大剂量应用附子原因分析+重用附子验案+火神派学术思想与用药特色+老年便秘治宜温

大剂量应用附子原因分析[转]

摘要:火神派以善用附子而驰名,其用附子剂量之大,疗效显著,屡起大证、重证,惊世骇俗,被世人称奇。本文从附子的栽培种植,炮制加工、辨证原则、配伍关系、煎煮方法、地域环境六个方面,对大剂量应用附子能够避免毒性的原因进行了分析,为这一现象给予合理的解释。
概述:附子属毛莨科多年生草本植物乌头的子根加工品,有毒性,应用不当可导致中毒,轻则头晕、口舌四肢发妈,重则心率失常、呼吸抑制而导致死亡。在古代,乌头之毒用于军队战斗,经乌头浸泡的箭簇可以很快使敌人丧命。现代药理研究显示乌头具有明显的心藏毒性,可导致心律失常,其主要毒性成分为乌头碱及其衍生物,文献报道乌头碱口服0.2mg即可出现毒性反应,3-4 mg即可致人死亡[1]。所以,时人多畏惧其毒性,一般不轻易应用,即使使用也用量很轻,或者避而不用。这一现象与火神派大剂量应用附子形成鲜明对比。附子是中医治病的一员将才,明代张景岳将其与人参、大黄、熟地共同称为药中四维,应用恰当确有起死回生之效。故对大剂量应用附子的原因值得思考,本文从以下七点进行论述。
一、栽培种植对附子毒性的影响
不必深究附子的家庭栽培历史及原因,单从家种附子与野生附子的毒性来看,两者的区别已很明显。
1.1生长时间固定且短:附子为多年生草本植物,然而,当附子被人工栽培种植后,在受市场经济巨大影响的今天,附子已成为一年生植物,附子的自然生长周期明显缩短。在陕西周至的附子产区看到,九月份挖采附子,将瘦小的附子留作种子,直接埋在挖完附子的地里,等到来年的九月份就可以收获新的附子了,而此母根则作为乌头出售。可见现在市场上的附子生长时间为一年,乌头为两年。可是野生品种就不同了,其具体的生长时间不定,药效自然差异很大。
1.2品种固定单一:目前家种品种都来源于毛莨科多年生草本植物乌头的侧根。野生乌头的品种非常复杂,但为什么先民们只选择了这一固定的品种,起于何时,是否有国家具体统一规划等问题已不好考证,但从《本草纲目》引《本草图经》的内容可以看出,至少在宋代,附子的种子来源就是固定的。如:颂曰“五者今并出蜀土,都是一种所产,其种出于龙州”。
1.3文献记载家种附子毒性较小:野生乌头较家种栽培的附子毒性更大,这在历家本草著作中都可以看到记载。如《本草纲目》在乌头条下载:“乌头处处有之,根苗花实并与川乌相同,但此系野生,又无酿造之法,其根外黑内白,皱而枯燥为异尔,然毒则甚也”。
野生附子与家种品种的毒性对比,现代药理研究似乎还是盲点,但仅从家庭栽培的品系和生长时间上看,毒性影响因素已经明显单一了许多。这种品系单一、种植时间固定的附子药用自然要比野生时间不固定、品系繁多、成分更复杂的乌头就更安全。可见,附子的家种栽培使其毒性从植物源头上明显减少了。
二、炮制加工对附子毒性的影响
附子有毒,历代本草都对其进行严格的炮制。目前药材市场上的附子均是经炮制后的制附子,各地方法虽有所不同,但基本环节与原理都类似。现代药理学研究显示:附子毒性的主要成分为乌头碱及其衍生物,这类双酯型生物碱不稳定,在加热条件下会水解成毒性很小的单酯型生物碱和乌头原碱,进一步可水解为胺醇类生物碱,其毒性仅为乌头碱的1/200-1/4000[2]。炮制过程中多次的用水浸泡、漂洗、高温水煮、高热爆炒、或微波加热等可以充分促其水解。因此国家严格的炮制过程已将毒性减小到比较安全的范围了。然而乌头碱及其衍生物不仅是其毒性成分,同时又是产生多种药效的分子基础。炮制品中乌头碱及其衍生物的含量就得保证在一定的安全范围内。目前对其有效成分及炮制方法的研究还没有形成定论,所以附子的炮制就往往是以保证安全为目标。这种结果最终使附子毒性下降,同时药效也微不足道了。可见这是火神派大剂量应用附子的一个主要原因。
三、配伍关系对附子毒性的影响
