急性肾炎案

急性肾炎案

今年三月治愈急性肾炎突发皮疹一案,有教训也有经验,如下记述。
患者X女,59岁。2015.2.4.立春,临晨3点左右突然发现少腹以下及阴部奇痒,下半身肢体出现红斑且对称,脉沉数,汗出而发热,开始体温37.5.C左右, 无头痛,恶寒等表证。
病史:患者小便隐血已有六,七年以上,久未查出原因。四年前曾经患甲亢,因服西药严重过敏,后余以中药治疗而痊。
初以为急性荨麻疹,心想此证易尔,遂急疏麻黄连翘赤小豆汤:炙麻黄3连翘9桑白皮9赤小豆30杏仁9甘草6。(四年前“甲亢”药物过敏时因服麻黄连翘赤小豆汤而见效)服后晨起感到效果不显,早饭后又服第二煎并再加麻黄2g,旋即出现头晕,恶心,出冷汗以致晕厥,四肢厥冷;以为阴阳二虚致晕厥,急服理阴煎:熟地15,当归10,炮姜3,肉桂3,附子3,人参3,党参15,甘草3。仅服头煎药大约1/4,即觉不对劲:右足涌泉穴突显硬块,而两脚冰冷,发热38度。尿少,色深,呕吐不能食,皮疹发至全身,头面部和脚底都有。且呈对称型,奇痒难忍。
是血虚致皮疹?还是风行数变?情况似乎越来越严重。此时心中茫然。“动手便错,反致慌张矣”。急病乱投医。
2月5日凌晨3点起床欲大便,又晕厥在地不能自控。遂急送第一人民医院急诊。血样:白细胞1.4万,C-反应蛋白正常,中性粒细胞高。急诊医生用抗生素头孢输液,患者因长期尿隐血肾功能较差故拒绝使用激素。在输液时患者一度出现寒战,四肢厥冷,继发高烧至39C。
(按——厥深者热亦深,厥微者热亦微.伤寒之戴阳,寒极似热,面红目赤,口燥假渴,索饮冷水。而温病之热深厥深,陷入营分,肤冷肢厥,喜热饮不喜凉饮,这种厥属于热厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,是阳气郁而不达,这样的一个热厥,用四逆汤治疗,那是不行的。如果误用了,那就更助热,手足厥逆就更加厉害,甚至出现神昏、谵语这些症状。既不能够用辛温之药发汗,也不可以用辛温之药回阳,这个厥应下之,得用苦寒药,如果大便燥结,还得用点儿大黄、芒硝,或用大柴胡汤。在临床的时候,首先对手足厥冷的厥,要分清是寒厥还是热厥,这是治疗的先决条件。从外感病来说,热厥一般是先发热,而后厥冷,当然这种厥的指甲是红的,舌质是红的,苔是黄的,脉也是见阳脉而不是见阴脉,有的时候阳郁脉也出现沉,但沉而有力,或是沉滑,沉滑而数的。根据舌诊、脉诊,这个人可能还有心烦、口渴、大便秘结,小便黄赤等热象。寒厥就有下利清谷、微寒、脉沉微、舌质淡、但欲寐等一派寒象。只有分清是寒厥还是热厥,治疗才有所依据,才不犯错误。)
白天请皮肤科专家门诊,医嘱:唯有用激素,除此无药可治。处方地塞米松和抗生素输液,并口服抗过敏药及强的松。结果连续三天病情不但不见好转,反更加重——高热不退,尿常规红白细胞及尿蛋白均+++,血常规白细胞1.8万,中性粒细胞升到80%,C-反应蛋白50(超8倍),头面及双腿浮肿胀,全身上下发成片红斑,斑疹突出皮肤,尿极少且呈洗肉水样,出现危症,诊断为急性肾炎。皮肤科嘱转肾内科收治住院。
根据患者发病治疗经过,临床症状,四诊合参,此时余确辨患者应为温热病。(按——急性荨麻疹患者,若伴有寒战、高热、血白细胞总数明显增多者,很可能类似外科的疔疮走黄、疡毒内陷。)考虑若西医治疗急性肾炎仍然不外是抗生素+激素,遂决定用中医温病法治疗。
证属热入营血,气营两燔,急疏方犀角地黄汤合五味消毒饮加减:生地30丹皮10丹参15紫草15栀子9赤芍12金银花15连翘15蝉蜕6地肤子15紫花地丁15蒲公英15野菊花15天葵子9生甘草6牛蒡子9薄荷3。
2月7日中午开始服中药,2-3小时一服,(因患者胃反,故少量频服之)头次服药后一小时,大便竟解出许多,颜色颇深且奇臭,小便也开始通畅,体温开始逐步下降,脉也渐起,(此次发病一开始脉就沉伏而数,不清晰,余是第一次碰到)斑疹渐退。二剂药服完,热已基本退,(37.5C左右)斑疹也渐渐消退。
2月9日验尿常规,白细胞+,蛋白+,潜血+++;血常规已经基本正常:白细胞5000,C-反应蛋白16。见效十分明显。中药如果对证,真可谓“效如桴鼓”。其神奇之处,余自己也始料未及!
此后一周,上方出入加减,病情基本稳定。然而病情稳定后对急性肾炎的后续调理,
2015.2.18. 热已退清,斑疹已隐,知饥索食,温邪余邪未清,恐再反复。仿青蒿鳖甲汤意加减:青蒿20(后下)鳖甲12先煎,生地15,知母6,丹皮9,土茯苓30,竹叶12,白茅根30。上方一剂后,皮肤痒,夜间汗出烘热见好,胃不痞闷,目珠痛略好,续服一剂,加益母草15。
此后一个多月,以三仁汤,清心莲子饮,六味饮,左归饮随证增损加减治之,到三月底,患者自觉已恢复正常。经几次复查血象指标和尿检,除隐血外余皆正常。4月2日经B超检查确诊为双肾结石(此前曾经多次B超检查但未查出肾结石),遂继续以中药排石治疗。

