附子最有用亦最难用、超大附子用量案例

附子最有用亦最难用、超大附子用量案例
“亦药亦毒”论附子
【摘要】附子一品,亦药亦毒,亦正亦邪,历代医家在临床实践中取得了非凡之疗效,在附子的使用指征,即舌、脉、神3点,以及使用剂量,炮制和煎煮方法等方面积累了十分丰富的经验,特别是对于附子的毒性进行详细阐述,并提出解毒之法。

附子为毛茛科多年生草本植物乌头的子根。因其附生于母根乌头之上,如子附母,因名附子。附子乃中药“四大主药”之一,明?张景岳将此四药,即人参、熟地黄、大黄、附子称为“药中四维”。此“药中四维”为保命全形之要而当仁不让。《淮南子》曰:“天下之物,莫凶于鸡毒(乌附之毒)。”遂令畏惧之人“甚至终身行医,而终身视附子为蛇蝎”。附子一品,真可谓亦药亦毒,亦正亦邪。然而“能用毒药,方为良医”,若能扬附子宏效之长,避附子峻毒之短,医之能事毕矣。

1附子之用

1.1历代医家对附子的应用古时善用附子者,当首推医圣张仲景。《伤寒论》凡113方中,用附子者 23方,《金匮要略》265首方中,亦有23方用之者。其中,附子或配干姜以破阴回阳,主治阴盛格阳之证;或配甘草、干姜以回阳救逆,主治少阴阳衰,阴寒内盛之证;或配桂枝、甘草以温经散寒,除湿止痛;或配白术、甘草以温阳健脾,“并走皮中而逐水气”;或配细辛,走经窜络,入髓透骨,启闭开窍,以破散阴寒凝结;或配以麻黄,温经助阳以发汗;或配薏苡仁,温通阳气,缓急除痹,排脓开痈,诸凡种种,可见仅此一味附子,便被张仲景运用得纵横贯通,左右逢源。从小处看它是一味药,从大处看便是一首方,作为一味药,附子在不同的配伍结构中发挥着不同的作用,作为一首方,它体现的是一种内在的法度。

自张仲景开附子应用之先河,后世诸家亦多有继承与发展。如唐?孙思邈在继承了张仲景《金匮要略》大黄附子汤的基础上,于《千金要方》之中创立温脾汤,熔附子、大黄、人参、干姜、甘草于一炉,意在温下冷积。宋代《太平惠民和剂局方》中有谓“一切虚寒,并皆治之”的姜附汤。宋?严用和《济生方》中回阳散,用大附子3枚,配姜汁半盏,冷酒半盏,调服,可治“一切冷气”。宋?陈自明《妇人大全良方》中有参附汤,功在益气回阳固脱。再如宋?许叔微《普济本事方》中治疗“肾气上攻,项背不能转侧”的椒附汤,明代《普济方》中治疗“小便不通,两尺脉俱沉微”之附子散,明?陶节庵《伤寒六书》中创立的回阳救逆汤,清?王清任《医林改错》中创立的急救回阳汤,等等,都是应用附子之佳效良方。此外,尚有清?郑钦安之善用附子者,时人颂为“郑火神”,又称“姜附先生”,誉及云贵川,声名鹊起。近代云南四大名医之一的吴佩衡,每以大剂附子力挽沉疴,胆识兼备,因获“吴附子”之雅号。现代名医范仲林,以善用大剂附子治愈诸多疑难病症,而有“范火神”之誉。现代名医祝味菊,重视扶阳,广用附子,人称“祝附子”,章次公先生曾在祝味菊《伤寒质难》一书的序言中说,他非常佩服祝味菊用药 “心狠手辣”。众多医家,在广泛的临床实践中大量地应用附子,取得了非凡之疗效,并积累了十分丰富的经验[1,2]。

1.2附子的使用指征张仲景使用附子常以“脉沉”“脉微细”“脉紧”等脉象一锤定音,此外,还指出“但欲寐”“小便色白者”等指征。清?郑钦安《医理真传?钦安用药金针》云:“无论一切上下诸病,不问男女老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外见大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸证,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。”[3]所谓“用药专在这先天立极真种子上治之”即指用药当扶阳抑阴,当用附子之类。再如,恽铁樵对附子的使用提出了3条辨证要点:一是“脉硬有汗”,二是“舌色干枯”,三是“肌肤津润”。

综上所述,笔者认为附子使用指征之重点可概括为3个字:舌,脉,神。一是舌暗淡质润,口淡不渴,渴喜热饮,正如《伤寒论》附子汤条所谓“口中和”。二是脉象当为沉微细弱无力,即“脉微细”;若寒邪盛者,脉当沉紧,正所谓“脉硬”。三是精神不振,甚则精神萎靡,似睡非睡,睡不实,似醒非醒,醒不清,正所谓“但欲寐”。

