周 老 谈 中 医 临 床 立 法 技 巧

中医看病,主要是以辨证论治为指导原则。辨证论治当分两部分,先是辨证,后议论治,两者关系又极为密切。

辨证的纲领是八纲,只有辨清八纲证侯属性,病因的外感、内伤,脏腑、经络及卫气营血等不同病所,了解气血津液的病理变化,才能有充分的论治依据。论治包括三个环节,就是立法、选方和用药,而立法在论治中占有主导地位。因此,正确掌握立法,对临证具有极其重要的实际意义。

临床既要掌握治疗疾病的总原则,如平调阴阳,治标与治本,扶正与祛邪,防治未病,正治与反治,因时、因地、因人制宜等,还应在治则指导下,把握立法的具体应用,才能符合实际治病的需要。


(一)立法是辨证与治疗的枢纽

没有正确的辨证,就没有正确的治法,如果不懂得从辨证考虑立法,就不可能得出有效的治法。

另一方面,立法又是方药的根据,没有立法作为指导的处方和用药是带有盲目性的。如果立法正确,虽然选方用药不完全相同,也可取得同样的效果。

一般而言,辨证是立法的依据,如寒者温之,虚者补之。但在证与治之间,有时也可出现不一致性,这与证的轻重、兼夹、变异等有关。如同一风热表证,用辛凉法时,有轻剂、平剂、重剂的不同;湿热痢夹表证,应先予逆流挽舟法以解表,而不是以一般的清肠化湿常规治法为主,若热毒内陷、由闭致脱者,必要时应先救逆固脱,然后再清肠解毒等。

从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法,则尤为重要。如按阴阳气血的转化互根立法,五脏的相互资生制约立法,邪正虚实消长及其主次立法,疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔二、隔三治疗等。

临床对复法的掌握应用对提高疗效尤有重要关系。复法主用于证的交叉复合,但即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法、酸甘化阴法等。

此外,还可借复法取得反佐从治,或监制、缓和其副作用。实践证明,温与清的合用、通与补的兼施、气与血的并调、升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等,在采取复合立法时,还应按辨证做到主次恰当。


(二)八法是立法的总纲,化裁的基础

在八纲辨证分类基础上,相应地奠定了立法的总纲──八法。临证首先应当学会掌握八法这一基本规律,然后才能根据病情的具体表现而化裁,按照八纲证候的单纯和复杂情况,采用单一或综合的治法。由此达到“一法之中,八法备焉,八法之中,百法备焉”的化境。


(三)立法必须适应病情的演变

任何一个疾病,在它“转化”及“发展”的全过程中,立法亦应做到以变应变,决不可执一法一方以应万变。
转化,是指某些疾病,在其病变过程中,可能发生的病理演变,但不是必有的发展规律。

发展,是指某些疾病,有它的一定发展规律。


(四)立法要注意从整体关系考虑

根据中医学理论扩大立法思路,多途径寻求治法则尤为重要。

从阴阳气血的相互关系立法:在补阴时,于阳中求阴;在补阳时,于阴中求阳;补血时,用补气生血法;补气时,用补血益气法;气滞血瘀的,并用行气与活血法。

从五脏相互资生制约的关系立法:在相生方面,如补火生土,培土生金,滋水涵木等;在相克方面,如抑木扶土,祟土制水,壮水制火;其他如下病上取,上病下取等。

从邪正虚实之间的关系立法。衡量患者邪正虚实的主次,决定攻与补的先后、主次。


(五)立法必须注意个体的特异性

如汗法用于体虚者可参补药;补法对“虚不受补”者当参以行气药;清法对脏腑虚寒之体,应中病即止;温剂对阴血不足之体,切宜慎用;消法对本虚者不宜独用等。


(六)掌握常用治疗大法的宜和忌

从正反两个方面,了解常用治法的宜和忌,做到正确运用,分寸合度,以免过剂或不当而致伤正。如用汗法应该注意“汗而毋伤”,亡血、产后、淋家,一般均当忌用;涩法对新病有邪者忌用。

治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因临床每见证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病,为此,有时还需复合立法,方能适应具体病情,取得较好的疗效。尤其对多病多证的患者,还应按辨证做到主次有别,在针对主病主证,采用某一主法的同时,又要把握其整体情况,注意兼病、兼证,复合立法,兼顾并治。

即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。

在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精炼严谨,但在病绪多端,复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议和排斥。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼证,尤其是疑难杂症患者。但必须做到组方有序,主辅分明。选药应各有所属或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法,主次不清,药多杂乱无章。