按:本案开始辩证不确,几经误治,教训颇多:
1.中医虽有八纲辨证,但笔者认为最重要的为识阴阳。张景岳曰:“医道虽繁,而可以一言蔽之者,曰阴阳而已。”陈修园谓:“良医之救人,不过能辨认此阴阳而已;庸医之杀人,不过错认此阴阳而已。”郑钦安云:“发病损伤各有不同,总以阴、阳两字为主。”“医学一途,不难于用药,而难于识症。亦不难于识症,而难于识阴阳。”“明于阴阳,如惑之解,如醉之醒”(灵枢),余经历此证,确实感同身受。“识阴阳”是诊病治病最重要最基本的课题。
本案的病因虽然至今尚不明原因,可能是某种物质过敏引发;可能是患者长期小便隐血(血虚)体质太差;更可能是“春温病”,即所谓伏邪内发的病变,初起就以里热为主,从一开始并无表证,脉不浮而沉数,无恶寒,头痛,咳嗽,流涕等外感症状。
《温病条辨》强调治疗温病不能用辛温发散药。二不能纯用苦寒药,三温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈。四是忌早用腻补。
治温为何难?内不能运水谷之湿,外复感时令之邪;发表攻里,两不可施;误认伤寒,必转坏症;徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈盛。
2. 中医治病,强调辨证论治,此一时,彼一时,千万不能如西医一方治一病.此病初起时,就是因为曾经治疗皮肤过敏用麻黄连翘豉小豆汤而犯错.“有汗不宜用麻黄”,况且患者尺脉沉迟,久有溺血,营血不足,虽然只用了少许麻黄,但无疑是火上浇油,包括此后错用附子以及的西医用激素类药物,致使变证百出,以致出现所谓“邪毒内陷”之重证。

3. 现在中医临床遇到的急性重症温病患者很少,主要是由于一遇此病就往往送西医治疗,中医反而成为了辅助治疗手段。其实我们的先贤在这里急性温病治疗方面曾经有辉煌的成就。学中医不能不学经方,仲景的《伤寒杂病论》奠定了我们今天中医学的理法方药;学《伤寒》亦不能不学《温病学》,温病学说同样是我们的先哲经过千年的探索,经过数以亿万计的患者的生命代价换来的珍贵经验,是中医文化的重要组成部分。片面地否定温病学说,正如片面地否定经方一样是愚蠢的。伤寒学说与温病学说并不对立。我们不能因为有些温病大家的某些局限或错误而予以概偏全。(其实,叶天士本身就是一位经方大家。对仲景的思想已经完全了然于心。)鄙人认为,叶天士不愧是集伤寒,温病于一身的一位伟大的临床家。