临床运用耆婆万病丸治疗肝硬化腹水的体会

肝硬化腹水,特别是难治性腹水类,单纯与西医治疗,效果不佳。我院肝病专科,在治疗该类疾病中,充分发挥中医药优势,博采古训,勤求众方,运用耆婆万病丸治疗肝硬化腹水,取得比较满意的疗效。现将笔者对该方的认识以及临床中的体会简介于下,以供交流。重庆市中医院消化内科廖宇

肝硬化腹水,中医称为臌胀。《灵枢。水胀篇》云:“臌胀何如?”“腹胀身皆大,大与肤胀等,色苍黄,腹筋起,此其侯也。”后世医家论其形成之病因病机,或主以阳虚或主以阴虚,或气滞,痰淤互结,各抒己见。笔者参详《内经》,博览群书,反复思考,终有所悟。认为臌胀产生之本在于肝脾肾阳气大衰,鼓动无力,阴气内盛,从而导致气血运行缓慢,气滞血淤,阴寒又与血分搏结,成徵成积成臌。脾胃运化匮乏,水谷精微不得输送,糟粕不得下行,混淆杂合,气血运行停滞,水液代谢谢失常,肿胀成也。如《灵枢。百病始生篇》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积……”“寒汁沫与血相搏,则并合凝聚,不得行而积成矣。”《素问。汤液醪醴论篇》云:“其有不从毫毛而生,五脏阳已竭,津液充郭……”《素问。阴阳别论篇》云:“阴阳结斜,多阴少阳,曰石水。”“三阴结谓之水。”《医宗己任编》云:“肝藏血,血少则肝叶硬也。” 皆为其论证。”

肝硬化腹水之中医治疗,笔者查阅古今治疗经验,得出一个结论:若腹水量少,治疗则以汤剂为主,活血通络,温运脾肾,通阳利水,缓图之;若腹水量多,大小便不利,腹胀满难忍,甚则上迫心肺,势必以峻剂逐水(丸,散剂),再以扶正之剂调理,攻补两施,多能收效。《灵枢。病本篇》云:“大小不利治其标。”“先病而后中满者治其标。”《素问。六微旨大论》云:“出入费则神机化灭,升降息则气立孤危。”诚如所言。

笔者一直寻找治疗臌胀之良方.后阅读《岳美中医话集》,《恽铁樵遗著》,《千金方衍义》,对三书中所载《千金方》耆婆万病丸颇感兴趣。简要描述如下。岳美中验案:治一不明原因腹胀大如鼓之妇女,先灸刺诸药皆无效,后查阅古籍,从恽铁樵之亲身服用万病丸之记载中受到启发,投以此药,泻下痰水数次,腹胀渐消,至恢复正常,未再复发。恽铁樵:中年后渐感头昏沉重,四肢乏力,痰涎颇多,食饮日减。投以该药,泻下痰涎无数,数次后,遂觉神清气爽,胃口渐佳,身体逐渐恢复如初。张璐玉:临证中使用此方多次,疗效确切,妙不可言。

耆婆万病丸出自《千金要方》卷第十二,胆腑门。万病丸散第七中十三首方之第二首,又名“牛黄丸”,“耆婆丸”。后又载于《外台秘要》。该方为古印度传入中土之药方。据说由有印度“医王”“药王”之称的耆婆(意为生命)所创。古印度佛医学认为人体是由地、水、风、火四种元素和合而成,与中医五行学说极为相似。此外,以耆婆命名的医书尚有《耆婆脉经》,《耆婆六十四问》,《耆婆五脏论》,《耆婆要用方》该方在唐朝时期使用甚广,如唐末著名僧人,号称禅日大师的贯休曾写过一首《施万病丸》诗,盛赞该方,疗效出众。贯休生于唐末,《外台秘要》编成比其早150年。可见,至少在一个半世纪里,万病丸一直被广泛使用。该方由31味药组成:牛黄 麝香 犀角各一分 朱砂 雄黄 黄连 禹余粮 大戟 莞花 莞青各六枚 人参 蜥蜴各一寸 茯苓 干姜 桂枝 当归 川芎 芍药 甘遂 黄芩 桑白皮 蜀椒 细辛 桔梗 巴豆 前胡 紫菀 蒲黄 葶苈 防风各一分 蜈蚣三节。并节选其功效如下:

