刘志杰经方医案——咳血

案2、咳血
陈某,男,47岁。初诊时间:2009年1月11日。
病史简要:患者素嗜烟酒,半月前自觉咽干,咳嗽,咳泡沫样痰,呼吸灼热。自服百合固金丸不解。于三天前,咳嗽加重,痰中带血。
刻诊:头晕目眩,耳鸣。晨起口干苦,胸胁满闷烦躁,咽中窒塞,发热汗出,口渴喜冷饮,大便溏,小便黄赤。舌干绛,苔黄厚腻,脉弦滑偏数。
六纲辨证:少阳阳明太阴合病
处方:人参30,柴胡80,黄芩30,旱半夏40,炙甘草30,生姜30,大枣12枚,黄连30,葛根40,前胡40,五味子40,阿胶20。
六付,一日一付,分三次,水煎服。
按语:
1、“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。
2、“伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”。
3、“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。
该患者具备少阳病小柴胡汤证指征,同时兼有阳明里热的烦躁、口干渴、发热汗出,便溏,尿黄,舌绛红,苔黄腻,又具备了阳明里热的水热下利和上逆咳喘的葛根芩连汤证指征。水热上逆重者,则咽中窒塞,胸闷咳逆。热伤上焦太阴血分,则见咳血。因此,辨为少阳阳明太阴合病。其夹带的水热,与口渴饮冷有关。方用小柴胡汤合葛根芩连汤,少阳阳明两解。按药症,加前胡、五味子、阿胶。
药症如下:
前胡:辛苦。寒。《别录》主疗痰满胸胁中痞,心腹结气,风头痛,去痰实,下气。治伤寒寒热,推陈致新,明目益精。专入阳明病位,寒能清热,辛能散邪而气得旁流,苦能降逆下气,疗胸咽之窒塞不通。
五味子:酸温。《神农本草经》:主益气、咳逆上气,劳伤羸瘦,补不足,强阴,益男子精。该药入少阴、太阴、厥阴病位,降水饮,敛冲逆,止咳喘。性温,又是诸寒药之反佐。
阿胶:甘平。《神农本草经》:治心腹内崩,劳极洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎。久服轻身益气。该药入阳明、少阴、太阴、厥阴病位,可养血止血,滋枯润燥,可解上焦热燥之津血损伤。
2010年1月17日二诊:咳血消失。尚微咳,痰稠微黄,口微苦,尿黄,其余症状已正常。舌淡红,苔白腻,脉缓微弦。
六纲辨证:少阳阳明合病
处方:人参30 柴胡80 黄芩30 旱半夏40 炙甘草30 生姜30,大枣12枚 黄连30 葛根40 前胡40 五味子40 阿胶20。六付,一日一付,分三次,水煎服。
诸症基本消失,尚存余邪,效不更方,原方六付继服。
2010年1月23日三诊:今日患者来告,诸症消失痊愈。
按:病在少阳,则上焦不通,津亏热燥,中下焦水饮上逆。病在阳明里热,多食冷饮,则湿热盛而上逆、下利。上焦热盛则上逆血络,是以咳逆咳血诸症出现。以在里之血归太阴,故辨为少阳阳明太阴合病。以小柴胡汤开通上焦,清热生津而降饮逆,葛根芩连汤,清阳明水热下利而生津液,前胡、五味子、阿胶,对症治疗,共奏清热生津,化饮止利,养血止血,降逆止咳之效。
读后感悟:本案的主证是咳嗽、咳血。临床既见头晕、目眩、耳鸣、口苦、胸胁满闷烦躁、脉弦的少阳半表半里证;又有发热汗出,口渴喜冷饮,大便溏,小便黄赤,舌干绛,苔黄厚腻,脉滑偏数的阳明里热协热下利证。则此咳嗽为少阳枢机不利兼阳明里热,水热上逆迫肺所致。上焦热盛伤及太阴血分,血络伤则咳血。为少阳、阳明、太阴合病,津亏热燥,中下焦水饮上逆。故用小柴胡汤合葛根芩连汤和少阳、清阳明,止咳、止利而生津液。加前胡、五味子止咳,阿胶养血止血。治方证兼顾药证,故效若桴鼓。