顾仁樾教授治疗干燥综合征经验

傅培红 章怡韦 张文群

顾仁樾教授为上海中医药大学附属龙华医院主任医师,博士生导师,从事中西医结合工作近50载。顾教授在治疗干燥综合征方面有独特见解与思路。我们有幸随师学习多年,兹将顾教授治疗干燥综合征的经验总结如下。

干燥综合征(sjogren syndrome,SS)又称口、眼干燥和关节炎综合征,是一种常见的自身免疫性疾病,以侵犯泪腺、唾液腺为主,多发于40～60岁女性。其主要发病机制是外分泌腺中大量淋巴细胞浸润和血清中多种自身抗体存在,导致多脏器破坏。临床以口、眼干燥为主要临床表现,还可伴有腺体外症状,如关节炎、肌痛、皮疹以及内脏损伤症状。根据是否伴有其他风湿性疾病而分为原发和继发,前者单纯见口眼干燥而无其他结缔组织疾病,后者合并结缔组织疾病,如类风湿关节炎(RA)。现有治疗手段有限,以饮水、人工泪液等局部替代治疗为主,效果不明显。有明显内脏损害时以糖皮质激素和免疫抑制剂治疗为主,长期使用副作用大。干燥综合征的治疗如配合中医治疗,往往收效。

重视肺肾气阴

干燥综合征,古今中医文献并无此名,有以燥毒证、虚劳或燥痹等概言之者。然顾教授认为,本病以口、鼻、眼等干燥为主要表现,正如《素问·阴阳应象大论》所言“燥胜则干”,又如刘完素《河间六书论燥》所云 “诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥”,故仍概括于燥证范畴。病机多为脏腑功能失调,气血津液运化失司。其本质是气阴亏虚,燥毒为其貌,阴虚为其所累,气血瘀阻是其所致。顾教授认为,本病之气阴亏虚与肺肾功能失调密切相关。

顾教授认为,干燥综合征之燥,不同于六淫之燥,属于“燥毒”之邪,其邪气盛,程度深,受累范围广。肺开窍于鼻,为娇脏,最易为燥所伤。肺为华盖,主气,朝百脉而主治节,通调水道为肺的重要生理功能之一。通过肺的宣发,水液向上、向外布散全身;通过肺的肃降,水液向下、向内输送,经肾气化排泄,故“肺主行水”、“肺为水之上源”。肺气亏虚,则通调水道功能失调,如肺为燥毒所伤,耗津伤液,可见鼻干。此外根据“气能行津,气行水亦行”之理,肺气受损,肺气亏虚,津液不能运行输布,加重了干燥综合征之症。

综观干燥综合征之发病患者,多为接近或处于围绝经期的女性。《素问·上古天真论》云:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭……”顾教授认为该类患者肾精日渐亏损,生殖机能减退,真阴易不足或亏损。肾精不足,肾气乏源,肾之阴阳失调,如何梦瑶《医碥·气》中曰:“阴气者,润泽之气也。”因此,肾阴亏损可导致津液分泌不足,可见干燥,肾阴不能化生全身之阴,则脏腑、经络、形体、官窍之阴亏损,从而累及全身多个脏腑的病变,出现口、目干燥及关节疼痛、内脏受损等症状。

由此,顾教授治疗干燥综合征,用益气养阴之法,注重补益肺肾之气阴,使气旺津生,养阴生津,津液得以正常输布、排泄。

注重调理脾胃

在益气养阴的同时,顾教授也非常注重脾胃的调理。脾为后天本,主运化水液,水谷通过胃之受纳腐熟、脾的吸收转化输布全身,脾得水谷之精微而化生阴液,以旁溉四肢百骸、五脏六腑,发挥滋养、濡润的作用,所谓“脾主为胃行其津液”。唐容川《脏腑病机论》指出:“脾称湿土,土湿则滋生万物,脾润则长养脏腑。”如脾胃虚弱,脾阴亏损则津液乏源,不能上荣口、鼻、目,则见口、鼻、眼干燥;不能旁溉四肢经络、肌肉皮肤,则见皮肤干燥,肌体乏泽,肌肉关节疼痛受累;脾阴不能内养五脏六腑,可见脏腑功能失调。由此可见,脾胃功能失调是干燥综合征发病的关键,如张景岳所言:“盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾。”脾胃虚弱,功能失调,可导致五脏六腑及四肢百骸失去津液濡润而致燥证。治疗时当重视脾胃的调理,补脾之气阴,益胃之阴津,津液内生,燥证可复。