治“七种癖块,五种癫病,十种水病,五种黄疸……及上气咳嗽,喉中水鸡声,不得眠卧,饮食不做肌肤,五脏滞气,积聚不清,拥闭不通,心腹胀满,及连胸背,鼓气坚结,流入四肢……五种下痢……久积痰饮……妇人胞中淤血冷滞……并小儿赤白下利及狐臭,耳聋,鼻塞等病。此药以三丸为一剂,服药不过三剂,万病悉除,说穷无尽,故称万病丸。”

服法:平旦空腹酒服三丸如梧子,取微下三升恶水为良。服药忌陈臭,生冷,醋滑,粘食,大蒜,猪鱼鸡狗马驴肉,白酒。一日服,二日补之,得食新米,韭骨(外台作菜)汁作羹粥,饮食之,三四顿大良,亦不得全饱。近病及新病皆用多,积久疾病即少服,常取微溏利为度。举几种疾病之服药法如下:

1诸有痰饮者服三丸如小豆。

2徵瘕积聚,服二丸如小豆,日三服。皆间食,以利为度。

3水病,服二丸如小豆,不瘥,明日更服。

4小便不通,服二丸如小豆,不瘥,明日更服。

5大便不通,服三丸如小豆,又内一丸下部中即通。

笔者按方中药物之主要功效,将其分为六类:

1牛黄 犀角 朱砂 雄黄 麝香——解毒避秽,化痰开窍,重镇凉血

2黄连 黄芩——清热燥湿,泻火解毒

3甘遂 大戟 莞花 巴豆——峻下逐水

4莞青 蜥蜴 禹余粮 蜈蚣 蒲黄 川芎——活血化淤,消徵瘕,攻毒散结

5人参 当归 干姜 蜀椒 细辛 桂枝 白芍 茯苓——扶正温中,健运肝脾

6防风 桔梗 前胡 桑白皮 葶苈 紫菀——宣降肺气,泻肺利水,通调水道

该方以攻为主,辅以扶正,攻补兼施,起到攻邪少伤正,扶正不留邪之用。笔者将领悟到之方意作一简单阐述。

1.该方又名牛黄丸,说明牛黄在方中举足轻重。牛黄入肝胆,心包经,能平肝息风止痉,清热化痰开窍,解毒避秽。临床所见,臌胀病人,水谷运化不及,肝脏疏泄停滞,大小便多不利,水毒糟粕不能外泻,渐致淤而化热变火扰动血络,热极生风,夹痰火上蒙心窍,故见出血,神智昏迷,谵语不清等症。类似于西医的肝性脑病等范畴。所以方中以黄、犀、砂、雄、麝为君,灵犀之品,解毒化痰,开窍醒神,重镇平肝息风,凉血避秽,方能治此重症。后世安宫牛黄丸皆有此等药。且牛黄,雄黄解毒力盛强,有不少报道用于治疗恶性肿瘤及白血病,都取得一定疗效。而肝硬化后期往往向肝癌转化,又起到防未病之效。

2.黄连,黄芩清热泻火解毒,既能加强上药之力,又能防止方中温药伤阴,可为佐药。

3.甘遂,大戟,莞花,巴豆,汇集中药里攻逐水饮力量最猛之品,一则水毒势猛,非重药不以为功;二则无粮之师不宜久战,故一鼓作气,击而去之。为臣药。

4.莞青,又名青娘子,昆虫类,辛温,有毒。功用:攻毒逐淤,消痰散结。蜥蜴,咸寒有小毒,功用:消瘿攻毒散结,解毒补阴。配合蜈蚣,攻毒散结,破徵瘕结聚,入络搜邪,辅以禹余粮,蒲黄,川芎,对消散肝脏恶血,促进改善肝脏血液循环,修复肝纤维化,逆转肝硬化组织结构都有一定疗效。且三味动物药还可防治肝癌。蜥蜴能断尾自救,其再生能力强可知。现代研究证明,蜥蜴既能有效抑制痰液分泌(对寒痰效果好),又能促进骨折愈合。笔者猜测此药是否同样能促使肝细胞再生,可作进一步研究。禹余粮在《本经》 中云能破血闭,徵瘕。后世禹余粮丸即取此用。此组药并为臣药。

5.该组药有八味之多,参归补养气血,桂芍调和营卫,再伍以姜、椒、辛、苓,共奏温运肝脾,陪补正气之功。阳气得复,气血得充,中焦健运力行,水谷精微得以吸收,药力得行,津液气血复其常,和患之有?为佐药。