(七)怎样掌握和运用复法

1.应用复法的重要意义

(1)错综配伍,各奏其用

证实体虚者,纯补则邪愈恋,纯攻则正愈虚;寒热错杂者,单用寒药除热则寒益甚,用热药除寒则热者更热,必须复合为法,以求发挥各类药物的专长,各归其所,俾虚得以补,实得以泻。如汗下并用,温清并用,攻补兼施,消补并用,寒热补泻并施等。

(2)配合立法,求得相互为用

按照立法要求,将两类不同性味功效的药物配伍组合,以形成新的作用,如温下法、交通心肾法、酸甘化阴法、甘苦合化法等。

(3)通过复合立法,可以取得监制

根据立法需要,选用某类药物,缓和另一类药物的副作用和毒性。如补中寓泻,泻中寓补等。

(4)错综立法取得反佐

凡治疗寒极或热极之证,用少许相反的药,可以起到从治诱导作用,避免格拒。
采用各种复法,必须有主有次。


2.临床应用复法的体会

(1)升降结合

升降是人体脏腑气机运动的一种形式。人体脏腑气机的正常活动,维持着人体正常的生命活动,如肺气的宣发与肃降、肝气的升发与疏泄、脾气的升清与胃气的降浊、肾水的上升与心火的下降等,都是脏腑气机升降运行的具体表现。临床所见气机升降失常的表现很多,如肺失宣肃、肝失疏泄、心肾不交、脾不升清、胃失和降等,但综其病理变化,不外升降不及、太过和反常三类。升降不及是指脏腑虚弱,运行无力,或气机阻滞,运行不畅,如肺虚之咳嗽无力、呼吸少气;脾虚之便溏、头昏乏力;肠腑气虚之便秘等。升降太过是指脏腑气机的升降运行虽然与其主导趋势一致,但却已超过正常程度,如肝气升发太过之肝阳上亢,肝火上炎之眩晕、头痛、目赤等。肠腑、膀胱气机泄降太过所致之泄泻、尿频失禁等。升降反常是指脏腑气机升降运行与其正常生理趋势相反,亦即当升不升而反下陷,应降不降而反上逆,如中气下陷之泄泻、脱肛、阴挺、内脏下垂,胃气上逆之呕恶、嗳气、脘胀,心肾不交之心悸、失眠等。临床以升降反常的病证为多见,其治疗非单纯升清(阳)或降逆所能奏效,必须升降并用,以达到调整人体气机升降紊乱、使之回复正常的目的。
案1 田某,男,48岁,农民,安徽人。
患者有高血压史20年,眩晕经年不愈,严重时视物旋转,恶心呕吐,头昏重胀,耳中如有蝉鸣,肢麻,口有异味,大便偏干,一、二日一行,苔薄黄腻,脉细滑,前医予平肝潜阳剂无效,辨为风火挟痰上扰,治用丹溪升降法。
处方:天麻10g,法半夏10g,茯苓10g,泽泻15g,川芎10g,制军5g,苦丁茶10g。
仅服7剂眩晕即平。本方妙在川芎与大黄相伍,有协调升降之功。


(2)补泻兼施

补法是指补益人体气血阴阳的不足;泻法从广义上说是指祛除客犯于人体的各种病邪。内伤杂病虽多,然其要不外虚实两端。《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚实是邪正盛衰在临床表现上的具体反映。邪实是指侵入人体的外感六淫,或由气化障碍所产生的水湿、痰饮、湿热、瘀血等病理产物以及脏腑气机失调所产生的气机阻滞等;正虚,原发于先天者因禀赋不足,继发于后天者是因各种致病因素的长期影响,以致气血阴阳津液精髓不足。一般来说初病多实,久病多虚,然而由于人是一个极其复杂的有机体,邪正虚实往往错杂相兼,初病未必就实,如虚体感冒,治当扶正解表;久病亦未必就虚,往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象,又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度,泻其实,同时又须补其虚。
案2 谢谢某,男,32岁,工人。
患者因面目肌肤黄染,胁痛,尿黄,纳差,住某传染病院3个月,诊断为“慢性活动性肝炎”,出院后复查肝功能异常,“两对半”大三阳。刻诊:右胁隐痛不适,胸闷呼吸不畅。面色暗滞,目睛黄色明显,肌肤瘙痒,齿衄,目赤,小便黄赤,大便尚调,纳食不香,舌暗紫,苔薄黄,脉弦滑。先从实治,4周后症状明显减轻,乃参入扶正之品。
处方:柴胡5g,赤白芍各10g,丹皮参各10g,虎杖15g,田基黄20g,紫草10g,煨草果3g,平地木15g,太子参12g,枸杞子10g,黄精10g,桑寄生15g。加减治疗2月,复查肝功能恢复正常,“二对半”全部转阴。


