心律失常的中医辩证治疗

心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项 异常。心律失常的分类方法多种多样,其中一种是按照心律失常时心率的快 慢分力快速性和缓慢性心律失常两大类。快速性心律失常包括窦性心动过 速,房性、房室交界区性和室性的过早搏动、心动过速、扑动和颤动。此外, 还包括频率在每分钟 100 次以上的加速的自主心律。缓慢性心律失常则包括 窦性心动过缓、窦房和房室传导阻滞、室上性和室性逸搏与逸搏心律。这种 分类方法从临床实际出发,有助于诊断和治疗。
心律失常在中医临床中属“心悸”、“怔忡”的范畴。 心律失常的主要临床表现是心悸、头晕、胸闷、气短、神疲乏力,甚至昏厥等。不同类型的心律失常各有不同的体征。窦性心动过速可听到快速整 齐的心律,心率常介于 100～150 次/分;室上性和室性阵发性心动过速同样 可听到快速整齐的心律,其心率分别介于 160～240 次/分和 140～200 次/分。 房性、房室交界区性和室性早搏在听诊时均可在规则的心律中提前出现一个 心搏动,随后有一较长间歇,但临床上三者听诊难以鉴别。心房颤动在听诊 时心律快慢完全不规则,心音强弱下一,同时脉搏与心率不一致,出现脱落脉。
心律夫常的诊断主要依据:(一)病史。病史对评价心律失常有很大帮 助。从病史可识别:①心律失常的存在和类型;②激发因素;③心律失常的 后果;④心律失常病程的变化。(二)体格检查:详细的心脏听诊有助于心 律失常的诊断,可初步识别心律失常的类型。(三)心电图检查。心电图检 查对心律夫常的诊断具有极重要的价值。任何类型的心律失常大体上可以借 助心电图作出准确的诊断。
中医学认为心律失常病位在心,与肝、脾、肾密切相关。病变表现为虚证或实证,或虚实夹杂。其主要病因病机有:情志内伤,肝失疏泄,气滞血 瘀;嗜食肥甘烟酒,损伤脾胃,脾失健运,聚湿生痰,均可致心脉痹阻而发 为本病;另一方面,劳倦思虑过度,损伤心脾,气血生化之源不足,年老肾 精亏虚,不能濡养五脏之阴,均可致心失濡养而发为本病。
西医认为心律失常的发病原因十分复杂。偶发房性早搏的人可以没有器质性心脏病,其发生可能与精神和体力疲劳、情绪紧张,过多吸烟、饮酒、 喝茶和咖啡有关。其他类型的心律失常可由多种多样的病因所引起,常见的 有:冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、先天性心脏病、肺原性心脏 病、心肌炎、原发性心肌病、药物影响(如奎尼丁、洋地黄、普鲁卡因酰胺 等)、电解质紊乱(如低钾、高钾血症等)、机械性刺激(如心导管检查和 心脏手术等)以及甲状腺机能亢进等。
[治疗] 本节仅介绍快速性心律失常的治疗,缓慢性心律夫常的治疗可参照“病态窦房结综合征”的有关内容。
一、中医治疗
(一)分型治疗。
1.气阴两虚证。
主证:心悸气短,动则加剧,头晕眼花,乏力口渴,舌淡或稍红,苔白, 脉沉细弱或结。
治法:益气养阴,宁心安神。
方药:人参补益元气,麦门冬养阴,五味子宁神并收敛耗散之心 气,三者合用,共奏益气养阴宁心之功,是近代治疗心律失常最常用方剂之 一。黄芪助人参补益心气,黄精、阿胶滋心阴养心血,丹参活血除烦安神。 加减法:若阴虚火旺,五心烦热,梦遗腰痠明显者,加知母 、黄柏、生地黄 清热养阴;若心悸心慌,失眠多梦者,加酸枣仁 、 柏子仁 养心安神。
2.心肾不交证。 主证:心悸不安,惊恐健忘,失眠多梦,睡中易醒,耳鸣目眩,腰腿痠软,夜尿频多,潮热盗汗,舌红少苔或无苔,脉虚数或促。
治法:滋阴降火,宁心安神。
方药:山茱萸、熟地黄、山药、黄精、当归滋养肾阴;知母、黄柏、生地黄清热降火;朱砂、浮小麦、茯神宁心安神。全方共奏滋养肾阴, 清降心火,宁心安神之功效。
加减法:若腰腿痠软者,加杜仲 、桑寄生 ;夜尿频多者,加 复盆子 、金樱子 、桑螵蛸 ;盗汗者,加龙骨 、 牡蛎 、糯稻根 克滋阴敛汗。
3.心血不足证。 主证:心悸、头晕眼花,面色不华,唇甲淡白,体倦乏力,舌状淡,脉细弱。 治法:补血养心安神。
方药:人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾,以资生血之源;当归、 龙眼肉补养心血;酸枣仁、茯神、远志养心安神;木香行气,使补而不滞。 全方共奏益气养血,补益心脾,宁心安神之功效。
加减法:如见心动悸,脉结代者、为气虚血少,血不养心所致,宜改用 炙甘草汤益气养血,滋阴复脉;如见纳呆、腹胀、便溏等脾胃虚弱者,加高 良姜 、砂仁克(后下)、鸡内金 。
4.心脉瘀阻证。 主证:心悸胸闷,阵发胸痛,痛有定处,唇甲青紫,舌暗有瘀点或瘀斑,
苔少,脉涩或结代。 治法:活血化瘀,理气通脉。
方药:桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀以通心脉;当归、生地黄 养血活血,祛瘀而不伤正;柴胡、桔梗与枫壳、牛膝配伍,一升一降,调畅 气机,使气行血亦行。全方共奏活血化瘀,理气通脉之功效。
加减法:若瘀血轻者,则可加丹参 ;若胸痛甚者,加延胡索 克、 蒲黄 、五灵脂 。
5.痰浊阻络证。主证:心悸短气,心胸痞闷胀满,痰多,腹胀纳呆,或有恶心,舌苔白 腻或滑腻,脉弦滑。
治法:化痰通络,宁心安神。
方药:陈皮、法半夏、胆南星、枳实理气化痰;瓜蒌开胸中痰结;薤白辛温通阳,豁痰下气;茯苓健脾渗湿;甘草和中补土,为治本之法;远志除痰并安神;诸药合用,共奏化痰通络、宁心安神之功效。 加减法:若痰浊蕴久化热,痰热内扰而见心悸失眠,胸闷烦躁,口干苦,舌苔黄腻,脉滑数者,则可加用黄连 、竹茹 克以清热豁痰,宁心安神;若痰浊中阻,气化不利致水饮内停,症见渴不欲饮,小便不利,下肢浮 肿者,则可加茯苓 、白术 、桂枝克。