活血养血与生津并重

中医学认为,津液与血液同源于水谷精微,“津血同源”。津与血二者关系密切。顾教授认为,燥毒之邪耗气伤阴,气阴两虚,虚证日久,必可导致气滞血涩而瘀结。瘀血阻滞,无以渗于脉外为津,久之加重了皮肤、肌肉等干燥之症。此外阴津亏损,津液大量耗伤,脉中津液不足,脉内之津尚需渗出于脉外,形成血脉空虚、津枯血燥,加重了燥象。《医门法律》指出:“燥胜则干。夫干之为害,非遽赤地于千里也,有干于外而皮肤皱揭者,有干于内而精血枯涸者。”有些干燥综合征患者可出现气滞血瘀,肌肤干燥甚至甲错,以及津亏血少的症状。因此,顾教授认为在治疗过程中,除重视益气养阴、益胃生津外,切不可忽视活血化瘀、养血润燥之法。

临证用药

顾教授治疗干燥综合征以益气养阴、活血养血、润燥为治疗大法,但同时指出,治疗需辨证论治,切不可生搬硬套,当因人而异,不可拘泥。如临床以脾气亏虚,胃阴虚损为主要表现,除干燥症状外,伴见面黄、腹胀、纳少、或干呕、舌红少津等症,临证当加强健脾益气养阴,可用太子参、党参、茯苓、白术等健脾,麦门冬、石斛、沙参等养胃阴。如患者以肺气阴两虚为主,可伴见气短、乏力、咳嗽、颧红等,在补肺气养肺阴之同时,可稍佐宣肺之品助其宣降之功,临证采用黄芪、沙参、石斛、芦根、麦门冬、天门冬等益气养阴,桔梗、杏仁等宣降肺气。如患者以肾阴亏虚为主,临床伴见腰酸、膝软、五心烦热、两颧潮红、失眠、生殖器干燥等,当采用补益肾阴之品,如熟地黄、生地黄、川牛膝、女贞子等。如血瘀明显,见面色黧黑、肌肤甲错、舌边瘀斑等,当加强活血化瘀,药用桃仁、红花、丹参、牛膝、鸡血藤等。血少者,伴见面唇淡白、舌淡等,加用当归、大枣、阿胶珠、何首乌等。另外,口唇干裂明显加沙参、石斛、玉竹、天花粉等;眼干明显加菊花、密蒙花等;生殖器干燥明显加龟版、鳖甲等;关节疼痛加威灵仙等;伴失眠、烦躁加栀子、莲子心等。

典型病例

唐某,女,79岁,退休教师。2006-03-12初诊。口眼干涩20余年,伴视物模糊,生殖器、皮肤干燥,食少,气短乏力,大便干结不畅,腰酸耳鸣,心烦,舌红苔少,脉细弱。泪腺功能检查阳性,抗核抗体(ANA)(+),抗干燥综合征抗原A抗体(SSA)/抗干燥综合征抗原B抗体(SSB)(+)。西医诊断为干燥综合征。中医诊断为燥证,证属肾阴亏虚。治宜益气养阴,滋阴补肾,活血润燥。药用:太子参30 g,黄芪30 g,茯苓12 g,生地黄12 g,淮山药15 g,山茱萸12 g,沙参15 g,天门冬、麦门冬各12 g,川石斛12 g,天花粉12 g,丹参15 g,杜仲12 g,桑寄生12 g,玉竹12 g,百合干12 g,玄参12 g,炙甘草9 g。7剂。每日1剂,水煎服。服药7剂后,前症减轻,大便通畅,寐好转,继以上方加减续服6个月余,诸症明显改善,可食固体食物,哭时有泪,心烦失眠好转。

按:本例年近耄耋之年,年老体弱,肾精亏损,肾阴虚损,脾肺气虚,不能化生、布散津液以润周身,故见口干,目干少泪,皮肤、生殖器干燥等症状。顾教授认为,本病肺、脾、肾亏虚为本,燥邪为标,此外患者年老体弱,患病时间长,正气虚损,多可致血瘀之象。治疗当以健脾益气、滋补肾阴为主,兼顾活血润燥。本方用太子参、黄芪、茯苓健脾益气;六味地黄丸中生地黄、山茱萸、淮山药滋阴补肾;沙参、天门冬、麦门冬、石斛、天花粉益肺养阴润燥;丹参活血祛瘀,养血安神;杜仲、桑寄生补肝肾;玉竹益胃生津;百合干既可滋肺阴,又可养心安神;玄参清热滋阴;甘草调和诸药。诸药合用,直达病所,故取得很好疗效。

(本文由顾仁樾教授指导)