(3)寒热并用

寒证与热证,多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异,或一脏有寒、一脏有热,或同一脏腑既有热象又有寒象。临证时不可不详细辨别,如肝热脾寒之泄泻、痢疾;肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘;或寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病,即使无明显寒热夹杂之象,但采用辛温与苦寒合法,按主次配伍,每能提高疗效,如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。
案3 马某,男,47岁,司机。
患胃病近10年,4年前查胃镜为胃窦部浅表性炎症,2月前钡餐x线检查示胃窦部肥厚性胃炎。刻诊:胃脘部痞胀隐痛不适,食后明显,时有嗳气,泛酸不多,口干而粘。舌红,苔淡黄薄腻,边有剥脱,脉细。证属胃虚气滞,湿阻热郁津伤,治以半夏泻心汤化裁。
处方:太子参10g,黄连3g,黄芩6g,法半夏10g,炒枳壳10g,干姜2g,厚朴5g,陈皮6g,竹茹6g,芦根15g,石斛10g,瓜蒌皮10g,砂仁3g。
加减治疗2月余,症状基本消失。本方除取苦寒清热之黄连、黄芩与温中和胃之干姜、法半夏同用外,还妙在半夏、厚朴与芦根、石斛相伍,燥湿不伤阴,养阴而不助湿,故能获得预期效果。


(4)敛散相伍

适用于病情复杂之证,如既有气阴耗散或卫阳不固,又有外邪客表或气机郁滞或内热郁蒸等表现。故治疗既需收敛固涩,又需疏散外邪或行气解郁或清中泄热。如慢性腹泻属脾肾两虚,同时兼有肝气横逆者;慢性咳嗽、哮喘,既有痰伏于肺,又见肺气耗散者。
案4 倪某,女,18岁。
患者咳嗽半年,持续不愈,曾用多种抗生素内服、肌注,均未起效,近来且有加重趋势,入晚则阵发性加剧,咳嗽连声,约需2小时才能渐渐缓解,咽喉有阻塞感,胸透示肺纹理增粗,余无异常发现。诊得舌淡红,苔薄白,脉细滑。辨为寒邪伏肺,肺气不宣。
处方:蜜炙麻黄5g,杏仁10g,炙甘草3g,炙紫菀10g,炙款冬10g,白前10g,诃子肉5g,炒苏子10g,桔梗3g,佛耳草12g,大贝母10g,挂金灯3g。仅服7剂,病获痊愈。
本案取炙麻黄合诃子(或五味子),一散一敛,以适应肺气的开合。正所谓“肺欲收,急食酸以收之,以酸补之,以辛泄之”。


(5)阴阳互求

阴和阳在整个病变过程中,关系非常密切,一方虚损,往往可导致对方失衡,阴虚及阳,阳虚及阴,最终演变成阴阳两虚者,治疗固需阴阳双补,而单纯的阴虚或阳虚,亦要从阴阳互根之义求之,尤其对肾虚病证更有实用价值。此即张景岳所云:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”临床在治疗中风后遗症、糖尿病、慢性支气管炎、阳萎、水肿等疾病时,往往体现阴阳互求的重要性。
案5 朱某,男,57岁,工人。
患者宿有糖尿病史,2年前中风,右侧手足偏瘫,头颅CT检查示左侧基底节区出血。在某医院抢救,病情稳定后出院。复查头颅CT左侧基底节区低密度影。曾用大量中药活血化瘀通络剂,水蛭日用15g,病情反有加重趋势,复查头颅CT示病灶扩大。症见右侧半身不遂,肢体不温,常有手足搐搦,构音困难,反应迟钝,表情呆板、淡漠,少言寡语,不愿言谈,甚至问诊时亦不愿回答,昏沉嗜睡,尿频,舌体歪斜,质胖,色淡紫而暗,边有齿印。查尿糖(++)。证属风痰阻络,肝肾不足,气虚血瘀。治拟地黄饮子加减。
处方:熟地10g,淡苁蓉10g,山茱萸10g,制附片10g,肉桂(后下)2g,炙黄芪30g,鬼箭羽10g,制南星10g,石菖蒲10g,石斛10g,麦冬10g。
先后酌选远志、益智仁、巴戟天、炮山甲、郁金、僵蚕等出入,治疗近半年,表情灵活,愿意讲话,精神转佳,搐搦消失,在他人的搀扶下能够缓慢步行。
本例从临床表现来看,似乎全是气阳虚弱、血瘀阻络表现,而无阴虚征兆,但在方中始终配入石斛、麦冬、熟地等养阴之品,注意阴中求阳,获得较为理想的疗效。


