刘志杰经方医案——肩背疼痛

案8、肩背疼痛
王某,女,60岁。初诊日期:2010.4.10。
主诉:肩背痛,伴手臂麻木两月余。
刻诊:头痛,颈项痛,肩背痛,双侧手臂微麻不适,身冷畏寒,微汗出。自觉口中粘腻,口干渴,饮温水,呕恶,微有眩晕,心下胀满时痛。二便正常。舌红,边有齿痕,舌苔薄白。双手脉寸关浮细而弦,尺沉弦缓。
病人来时,主诉的是肩背疼痛的厉害,后肩胛骨岗上有多处压痛点,并且麻痛放射至手指。平时两手臂微微酸麻。从“头痛,颈项痛,肩背痛,身冷畏寒,微汗出”这一系列症状上看,还是属于有表证,该是属于少阴或者太阴中风的范围。这类虚寒中风,都会伴有水饮夹杂,会身痛的。这样的话,也就属于风湿病了。
那么,我们再看看她的其它症状。“自觉口中粘腻,口干渴,饮温水,呕恶,微有眩晕,心下胀满时痛。”“自觉口中粘腻,饮温水,呕恶,微有眩晕,心下胀满时痛”,这一系列症状,符合太阴病指征,属于太阴水饮上逆。“口干渴,饮温水,”口渴的明显,还能喝水,喜欢喝温水,这一个是说明是内有虚寒,同时,还口干渴多饮水,这是不是预示着还有些许的阳明津亏呢?我们从舌象上找到了答案,“舌红”。边有齿痕,代表有水饮,舌苔薄白,代表有表证。脉寸关浮细而弦,尺沉弦缓。弦脉,主虚寒水饮和疼痛,寸关部位浮细而弦,代表上焦有痹阻虚寒不通,中焦有寒饮郁阻。同时,寸脉脉浮,又主有表证,尺脉弦缓,主下焦有寒。这样看来,这个病,就是少阴太阴阳明合病,属厥阴无疑。我们按照这个思路,再去查找相关方证。
1、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
甘草附子汤:甘草(炙,二两) 附子(炮,去皮,破,二枚) 白术(二两) 桂枝(四两)。
2、少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。
3、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。
附子(炮,去皮,破八片,二枚) 茯苓(三两) 人参(二两) 白术(四两) 芍药(三两)
4、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
茯苓桂枝白术甘草汤
茯苓(四两) 桂枝(去皮,三两) 白术 甘草(炙,各二两)
5、发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。
芍药甘草附子汤
芍药 甘草(炙,各三两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)
我们合一下方,处方如下:
附子10 云苓40 人参40 桂枝40 白芍40 白术60 炙甘草40。
四付水煎服。
其中有几味药,做了药量调整,加大了降水饮,去湿痹,通脉止痛的力度。大家看看,这么多方,合到一起,也没有太多的药。并且,一切症状基本都照顾到了。我本打算她二诊来的时候,要是疗效不明显的话,就要合并这个方证去处理:
附子散,治中风手臂不仁,口面喎僻方(小品)
附子 桂心(各五两)细辛 防风 人参 干姜(各六两)
上六味治下筛,酒服方寸匕,日三,稍增之。
但是啊,病人服药后2天给我来电话,问我吃完药为什么全身发麻,我说是正常反应,问她感觉怎么样,她说很好,已经不疼了,剩下的药还要吃吗?我说,要坚持服完。之后,没有来二诊。
全身发麻,那是生附子发挥作用了,因此疗效显著。简单吧?这要是让时方派去辨证,那可就麻烦了。治疗西医的风湿和类风湿,以及痛风一类的病,一般记住几个方证就行,要记住的有:桂枝芍药知母汤、桂枝加乌头汤、附子汤,甘草附子汤,以及续命汤类方。要注意,顽固性的,病程久的,注意附子和细辛的用量,逐渐加量。湿痹重的,要注意白术和附子的量,也是逐渐加量,白术量大些不要紧。风邪重的,要用防风和羌活,疗效很好。这是经方治疗痹症的首选药。这里面还是有规律可循的。
读后感悟:本案刘师列举了四个方证,即甘草附子汤、附子汤、芍药甘草附子汤、苓桂术甘汤。我等学识有限,分析其症状可用两个方证来概括:1、头痛,颈项痛,肩背痛,身冷畏寒,微汗出,对应“少阴病,身体痛,手足寒,骨节疼,脉沉者”,是少阴阳虚,风湿表证,附子汤证;2、自觉口中粘腻,口干渴,饮温水,呕恶,微有眩晕,心下胀满时痛,是太阴虚寒,饮邪上逆,苓桂术甘汤证。口干渴是夹有阳明热;饮温水仍示水饮内停。辩六经是太阴、少阴、阳明合病,属厥阴;辩方证是附子汤合苓桂术甘汤证。