血停止,脉缓弱者为宜。

3、使用本方,需久服缓治,疗效方显。愈后还应继续服用一段时间,以巩固疗效,防止复发。

4、高血压患者可用,但正气未虚者慎用。阴虚阳亢,或阴虚血热,或风、火、痰、湿等余邪未尽者,均忌用。

孤云独闲按:补阳还五汤的辩证机理是“气虚血瘀”。用药虽然无奇,但最重要的是能够认识到这一点。不过,按一般方法,可稍加理气药,气行则血行。对于夹杂热、风、火、痰、湿等,应予加减运用。

二、临床案例

1、脑血管病后遗症

石某,男,55岁。患者因脑血栓住院抢救治疗后,右侧肢体瘫痪不用。语言謇涩,胸闷不适,喉间痰声漉漉,伴关节肿痛,舌苔薄腻,边有紫斑,脉弦滑。此乃气虚不能运行血液,痰瘀阻于脉络,拟补阳还五汤合开窍化痰。

黄芪60g,当归5g,赤芍10g,红花5g,桃仁6g,川芎8g,地龙10g,牛膝10g,川菖6g,胆星10g,丹参15g。

经上药加减进治30剂,下肢已恢复功能,能亲自步行至门诊治疗。上肢虽能活动,但持物仍欠自如,言语也已正常。

按:中风后遗,有虚有实,本例患者形体较丰腴,胸闷生痰,但因病情危重抢救,元气已损,因而辨证气虚痰瘀阻络成立,故在益气活血之中配以化痰开窍通络,改善局部循环,恢复血液流动及血管壁弹性,使偏废之肢体恢复较快。本方运用时应注意黄芪之用量大而当归轻。

2、麻痹性震颤

何某,男,70岁。患者有高血压病史。诊时四肢麻木,震颤不止,虽能站立,但不能开步,上肢抖动致不能持物。伴眩晕,神倦,气短懒言,心烦,夜卧不安。舌红少苔边紫,脉弦细。证属气虚血瘀,风动络阻,治当益气活血化瘀定振,拟补阳还五汤加育阴祛风。

黄芪50g,赤芍10g,当归6g,红花6g,桃仁6g,川芎6g,地龙10g,蜈蚣2条,枣仁10g,石斛15g,钩藤20g,僵蚕10g。

上药服15剂,震颤大减,已能步履,上肢持物也渐正常。

按:麻痹性震颤也属中医“中风”范围。《证治准绳》谓:“筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也。”本病其本气虚血瘀,其标在肝。气虚血阻,肝阴失养,脑海失养,颤振作矣。故用益气活血平肝熄风而获效。

3、蛋白尿

吴某,女,30岁。患者慢性肾炎史,水肿、蛋白尿反复难愈,而转中医治疗。诊时见下肢浮肿,眩晕,神倦,气短乏力,口淡,身酸,小便少而浊,舌淡苔薄边微紫,脉细数,尿常规检查见蛋白+++。证属气虚精衰,运化失职,治当补气活血,益精利水,拟补阳还五汤加减。

黄芪30g,当归6g,白芍10g,地龙10g,红花5g,桃仁5g,川芎6g,女贞15g,苡米20g,猪苓15g,茯苓10g,泽泻10g,丹参15g。

上药加减进治一个月,水肿尽消,尿检蛋白、管型已正常。终以金匮肾气丸固本,随访一年未复发。

按:慢性肾炎是久病入络,肾气衰微,瘀血阻滞,导致肾小球滤过率下降,因而患者长期蛋白难以消退。运用补阳还五汤一面大量补气,增强细胞免疫和增加抗体形成,而活血化瘀则能改变血流粘滞度,疏通肾毛细血管,抑制肾炎发展,因而蛋白尿就能控制。

孤云独闲按:本例是从西医病理的角度,结合中医而立法用药。从患者症状来看,缺乏气滞血瘀的症状,却用活血化瘀改变血流粘滞度,疏通肾毛细血管,抑制肾炎发展,纯是西医理论、中医用药了,典型的中、西医结合案例。

4、声带结节

林某,女,25岁。患者从事声乐工作,每当歌唱频繁时即声音嘶哑,经多方治疗未见显效。声音嘶哑时轻时重,咽干口燥,伴眩晕,身酸,偶有生痰,月事不调,舌淡少苔,脉弦细。经省某医院检查确诊为声带结节,中医诊为气虚血瘀,脉络不利,上结咽喉,治宜益气活血,化瘀利咽。

