[原创】水肿的发生为什么与心脏无关? 河间金栋

[原创】水肿的发生为什么与心脏无关?

金 栋 (河北省河间市人民医院,062450)

1 水肿的发生为什么与心脏无关?主要受《内经》的影响

水肿是由水液代谢谢障碍引起。而水液代谢谢,中医认为主要与肺、脾、肾、三焦、膀胱等多个脏腑有关,中医经典《内经》有详述。

如《素问•经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”《素问•水热穴论》也说:“黄帝问曰:少阴何以主肾?肾何以主水?岐伯对曰:肾者,至阴也。至阴者,盛水也。肺者,太阴也……故其本在肾,其末在肺,皆积水也。帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者,胃之关也。关门不利,聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。”《素问•至真要大论篇》又说:“诸湿肿满,皆属于脾。”等。

“其本在肾,其末在肺”为后世论治水肿的理论依据。张介宾在此基础上,综合《内经》其他内容和自己的临床经验,又补充了“其制在脾”。如张介宾《景岳全书》说道:“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾……虽分而言之,而三脏各有所主,然合而言之,总由阴胜之害,而病本皆归于肾。《内经》曰:‘肾者,胃之关也。关门不利,聚水而从其类也。’然关门何以不利也?《经》曰:‘膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。’所谓气化者,即肾中之气也,即阴中之火也,阴中无阳则气不能化,所以水道不通溢而为肿。”[1]张氏的这段话使水肿病的病机理论更臻系统和完善。

水肿绝对是阴盛阳虚,中医特别强调与肾(脾肺)脏有关,因肾主水液,水液的代谢谢主要靠肾阳的蒸腾气化来完成等,所以水肿病目前系归属肾系病证。新世纪第二版高校教材《中医内科学•肾系病证•水肿》说道:“水肿是体内水液潴留,泛溢肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背、甚至全身浮肿为特征的一类病证……水肿是多种疾病的一个症状,包括西医学中肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿等。本节论及的水肿主要以肾性水肿为主。”[2]主要还是强调水肿的发生与肾脏等相关脏腑有关,为什么与心脏无关?主要受《内经》理论的影响。张介宾水肿理论虽未提及与心脏有关,但无关紧要,柯雪帆教授曾说道:“从心力衰竭的临床表现来看,张氏的这一段分析是符合心力衰竭水肿的发生机理……而就心力衰竭的水肿来看,则其本在肾,与肺脾密切相关,这个理论可以指导临床治疗。”[3]

2 “血不利则为水”是心性水肿的主要病机

提及水肿发生机理与心脏有关,见于张仲景《金匮要略•水气病脉证并治》有“心水”一病证名,说道:“心水者,其身重(肿)而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”后世如《中藏经•论心脏虚实寒热生死 逆顺脉证之法》也说道:“心有水气,则痹,气滞身肿,不得卧,烦而燥,其人阴肿。”及宋•陈言《三因极一病证方论•水肿证治脉例》:“古方十种证候,以短气,不得卧,为心水。”等。但是历代医家多忽略水肿与心脏有关,并未引起足够的重视。实际上目前看来,水液的代谢谢及水肿的发生与心脏有很大关系。《金匮要略》之“心水”病证,即指目前之心衰病,时贤陈可冀教授说道:“充血性心力衰竭属于中医学中‘心水’范畴。”[4]

现代医学认为,心衰后其症状表现主要为两个方面,一个是由动脉系统缺血所导致的全身缺血症状,一个是由静脉系统瘀血所导致的大(体)、小(肺)循环瘀血的症状,而临床表现以瘀血为主。体循环瘀血主要是右心衰竭,表现为水肿等,水肿以下肢为甚;肺循环瘀血主要是左心室衰竭,表现为呼吸困难、气喘等。

心衰的两大主要症状,气喘(呼吸困难)和水肿,中医理论中多不涉及与心脏有关,即便是间或提及,确属不多。所以目前中医“心衰病”的国标标准非常合理、公允,恰到好处。即由中华人民共和国国家标准《中医病证分类》及《中医临床诊疗术语•疾病部分》的分类标准中,在“心系病类”有“心衰病”这个病名。对于“心衰”定义为:“心衰:因心病日久,阳气虚衰,运血无力,或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停。以喘息心悸,不能平卧,咳吐痰涎,水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。”从这个定义分析,心衰病是由心脏原因引起,未涉及其他任何脏腑,是名符其实的心水病。将原来的几个主要症状如“心悸、怔忡”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”,甚至“心痹”都包括在内了,非常合理,是借助于西医这个参照体系制定的。如此说来中医临床无“心衰病”病名的时代已成为过去。

《金匮要略•水气病脉证并治》说道:“血不利则为水。”血液运行不利,则瘀而为水肿。心主血液,血液的运行主要靠心气的推动、心阳的温煦共同来完成。心的阳气不足、虚弱无力,血液运行不利、迟缓,则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿;或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停。幸好经典有这么一句话,可以解释水肿的发生与心脏有关。但这句话并没有引起历代医家足够的重视,或许是与《内经》未予论述不无关系。《内经》的一段话,将水液代谢谢的过程论述的似乎非常完美,这就是《素问•经脉别论》所云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”但是现在看来并非完美,或有缺陷。

所以愚见以为:“血不利则为水”当为心性水肿的主要病机。因心病日久,心的阳气不足、虚弱无力,血液运行不利、迟缓,则可瘀阻于皮下、脏腑组织间而成为水肿;或气滞血瘀,心脉不畅,血瘀水停。虽中医经典《内经》中无此内容,但中医理论当在创新中发展。目前高校教材也无“心衰病”的单独讲解,应予以补充完善,填补此项空白。

参考文献:
[1] 张介宾.景岳全书[M].上海科学技术出版社,1984:397-398
[2] 周仲瑛主编. 中医内科学[M].第二版.中国中医药出版社,2007:329-330
[3] 单书健,陈子华. 古今名医临证金鉴•心悸怔忡卷[M]. 中国中医药出版社,1999:135
[4] 苏诚练,沈绍功主编.现代中医心病学[M].北京科学技术出版社,1997:66

2010-6-15.