刘志杰经方医案——痞胀便溏

案4、痞胀便溏
张某,男,46岁。初诊日期:2010.4.18。
主诉:腹胀便溏近1年
刻诊:腹中雷鸣胀满而便溏,心下痞闷,气冲胸胁,心悸,口渴多饮,项强微恶风,腰酸凉沉重,尿频,舌红边有齿痕,苔薄白而剥。左脉沉弦,右脉弦大有力。
这个病例简单,你们分析一下?
袁超明:厥阴病,生姜泻心汤,肾着汤。
俞坤琴:厥阴中风+太阴阳明,生姜泻心汤+柴胡桂枝干姜汤。
许家栋:太阴阳明为主,兼有表证,属厥阴。生姜泻心汤+甘姜苓术汤。
禤宝子:生姜泻心汤+肾着汤+真武汤。
呵呵,水平还行,都很接近,疗效肯定也会很好。
王芳平:太阴阳明合病,半夏泻心汤加真武汤。
王荣生:痞饮 阳明太阴,生姜泻心汤+肾着汤+葛根。
你就认定葛根了?你们目前的问题,就是方证还求得不够精确。主症的方子,选对了,疗效就会满意的。这个病,主症,就是痞证,是生姜泻心汤证。
“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”。
注意真武汤,里面有芍药,下焦虚寒,还是久利,要慎用芍药。病人没有四逆,要慎用附子。“心下痞闷,气冲胸胁,心悸”,这个,更符合苓桂术甘汤证。
“心下逆满.气上冲胸.起则头眩.脉沉紧,发汗则动经,身为振振揺者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。
苓桂术甘汤,也可以解决水逆心悸。这个病人,典型的阳明太阴合病,属厥阴。那个项强恶风的表证,就随属厥阴中风。腰酸凉发沉,尿频,是下焦寒湿,属于肾着汤证。舌红边有齿痕,苔薄白而剥。左脉沉弦,右脉弦大有力。这都是水饮问题,单弦为饮。右脉弦大有力,是属于革脉,一个是代表水饮上逆的厉害,一个是因为久利而成虚劳的脉。舌苔薄白而剥,是中焦水热不化过久造成的。那么,我们就用生姜泻心汤和苓桂术甘汤合方,里面暗含了肾着汤。
处方如下:
生姜40 炙甘草30 人参30 干姜10 黄芩30 半夏60 黄连15 大枣12个 茯苓40 桂枝30 白术40四付水煎服。
苓桂术甘汤,也是对药量做了加大调整。黄连也按比例加了5克。病人口渴多饮,是津亏表现,越喝越加重水饮不化,越下利和尿频,越丢失津液。人参和茯苓,能很好的解决这个问题。茯苓本身就化水饮为津液,止渴。半夏这个药,要记住,生用,是辛烈,拔痰涎。水煎了之后,就没有了辛性,反而是甘淡了,和茯苓差不多,降逆除水饮。因此,用少了无效。人们都不懂,认为它水煎了也还是有毒,有刺激性。都不敢重用。
学生:师父妙解 ,生旱半夏这个药入煎剂降饮除逆宣通之功无药可代,还安全高效。 黄连用15克,是为了加大止协热利的功效。这个病人,我本以为病程接近一年,要复诊几次的,结果一周后告知,基本痊愈。表证,生姜和桂枝,就对治了。干姜偏于温里,附子偏于温表。不要见到有虚寒,就单纯想到附子。都说经方人傲,牛气,原因就在这。很多重病,要是得病就找经方大夫治疗,就都不成问题。可惜,得了重病急病,都是先去医院,信不着中医。久治不愈了,才没办法的来看中医。这个时候,往往中医也没办法了。
读后感悟:本案看似复杂,其实就三个方证:1、腹中雷鸣胀满而便溏,心下痞闷属胃虚饮停致痞利的生姜泻心汤证; 2、心下痞闷,气冲胸胁,心悸,舌红边有齿痕,苔薄白而剥,脉弦为内有停饮的苓桂术甘汤证;3、腰酸凉沉重,尿频,是下焦寒湿的甘姜苓术汤证。本证辩六纲属太阴、厥阴合病。辩五证是痞、饮。故用生姜泻心汤以治痞、泻;苓桂术甘汤以治气上冲、心悸;甘姜苓术汤治腰凉沉重,尿频;口渴多饮为伤津,加重参、苓以补气化饮生津。其实生姜泻心汤合苓桂术甘汤即含有甘姜苓术汤。