1.3附子的使用剂量张仲景之用附子多以枚数论计,少仅一枚,一般多用二、三枚。

《伤寒论》中乌梅丸用附子至6两,此乃全书中最大剂量,然并非一次口服量。目前按《中华人民共和国药典》,附子使用剂量为3g-15g。然由于对附子认识及应用经验之不同,使用附子的剂量尚存争论,故诸家多有差异。小到不足克重,大到斤许。尤其四川火神一派诸家用附子多为大剂,如吴佩衡、范仲林等人用附子之量一般都在30g以上,甚则多至200g-300g,最多有用至500g者。

不论诸家用量如何,特别值得注意的是,不同之人,体质不同,对附子耐受性各有差异。笔者曾遇用附子最多至60g使显效而无中毒者,亦有仅用10g而效乏却致出现周身麻木之中毒者。因此,应用附子之量尤当慎重,应从小剂量开始,如无不良反应,再逐渐加量,采用递增的方式。取效后不必再加量,并以递减的方式,逐渐减量,如此比较稳妥。

2附子之毒

2.1药即是毒,毒即是药清?陈修园《神农本草经读》云“凡物性之偏处则毒,偏而致无可加处则大毒。”由是可见,药性寒热温凉各具其偏性,其中热比温偏,“毒性”当然也大。显然,在中医学看来,附子之毒,全因其大辛大热、纯阳燥烈之性,其偏性愈大,则毒性愈大。若人处于阳气败亡之时,则当用附子大热之偏,以偏纠偏,方可救逆回阳。

可见,我们用附子,用的就是它的“偏性”,即用的就是它所谓的“毒”。换言之,不偏不毒,则不用之。

2.2附子中毒之征服用附子中毒之征,其实仲景已有描述,在《伤寒论》桂枝附子汤方后载:“三服都尽,其人如冒状。”但张仲景并不认为这是中毒的表现,而认为此乃服药后药物驱邪作用之反应,故曰:“勿怪,此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。”后世医家通过大量实践观察,概括出附子中毒之表现为:头晕,心慌,唇、口、舌及四肢麻木,说话不爽利,继而出现恶心、呕吐,烦躁不安,严重者会出现昏迷,四肢肌肉抽搐,呼吸急促,皮肤湿冷,血压、体温下降,心律不齐,甚至死亡。

2.3附子解毒之法服用附子中毒后,应立即采取解毒措施抢救。古今常用之药为大剂甘草、防风、肉桂、绿豆、黑豆、大黄、蜂蜜等急煎内服。现代可用高锰酸钾或浓茶反复洗胃。若患者出现迷走神经兴奋之表现,如心动过缓、传导阻滞等可用阿托品;对异位心律失常如室性早搏、室性心动过速明显者,则应用利多卡因。此外还需对症治疗等。

3附子的炮制与煎煮法

3.1附子的炮制附子炮制法自古有之,汉代有火炮法,考张仲景《金匮玉函经?卷第七?方药炮制》云:“附子……之类,皆破解,不口父咀,或炮或生,皆去黑皮,刀刮取里白者,故曰中白。”梁?陶弘景《本草经集注》云:“凡汤丸散,用天雄、附子、乌头、乌喙、侧子,皆火唐灰火炮炙,令微坼,削去黑皮乃秤之。惟姜附子汤及膏酒中生用,亦削去皮乃秤,直理破七八片。随其大小,但削除外黑尖处令尽”。晋代《肘后方》载有炒炭法。唐代有蜜炙法、纸裹煨法。宋代有水浸法、醋浸法,姜制法,盐制法。明代有地黄制法,甘草汤炒法等。现代主要的炮制方法有盐制、漂制、蒸制、煮制、砂炒和甘草黑豆制等。生附子通过炮制,使毒性降低,安全性增强,便于内服,并且利于储存[4]。

3.2附子的煎煮法除了予以适当的炮制可使附子的毒性降低,安全性提高之外,合理充分地煎煮也是安全有效地运用附子的必要手段。多数医家主张附子应先煎、久煎1-3h不等。如吴佩衡主张附子应先煎3h,口尝不麻再与他药同煎。然而,张仲景于《伤寒论》四逆汤、通脉四逆汤方后皆云:“以水三升,煮取一升二合。”干姜附子汤、白通汤、白通加猪胆汁汤方后皆云:“以水三升,煮取一升。”其煎煮的时间很短,这种煎煮方法尤其值得后人研究。现代也有人抢救急危重症患者垂死之时,用大剂量附子剂,开水煮药,武火急煎,随煎随服,不分昼夜,频频喂服,常可挽垂绝欲散之阳于危难之时,而多获良效。

