[原创]现代中医如何写病案及病案(例)分析 河间金栋

现代中医如何写病案及病案(例)分析

金 栋 河北省河间市人民医院

何谓病案?病案,又称诊籍、脉案、方案、医案,是中医诊疗活动的记录,现称病历(例)。
中医病案,是中医理、法、方、药综合运用的具体反映形式,它不仅是医疗活动的真实记录,而且还反应了医家的临床经验及思维活动。另外,若发生医疗纠纷时,还是重要的法律文书及依据。由于医家所处时代不同,学识、爱好、修养等各异,因此历代病案的数量、形式、体裁、风格亦不尽相同。
如果用目前的思维模式及观点去阅读前人的病案,发现有很多缺陷和不尽人意之处。如病案(历)书写不规范,四诊欠完善。所以愚见以为,今人若写病案,当以如下为标准:

中医病历书写基本规范(征求稿)---2010年04月20日(来源:国家中医药管理局)
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第十条 病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,中医四诊情况,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、中医四诊情况,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

诸位同道网友、贤达之士在“悬壶案录”或病例分析的书写格式,是否按规范书写?

病例分析不只是如何“写一个方子、处几味药”而已,而更重要的是通过病例分析,要达到在临床上“对一个病人,如何进行合理、客观、准确分析诊治疾病的一个思维过程。”如中医“病名”的诊断,你给病人治好了病,将病治愈,这时一个什么病呢?你自己在做总结时发现,有时连个“病名”诊断也没有。难道中医只治证(候)不治(疾)病吗?历代医家之病案能给予你一个满意答复吗?

按照古人病案的写作方法,进行病例分析,显然不合时宜。因为没有一个固定的模式,没有规范标准,怎样去服人。而目前已有了这种规范和标准,如《中医病历书写规范·第十条》说道:“病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。”所以时人若写病例、病案分析,当以此为标准。只有这样,才能示范后人,垂范来者。

因此,时人在病例分析时,其分析结果应当包括如下内容为妥:
1 中医疾病诊断(西医疾病诊断)
2 中医证候诊断
3 病证鉴别
4 病机分析
5 治疗原则-具体治法
6 代表方剂名称
7 具体药物
8 注意事项,如饮食宜忌、精神情绪、休息调养等(俗话说:“三分用药,七分养。”)

同道网友张先生说道:“我前面写过‘各有灵苗各自探’,《金栋先生的病案》 规范、够规范,但是麻烦、也够麻烦。时间太宝贵,用在太多的规范上,我认为不值得。需要正规学术报刊发表的,不得不规范,以规范服人,让西医仰首;但是在论坛上讨论、学习,我认为古人之风更可取。”

河间金栋回复道:“张先生言之有理。彼此交流,相互学习,不便规范亦不勉强,未尝不可。千篇一律,易约束人的头脑、手脚,‘百家争鸣、百花齐放’才是春。但能规范则规范,因现已有标准,为何不借鉴之、参考之?按照规范标准去践行,就要参考阅读许多相关资料和医史文献,虽占去很多宝贵的时间,但这本身也是个一个学习的过程。”

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2010-06-12.