黄芪30g,当归6g,赤芍10g,丹参15g,地龙10g,桃仁6g,红花5g,麦冬10g,千张纸10g,桔梗10g,僵蚕10g,甘草5g。

上药治疗半个月,声音正常,并能登台演唱,未见嘶哑出现。

按:素体虚弱,长期高歌,暗耗气血,血液运行不利,脉络血瘀,治疗当用益气化瘀,通络散结。余悟补阳还五汤可治中风之失语,故也可用于结节性之声嘶,果获效。

孤云独闲按:原按中说,“余悟补阳还五汤可治中风之失语,故也可用于结节性之声嘶”,症状虽不同,但病理却相同。作者由此及彼,举一反三,可谓活学活用。

5、乳癌术后淋巴水肿

女,41岁,无职,2006-12-01就诊。主诉:右乳癌术后二年余,2005-07结束化疗。顷诊右侧上臂明显肿于左臂约3cm,伴日夜针刺样疼痛和麻木感,甚则连及右侧肩胛部,稍恶寒,动则易汗出,舌淡红,舌下络脉瘀曲,苔薄根部黄腻,脉细滑。属于气血郁滞,治以益气活血,舒经通络,补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味:

黄芪30g,地龙12g,桃仁12g,红花10g,当归15g,川芎15g,赤芍15g,桂枝10g,白芍15g,大枣10g,甘草10g,桑枝30g,丝瓜筋30g,鸡血藤15g,仙灵脾15g,苍术12g,白术12g,独活12g,细辛3g,附子6g。7剂。

12月8日二诊:右侧上臂不痛,其肿程度减轻,麻木、针刺感白昼无,夜间偶有;顷诊腰酸,右上肢酸楚不适,仍动则汗出,舌淡红,苔黄腻变薄,脉细弦。上方去细辛、桂枝;加杜仲15g,怀牛膝15g,木瓜12g。7剂。

12月15日三诊:虽右上肢仍粗于左上肢,但右臂淋巴水肿减轻一半以上,无麻无痛。

按语:上臂淋巴水肿是乳腺癌根治术后常见并发症。因术中部分静脉及淋巴结切除,术后又多对腋窝行放射性治疗,使局部炎症水肿,淋巴液及静脉回流不畅而致。一段时间后自可消退,也有部分经年不消者。此症属中医“脉痹”范畴,乃术中创伤致脉络损伤,气血运行不畅,血瘀水聚而肿。疼痛、麻木、舌下络脉瘀曲,治宜益气活血通络,补阳还五汤为适切之方;汗出恶寒,宜黄芪桂枝五物汤调和营卫以通畅血脉;淋巴回流不畅似介于痰湿水蕴与血瘀之间,故用附子、细辛、仙灵脾、苍术、白术通阳散湿,桑枝、丝瓜筋、鸡血藤、独活活络舒筋。组方目的在于益气活血,调和营卫,去除脉络瘀阻,促使淋巴、静脉回流通畅,则肿胀痛麻减消,非单纯利尿之品可以奏功。

6、心肌炎早搏心悸

女,38岁,职员,2006-02-14就诊。主诉:患者1999年患病毒性心肌炎,长期服用盐酸莫雷西嗪9片/d,1日减至6片则频发早搏,故来求治中医。顷诊心慌、胸闷不适、气短7年余,劳累或走路稍快辄易气急,有时口干、口苦,纳差,舌淡,舌下静脉瘀曲,苔黄腻,脉细而结代。心电图检查:室性早搏,ST段改变。心悸属于气虚血瘀;治以益气养血,活血通络;补阳还五汤合炙甘草汤加减:

黄芪50g,赤芍12g,当归12g,桃仁12g,红花6g,丹参30g,炙甘草15g,生地18g,大枣10枚,桂枝10g,党参15g,麦冬12g,五味子10g,生牡蛎30g,生龙骨30g,全蝎6g,石菖蒲10g。14剂。

2月28日二诊:服中药后,盐酸莫雷西嗪由9片/d成功减至6片/d,并进一步减少至4片/d,其间自觉未有频发早搏,心慌、胸闷亦明显减少。心电图检查:窦性心律,无早搏。效不更方,再予7剂。

3月7日三诊:早搏更少发生,原方去生龙骨、生牡蛎、赤芍、当归、桃仁、红花、全蝎;加苦参12g,半夏9g,茵陈9g,虎杖12g,瓜蒌皮12g,常山3g,予10剂以资巩固。

按语:心悸多为脏腑气血虚衰,心气鼓动无力,因虚致实,血滞成瘀。诚如《景岳全书》所言:“凡人之气血,犹源泉也,盛则流畅,少则瘀滞,故气血不虚则不滞,虚则无有不滞。”补阳还五汤补气以活血,活血以去瘀,虚实兼治,为适切之方。再以《伤寒论》之炙甘草汤、《医学启源》之生脉散益气滋阴养血,则心之体用气血阴阳无不涵盖。石菖蒲、龙骨、牡蛎均能安神定志;取全蝎代地龙为加强通络之功。三诊加苦参、半夏、茵陈、虎杖、瓜蒌皮、常山均有抗心律失常的作用。全方妙在重用补阳还五汤之黄芪,它药均在此基础上发挥作用,以此成功地实现了盐酸莫雷西嗪的减量。

临床上难治之证,总是患病时间长,缠绵难愈,势必久而耗气,气虚则血瘀,因而应用补阳还五汤,药证相符而获效。但使用本方时应注意辨证准确,如属病实则非本方所宜。