4小结

附子一品,亦药亦毒。其实,天下本无不偏(毒)之药,亦无不偏(毒)之病。医者原以药之偏(毒),矫病之偏(毒)。如对证,毒药亦仙丹,不对证,谷食皆毒药。正如清?郑钦安云:“病之当服,附子、大黄、砒霜,皆是至宝;病之不当服,参、芪、鹿茸、枸杞子,都是砒霜。”无论病家、医士,只当讲求病系于何病,法当用何法,方当处何方,药当疏何药,对准病情,寒热温凉,皆在所用,无好无恶,扬长避短,趋利避害,妙手空空,无不见效。若不论病之是非,而议药之可否,寒者畏其泄,热者畏其燥,医者纸上谈兵,胶柱鼓瑟,病者以耳为目,恶直好谀,则病必不可愈也。

【参考文献】

[1]江苏新医学院.中药大辞典[M].上海:上海科学技术出版社,2004:1191-1192.

[2]张存悌.中医火神派探讨[M].北京:人民卫生出版社,2007:258.

[3]唐步祺.郑钦安医书阐释[M].成都:巴蜀书社,2004:231.

[4]龚千峰.中药炮制学[M].北京:中国中医药出版社,2003:313-315.



附子最有用亦最难用
邢斌


附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药,受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者,惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅,指出“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”从上述说法中,足见附子在名医心目中的地位。
同时,古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰:“附子性热,当以童便制,奈何复益以姜?”他回答说:“附子性大热而有毒,用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣,缓则非其治也。今佐以生姜之辛,而去其毒,不尤见其妙乎?”临证多用此法,皆见奇效。清代四川名医郑钦安,善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药,人称“火神”。前面提到的吴佩衡,因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的,还有由川至沪,因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”);由川入黔,精研《伤寒》、《金匮》,擅长补火,善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”);以及临证六十余年,善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生 ”)。
上述名医推崇附子的效用,而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥,并因此造福病家,铸就医名。但是另一方面,也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者,并记载了他们的劝告:“附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧,究其原因,无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍,曾有余某,原是律师,1949年后改业中医,用川乌、附子量恒达60克,多至一方120克,治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附,几次以之“杀人”而被判刑。

那么,用附子何以会发生医疗事故呢?首先,是因为附子有大毒,用不好会中毒,甚至死亡。古代这样的例子一定很多,现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次,中药治病,在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧,如认证不确,可发生燥热的副作用,甚则加重病情,乃至置人于死地。而认证虽准确,但配伍不当,或剂量失宜,亦可发生燥热的副作用。

所以,如要用附子不发生医疗事故,就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。

首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说,即使医者辨证准确无误,如果没有掌握减毒去毒的方法,就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应,如不能及早辨识,并及时采取有效的救治措施,一误再误,就可能危及生命了。显然,在这些环节中,减毒去毒方法的充分掌握,是防范附子中毒的关键。具体而言,应当包括:炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎,祸不旋踵,必须小心谨慎,时时在意。

再来看附子的偏性。如用在合适的地方,正是医者求之不得的妙处;而用在不恰当的地方,则为害不小。所以,该用在哪儿,不该用在哪儿,是用附子的首要问题。同时,这也是最难掌握的。说这是首要问题,好理解。为什么说是最难掌握的呢?有三个原因:一,附子性热,当然用在寒证中。问题是,寒热两极颇有形似之处,如真寒假热、真热假寒,临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难,难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二,附子救危,用在危急重症。时间紧迫,不容犹豫。难在当机立断,非有勇有谋、有胆有识者不能。三,附子是要药,其应用甚广,绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验,也留下了不少所谓的禁忌,但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验,这些禁忌是不是必须遵守,都还是值得探索的问题。所以,用附子难,还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考,还要有胆识。(这一问题的讨论,将在以后诸讲再详细展开。)

谈到附子的偏性,还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍,可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍,和附子与熟地配伍,若用陈修园打过的比方,前者是夏曰可畏,后者是冬曰可爱,说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此,干姜配附子回阳救逆,熟地配附子温肾滋补,药物通过配伍起到合力,或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整,则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑,就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定,我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子,附子3克配伍干姜3克,附子9克配伍干姜3 克,附子3克配伍熟地15克,这三对配伍的温热之偏性无论在量上,还是作用的具体方向,都是不同的。因此,配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。

总之,要安全有效的用好附子,就必须最大限度地降低附子的毒性,合理地利用附子的偏性,对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结,用附子时,则必须胆大心细。要求那么多,足见用好附子实非易事,也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。



