张云鹏治疗危重症经验举隅

作者:徐瑛

张云鹏主任医师,全国名老中医专家,首届上海市名中医,上海中医药大学、上海市中医药研究院专家委员会委员,上海市防治传染性非典型肺炎中医药科研协作组专家,上海市突发公共卫生事件应急专家组成员。张师从事临床、教学、科研、文献逾半个世纪。他崇经典,重临床,精辨证,多年来成功抢救了很多危重症患者。他立法用药,时而温法,时而下法,或补中寓攻,或寒热并用,有胆有识,不失时机,始终遵循辨证论治为要旨,兹举隅如下。

案一:肺源性心脏病慢性心衰
曾某,男,55岁。1973年7月9日初诊
心悸气急,呼吸困难加剧住院半月余,邀张师会诊。患者有喘息性支气管炎病史5年,近半月精神萎顿懒言,心慌不安,身汗如油,气急抬肩,端坐呼吸,口唇紫绀,下肢浮肿,四肢清冷,晨起反热而烦,前数日下利,日有4～5次。检查:颈静脉怒张,两肺呼吸音低伴有湿性罗音,心脏向两边稍扩大,两下肢明显凹陷性水肿。心电图检查:窦性心动过速,右心房增大(肺型P波),频发室性早搏,心肌损害。舌质紫,舌苔薄白。脉细数不匀而促。西医诊断:肺源性心脏病;慢性心衰。中医诊断:肺胀;心绝。辨证分析:阴阳两虚,阳气欲脱。治拟回阳救逆,益气固脱。处方用药:制附子30g(先煎),干姜10g,茯苓30g,党参30g, 白术10g,代赭石15g(先煎)。每日1剂。
随访:服药6剂后,精神转佳,气急较平,能坐卧自如。仍以此方加减。8月25日症状控制,病情稳定而出院。

按:此为寒厥之证,用回阳固脱之法。《伤寒论》第69条:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”今下利后复有汗,四肢清冷,晨起烦躁,脉细而促,此为阴阳两虚,心阳不振,阳气欲脱,故用茯苓四逆汤回阳与复阴兼顾,加代赭石者,取参赭镇气汤之意。一救垂危之阳,一镇将脱之气,两者合用而获效。

案二:风湿性心脏病心衰并发肾衰
胡某,女,51岁。1981年5月6日初诊。
浮肿加重,气促,不能平卧半月余。1965年诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄,近半个月来浮肿加重,已5天无尿,腹胀难忍,腹水日增,神情淡漠,呼吸急促,端坐呼吸,昼夜不能卧床,扶坐床边,呻吟不已,口唇指趾紫绀,心悸,烦躁不安,四肢不温。检查:腹部移动性浊音阳性,肝肋下5cm,剑突下7cm,肝颈静脉回流征阳性,两下肢明显凹陷性水肿。心电图提示:心房纤颤。5月5日检查非蛋白氮45.7mmol/L,肌酐208.6μmol/L。舌质暗红,苔少。脉沉细而散。西医诊断:风湿性心脏病二尖瓣狭窄,心房纤颤,心力衰竭Ⅲ级,并发肾衰。中医诊断:心绝,肾绝。辨证分析:心肾阳衰,水邪泛滥,脉络瘀阻,阳气欲绝。治疗原则:温阳逐水,理气化瘀,攻补兼施,中西同治。处方用药:制附子90g(先煎),肉桂15g,葶苈子10g(包),黑白丑15g,黄芪50g,木香10g,大腹皮20g,益母草30g,丹参50g,茅根50g,白术15g,砂仁10g(后下),桃仁10g,五加皮15g,茯苓60g,红枣5枚。每日1剂。原西医抗菌、利尿、强心药物继续使用治疗。

随访:服中药后,解出小便200～300ml,但腹仍胀满,脉仍沉细而散,小便涩而不畅,5月7日处方,于前方中加吉林红参15g,以扶正益气固脱;加石韦20g,琥珀末6g,以通利水道。
5月9日,近2天日尿量约200ml,胸闷,腹胀,舌质暗红,苔少,肝脏瘀血明显,故加地鳖虫10g以活血软坚。
5月16日,日尿量增为500ml,水肿有好转,制附子剂量逐步减少。
5月23日化验:血非蛋白氮28.6 mmol/L,肌酐176.5 μmol/L。上方加减,连服17剂后,下肢浮肿消失,每日尿量约700ml,精神转佳,食欲增进,已脱险境。

按:水肿与心、肺、脾、肾诸脏功能障碍有关。风心病后期,可见心力衰竭,严重者可延及肾衰。中医认为:多属阳气衰微,水湿泛滥,气机升降失常,症见全身浮肿,胸腹痞满,呼吸急促,小便不利,为本虚标实之证,急予扶正兼祛邪,温阳与逐水并用,挽生命于顷刻。本案为绝病类的心绝、肾绝。“绝”乃体内精气、真阳、阴血等消耗殆尽,脏腑及其所司之功能已完全衰竭所致。古人曾将其具体归纳为“五绝”。今心肾阳虚,水邪泛滥,犯肺及脾,肝脉瘀阻,心肾阳气将绝,非用大剂不能挽回其临绝之境,用心衰合剂(张云鹏经验方,由葶苈子、黄芪、桑白皮、车前子、丹参、五加皮组成)加减治之。急予附子、肉桂温心肾之阳;葶苈子、大枣以泻肺逐水;黄芪、白术、茯苓益气健脾利水;黑白丑、五加皮、大腹皮逐水消胀;木香、砂仁调畅气机;桃仁、丹参、益母草化瘀利水。本方攻补兼施,扶正不碍邪,攻邪不伤正,扶正以温阳为先,祛邪以逐水为主,两者并行而不悖,各司其道而奏效。