6。此组药具入肺经,宣降肺气,泻肺利水。该肺位最高,为水之上源。经云:“脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。肺气之宣降,有助于水液的正常代谢谢。宣降肺气以利大小便,前人用之颇多,兹不累述。可为使药。

方意分析大概如此。此外,该方服用方法也值得研究。有以下特点:

1.“平旦空腹酒服”,一则取“阴气未动,阳气未散,气血未乱”之时,有利于驱邪。二则服该药会泻下,早晨服用便于医者观测。三则以酒送服,酒为水谷之悍气,能助药力达于人之深处。笔者意用米酒为佳。

2.每次用量少,“二丸或三丸”尽可能避免峻剂驱邪伤正之患。

3.攻中有补,“一日服,二日补之”,“得食新米,韭汁作羹粥,饮食之,三四顿大良,亦不得全饱。”体现时时以顾及正气的思想。新米最养胃气,和以韭汁,开胃活血,少食多餐,勿令饱,胃气本弱,饱则易食复也。

4.“新病进病皆用多,积久疾病即少服”也体现出处处维护正气之观点。新近病正气多实,久病正气即衰,用药自当有度。

笔者在临床上使用该方药时,把其中几味药作了调整,使之更安全,更经济,更实用。具体以人工牛黄代替天然牛黄,壁虎易蜥蜴,水牛角易犀角,干蟾皮易莞青,再加一味紫河车,补益精血。全方药剂量除人参,紫河车各用6克,麝香1克外,余药皆取3克,打粉后,蜜做丸,黄豆大小,早晨先用枣汤空腹送下10余丸,再进食一碗稀饭。患者服用该药后,一般要两到四个小时,药力才发作。发作初时,患者先表现为不同程度的恶心,反胃感,轻者口中涎唾分泌增加,重者可吐出清稀涎唾盈碗,继而腹痛,矢气,大便遂下。大便前干后稀,先可排出肠中宿便百千克余,后泻下皆稀水,次数五六次到十余次不等,泻水量少则一千余毫升,多则三四千毫升,小便反少,一般只有数百到一千毫升许。泻后绝大多数患者都会感觉身体轻快。此后,再以活血通络,温补脾肾之方药与服之,以疗其病本。耆婆丸隔天使用一次。胃纳较好者,可间断服用十余次。胃纳差着,五六次即可,万不可多用。一者会伤正气,二者恐导致消化道出血。附两例验案于下:

郑某,女,52岁,肝硬化失代偿期,住院病人。腹胀大,腹壁紧张,但无压痛与反跳痛,腹壁静脉曲张,脐凸,喘累,四肢羸瘦,纳食尚可,小便少,每日只有 200-300毫升,大便干结两三日一行,舌淡嫩,苔薄白腻,脉细弦。腹围103厘米。已与速尿针,甘露醇等西药静滴利尿,无效,中药汤剂用过甘遂,大黄,黑丑等,先有小效,后无效。患者胀满难忍,但又坚持不抽腹水。吾思之,患者腹水量太大,已不是汤剂能其作用了。好在其胃气尚存,遂令其服用耆婆万病丸十余丸。三小时后,患者先觉恶心,吐出稀涎两碗,继而腹中绞痛,不停矢气,相继解出前干后软成型大便盈盆。再泻下浅黄色稀水1500毫升。虽然整个过程患者一直腹中不适,但泻完后顿觉身体轻快不少。再以活血通络,温补脾肾,利水通阳之方药与服之。耆婆丸间日服之,其间补充白蛋白,血浆等。患者经上述治疗后,每次都能泻下稀水约2000至3000毫升,小便也渐增至800-1000毫升。经过20多天的治疗,腹胀渐消,腹围减至85厘米,遂停用耆婆万病丸,与速尿片,螺内酯配合中药汤剂口服,每日能解出小便1200-1800毫升。

杨某,男,46岁,肝硬化并发慢加急性肝衰竭,自发性腹膜炎,住院病人。全身黄染,腹胀满,全腹压痛反跳痛明显,二便不利,舌嫩红,苔薄白,脉沉滑。虽静滴头孢类,左氧氟沙星等抗生素,补充血浆,白蛋白,静推速尿针,但二便仍不通,腹仍胀痛难忍。与耆婆万病丸五丸服之。两小时后,泻下大便一千余克,稀水 1000余毫升,腹胀痛感明显减轻。后与益气养阴汤药,頻饮之,顾其正气。

总之,耆婆万病丸疗效独到,治疗肝硬化腹水只是其众多功用的一方面,很值得我们在临床运用中对其进一步的继承与发掘。