超大附子用量案例


范中林六经辨证医案] 少阴证下利虚脱
(正伤寒)
黄××,男,11岁。原四川成都市学生。
[病史]1948年秋,初感全身不适,以后病情逐渐加重,神志昏迷,高热至40。c以上,腹泻。当时正值肠伤寒流行季节,原四川省立医院确诊为“正伤寒”,某专家认为,病已发展至极期,全身性中毒过重,已属不治之症。后由中医会诊,曾以大量犀角.羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退,腹泻止,而病势却更加沉重,四肢冰冷,脉欲绝,终至垂危。最后来诊,按少阴证下利虚脱论治,初诊机转,数诊痊愈。
[初诊]患儿连日来昏迷踡卧,面色灰白乌暗,形体枯瘦。脉伏微细欲绝,唯以细灯草试双鼻孑L,尚有丝微气息。四肢厥逆,手冷过肘,足冷过膝,甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴,发展为少阴阴寒极盛,阳气倾刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳,和中固脱之法,以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。
处方:川附片120克(久煎)干姜120克炙甘草60克[二诊]上方,连夜频频灌服,至翌日凌晨,患儿家长慌忙赶来连声说: “坏了坏了,服药后鼻中出血了!”范老立即回答: “好了好了,小儿有救了!”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似,但呼吸已稍见接续、均匀,初露回生之兆。宜继守原法,以通脉四逆倍加用量再服。
处方:川附片500克 干姜500克炙甘草250克先以肥母鸡一只熬汤,另以鸡汤煎附片一个半小时,再入姜、草。服药后约两小时,患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条,约三寸长,口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼,神志开始清醒,并开口说:“我要吃白糕!”全家顿时破涕为笑,皆大欢喜。遂遵原方,再进四剂。
[三诊]患儿神志已完全清醒,语言自如,每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白,乌暗,无苔。上肢可活动,开始端碗进食,下肢僵硬,不能屈伸,四肢仍厥冷。病已开始好转,阳气渐复;但阴寒凝聚已深,尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引,再服。
上方又服一剂后,次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂,能下床缓步而行。服至十三剂,逐渐康复。
患者于1978年12月26日来函说: “三十年前,范老治好我的病以后,我于1953年参军,在部队还立了两次三等功,现在机械配件厂当钳工,身体一直很好。”
(按语]此例由于失治,病由阳入阴,阳气衰微,阴寒凝滞,即阴阳气血已不能充实于四肢叽肤,故现面色灰白乌暗,脉伏细微欲绝,四肢通体逆冷,甚至昏厥不省。显然,病势已发展至少阴寒化之危重阶段,属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际,千钧一发之时,一切以阳气之存亡为转移。阳存可生,阳亡立死,非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。
四逆汤为仲景回阳救逆之主方。若能正确掌握,辨证施治,姜附草三昧,即能起死回生。

郑钦安曾说:“仲景深通造化之微,知附子之力能补先天欲绝之火种,用之以为君。又虑群阴,阻塞不能直入根蒂,故佐以干姜之辛温而散,以为前驱,荡尽阴邪,迎阳归舍,火种复兴,而生命立复,故日回阳。阳气既回,若无土复之,光焰易熄,虽生不永,故继以甘草之甘,以缓其正气。缓者即伏之之义也,真火伏藏,又得重生也,此方胡可忽视哉。” (《医理真传》)
四逆汤再加=F姜一倍,即本例所用之通脉四逆汤。干姜佐附子,更能除六腑之沉寒,回三阴之厥逆,救肾中元阳,脉气欲绝者。倍干姜,尤能增辛热以逐寒邪,取辛温而散之义,加强荡涤阴邪,迎阳归舍之效。灌服后,患儿忽然鼻孔出血,家长惊慌失措,以为误用姜附必死无疑!殊不知此病后期一派阴气弥漫,复进苦寒退热之品,犹如冰上加霜,周身气血趋于凝聚。此时转投大剂通脉四逆汤,回阳返本,峻逐阴寒,冰伏凝聚之血脉为之温通;阳药运行,阴邪渐化,血从上窍而出,实为通脉四逆推墙倒壁之功,初见起死回生之兆,何惊骇之有?此时此刻,又抓住转机,当机立断,在原方大剂量基础上再加倍翻番,姜、附均增至500克,凝结之血条血块,均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破,患儿终于转危为安。
或问:本例患儿在半月之内,每剂附子用量250～500克,累计6500克,经过三十年之检验,预后良好。附子的有效量和中毒量问题,是否值得重新探讨?
实践是检验真理的唯一标准。我们认为,上述问题如何从理论与实践的结合上,努力运用现代科学手段深入研究,对发掘祖国医药学的伟大宝库,是一项重要的课题。