案三:急性胰腺炎
李某,女,48岁。1998年8月26日初诊。
患者2周前因腹痛血淀粉酶升高,在当地医院按胰腺炎治疗,症状一度缓解。2天前因饮食不慎,脘腹疼痛又起,腹满痛拒按,且伴发热,体温38℃,大便偏干,日行1次。血淀粉酶升高为1157IU/L(正常﹤500IU/L)。舌质偏红,苔淡黄腻,脉弦细。西医诊断:胰腺炎。中医诊断:腹痛。辨证分析:湿热壅滞中焦,气血运行受阻,气机升降失调。治疗原则:清热化湿,理气攻下,活血止痛,调理气机。处方用药:柴胡10g,黄芩20g,白芍20g,枳壳20g,姜半夏10g,生大黄(后下)12g,连翘30g,败酱草30g,蒲公英30g,生苡仁20g,延胡索20g,郁金15g,丹参15g,当归10g。
随访:服药1周,患者因自觉疗效明显,故自行续药1周。二诊来诉,腹痛已完全消失,仅在大便前稍感脘腹作胀,大便干稀不调,便后则缓。效不更方,于前方仅加佩兰15g,枳壳增至30g,大黄增至18g(后下),继续服14剂,于9月20日复查血淀粉酶正常。诸症由此而除。
按:胰腺炎常因饮食不节,情志不畅,特别是嗜食肥甘,醇酒厚味,生冷不洁,或外感风寒湿邪等诱发,常导致肝胆、脾胃功能紊乱,气机升降失调,升清降浊功能障碍,湿热壅滞中焦,气血运行受阻,瘀郁不通,不通则痛。本案用药乃取大柴胡汤加减而成。考《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第103条“呕不止,心下急,郁郁微烦”,第136条“热结在里,复往来寒热者”,第138条“心中痞硬”等,与胰腺炎所致症状颇似。今加连翘、败酱草、蒲公英、生苡仁,加强清热化湿之力;增延胡索、郁金、丹参,理气活血,调畅气血之运行,取通则不痛之义。

以上三则均为张云鹏老师多年之前成功抢救危重症的病案。张师熟读经典著作,善用经方,辨证用药精到,认为危重症要全面分析病情,探索疾病原委,详审病机变化,认真细致辨证,大胆果断用药,这是抢救中的关键所在。他灵活运用经方,更对中药的使用有较深的体会,曾述先贤吴佩衡在《医药简述》中说:中药十大“主帅”,一附子,二干姜,三肉桂,四麻黄,五桂枝,六细辛,七石膏,八大黄,九芒硝,十黄连。张师认为:“吴老很有见地,但定为主帅似嫌多矣。”明·张景岳在《本草正》指出,以人参、附子、熟地、大黄为药中四维。至于四维之说,缘于《管子》称:礼义廉耻为国之四维,言其重要,药中四维,亦重要之义。张师认为:从抢救危重病人而言,应以人参、附子、大黄、石膏为主,可称为四大元帅,亦可称为新药中四维。懂得如何使用人参、附子、大黄、石膏最为重要。

案一寒厥之证,非大温之剂,不能还阴阳于顷刻,故用四逆以回阳,方中用附子达30g,而案二中附子更是达到90g,剂量极大,用于鼓动人之阳气,张师认为,附子虽大辛大热大毒,但禀雄壮之质,有斩关夺将之气,通行全身十二经脉,驱除阴邪,回阳救逆,确有主帅之力,他对其临床应用指征归纳为主要指征和参考指征,故应用自如。案二中还用吉林红参15g与大剂附子相伍,益气温阳固脱,力挽危症。案三根据“所谓五脏者,藏精气而不泻,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”的理论,处方中使用大黄,起到了通利六腑的作用,大黄主通利泄满,攻逐邪毒,能下一切癥瘕积聚,去陈垢而安五脏,犹如勘乱擒贼而平天下,故有将军之称,凡症见大便秘结,腹胀满痛,脉实,舌苔黄,张师必定要使用大黄。他认为大黄攻下既要得其时,还要得其法。得其时,谓不宜失下,不宜妄下;得其法,谓审证候之缓急,度邪正之虚实。邪实而正不虚者,可用攻下,邪实而正虚者,宜扶正攻下并举。剂量由小到大,但亦有极量,遵循果断与谨慎相结合的原则,张师最大剂量曾用至50g。至于石膏,乃白虎汤之主药,曾用于治疗乙型脑炎疗效显著,张师还用石膏与麻黄、杏仁配伍,用于热壅于肺,肺气上逆,热渴咳喘的肺炎患者,也有病之后期而阳虚者,应用麻杏石甘汤加附子而取效。张师的这些临床经验是非常宝贵的,同时这些案例的成功治疗,也说明中医参与治疗急危重症有光明的前景。