(6)表里相合

表证和里证可以单独出现,亦可兼见。表里同病者表里双解,此乃常规,但对内伤杂病里证的治疗适当配入表散之品,也可以达到调和表里、提高疗效之目的。如在治疗水肿、头痛、眩晕等疾病时,可以在辨证施治的同时参入羌活、防风等疏风解表药。即使“阴水”致肿,配用疏风解表药也可起到“风能胜湿”消肿的作用;内伤性头痛、眩晕,配用风药上行,则是基于“巅顶之上,惟风可到”的认识。
案6 陈某,女,35岁。
患者浮肿10余年,面部、四肢俱胀,晨起面浮明显,入晚两足肿胀,两膝以下疼痛,肌肉亦有酸痛、触痛,冬甚于夏,大便偏干,小便正常,尿检(-),月经正常。曾在外院作内分泌方面检查,末见异常。诊断为单纯性肥胖,曾服益气健脾、化湿利水剂3周,效果不显。诊得舌淡苔薄,舌边有齿印,脉沉细,沉取稍滑。辨证为脾肾两亏,阳虚气不化水,水湿困遏。
处方:制附片6g,桂枝10g,苍术10g,茯苓12g,泽泻15g,生苡仁10g,路路通10g,天仙藤15g,鸡血藤10g,仙灵脾10g,羌活6g,防风6g。
加减治疗3月余,症状基本消失,且体重减轻5kg。显示温里与解表并施,其效益彰。


(7)气血互调

气与血是人体生命活动的重要物质基础,相互资生为用,亦每多影响为病。气与血的不足,失于温煦、濡养,固需益气以生血,或补血以益气,然在补气血药中,参以活血行血,更有助于增强疗效。
至于气与血运行失常所致的病变,尤当注意气血互调,如治疗咯血、吐血、咳血,除针对病机辨证止血外,表现有气滞、气逆者,还应注重行气、降气药的应用,配青皮、沉香、枳壳、香附、川楝子等;在治疗郁证、胃痛、胁痛等气机郁滞一类疾病时,亦应重视血分药的运用,配伍川芎、赤芍、丹参、失笑散等。
案7 刘某,女,32岁。
患者有贫血病史3年。诊时头昏心慌,疲劳乏力,齿衄,肌肤时有青斑瘀点,面色萎黄,眼睑色白,舌苔淡黄,脉细。查外周血象为全血降低;骨穿再障可疑。证属气血交亏,肝肾两虚,势将步入劳损之途。
处方:炙黄芪20g,党参15g,焦白术10g(益气生血);大熟地、当归、鸡血藤各10g,仙鹤草20g,土鳖虫3g(养血活血止血);山萸肉、鹿角片、仙灵脾各10g(补肾培元)。
服药10余剂,贫血症状即明显改善,血象也见上升。表明益气生血,祛瘀生新的重要作用。
案8 马某,男,28岁。
患者7个月以来,整日闷闷不乐,并有恐惧感,常觉处处有陷阱于己不利,伴有胸闷、呼吸不畅,不欲言语而善太息,时有肢麻,或有肢体肌肉瞤动,夜寐不实,多梦易醒,心慌不宁,舌质偏红,苔淡黄薄腻,脉细弦滑。证属肝郁太过,气郁化火,痰火扰心,心神失宁,以柴桂龙牡汤出入。
处方:醋柴胡5g,龙骨15g(先煎),牡蛎25g(先煎),桂枝5g,百合15g,知母10g,龙胆草5g,竹沥半夏10g,炙甘草3g,合欢皮10g,丹参10g,川芎10g。
加减治疗月余,症状全部消失。此案表明,对气郁的治疗,若加用丹参、川芎等活血药,更利于行血中之气以解郁。


(8)多脏兼顾

五脏互为资生制约,脏与腑表里相合,病则互相影响。故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法,有时还需两脏或多脏同治,把握疾病传变的规律,采取先期治疗,如肝病当宗“见肝之病,知肝传脾”之意,肝脾同治。切忌顾此失彼,忽视因果关系,只看表象,不求本质。
曾治一范氏女性,心慌胸闷,心前区不适半年余,寐差多梦,胃脘胀痛,食欲不振,大便稀溏,苔薄,脉细。查心电图可见低电压、房性早搏,拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂,并用西药均罔效。辨证分析患者虽以心悸胸闷为主症,但追查病史,发病前曾患暴注下泄,且便溏经久不愈,乃从中阳虚馁,脾运失司,化源亏乏,子病及母,心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主,复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心,心脾合治,俾中阳得振,心脉通畅。药服1周,竟然心悸能平,脘宇胀痛若失,便溏转实。综上所述,可知按照复合立法的思路组方用药,不仅可以适应疾病的复杂性,即使单一性质的病变,亦有助于提高疗效。临证有时还常需数法联合,用以治疗多病多证杂见的病情,正如《素问·异法方宜论》所说:“杂合以治,各得其所宜,故治所以异,而病皆愈者,得病之情,知治之大体也”。