张仲景可谓是善于用附子的第一人。在《伤寒论》中所用四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤中都用生附子一枚来回阳救逆,汉代附子一枚大约20克左右,剂量之大且不炮制,原因第一是疾病的生理病理状态,第二就是配伍关系。几个组方要么与干姜同用,要么与干姜甘草合用,在不需炮制或久煎的条件下能够达到起死回生之效。可见这种配伍关系的确是保证安全的关键因素之一。而火神派的用药亦是如此,大剂量应用附子的经验,其一久煎,其二多与干姜或甘草同用。而干姜配附子似乎更为普遍。历来有附子无姜不热之说,这一配伍不仅可以减少附子毒性,而且可以增加温阳散寒,回阳救逆的药效。现代毒理研究提示:附子干姜配伍其毒性明显下降。如小鼠的急性毒性实验表明,附姜配伍后小白鼠的半数致死量远远大于单味附子的半数致死量,且差异显著[6]。裴妙荣等利用薄层扫描法对附子单煎,附子、干姜混煎毒性成分含量的变化进行了测定,结果发现共同煎煮后,干姜减少了附子中3种有毒乌头类生物碱的含量,从而其毒性大为降低[3]。甘草有国老之称,可以解百药毒,历来为调和诸药偏性毒性的主药。甘草解附子毒,被用在多个环节,如淡附子炮制即用甘草与附子同煮而达到降低毒性的目的。可见配伍甘草干姜是火神派大剂量应用附子的关键环节。
四、辨证原则对附子毒性的影响
中医治病以辨证论治为原则,应用附子亦是如此。火神派之所以敢于超大剂量应用,就是其能够辨证准确。所谓艺高人胆大,没有准确的把握怎么可能将如此剧毒的附子超大剂量应用。只要辨证属于阳虚阴寒偏盛,寒邪痹阻经络,直犯脏腑等阴寒重症痛证;或寒湿内困胶结不化,痹阻经髓关节,经久难除等寒湿痹证;或大热伤阳耗阴,阴不敛阳,阳气将脱,阴阳离绝之危证,都可以大胆应用。可谓危急重症非大剂猛药所不能胜任。这与那些临危而顾及附子大毒,或怀疑其功效不足者则形成了鲜明的对比。同时反思:相同的人,在不同的生理病理条件下,对附子的毒性反应大有不同。这一现象在日常临床中体会较为深刻,如久患寒湿痹痛的人,大多恶寒喜暖、耐夏不耐冬,而给以姜附鹿茸温补类药物,小剂量几乎没有反应。若要给予常人,不要说姜附同用,就将鹿茸一味口服,都会反应明显,可见生理理病不同条件的差异。张仲景《伤寒论》中附子的应用亦是如此。全书所用附子者20方,生用者均在四逆汤类方中,四逆汤类为治疗阳气衰竭、寒邪内盛、邪入少阴而设,其余方药都取制附子应用。可见在辨证属阳衰阴盛,阳气将竭之际虽生品大毒亦不会顾及。考察火神派病案,其大剂量应用附子者均属重大急危证,没有胜任的大将与足够的士卒如何能够力揽狂澜!所以,附子之所以大剂量应用,就是在辨证准确的基础上有是证,用是药。
五、煎煮方法对附子毒性的影响
前面讲到降低附子毒性的原因时谈到乌头碱作为产生毒性的主要物质,其不耐热,在湿热环境下经加热会水解成毒性较小的成分。炮制环节已用此原理将附子的毒性大大减低,而煎煮过程中火神派亦多要求久煎,如祝味菊、吴佩衡、范中林等用附子时均倡导先煎1-3小时[4],如此附子毒性可进一步降低。但火神派创始人郑钦安则并没有要求先煎。仅此似乎可以看出近现代医家大剂量应用附子时的顾虑。对于久煎的原因,无非是惧其毒性,虽然经过产地及药材加工场的炮制处理,但由于产地不同,加工方法各异,加工过程诸多环节可能存在的不可靠因素,故药典又要求先煎0.5到1小时。而火神派大剂量应用附子时则要求先煎时间更长,其中利弊大小已不是三言两语能够讲清楚,但仅从安全角度讲确是安全多了。然而,在陕西周至久煎后的附子却当食品来用,无论大人小孩都拿着碗当饭吃。当地历来有食服附子的习惯。其所用附子是当地农家自己种植的生附子,洗净与甘草同煮1到3天不等,使其汤液保持微开。这种久煎后的附子用来食用,吃附子肉而喝附子汤,剂量之大,老人小孩都无所顾忌。在周至见到一个姓宋的当地农民,说他家所种附子卖完给自己留一袋足够吃一个冬季,他的小孩不到一岁就开始吃家里煮的附子。宋氏调制方法也有所不同:用高压锅蒸10个小时就可以安全食用了。据说这种附子吃起来像红薯,味略甘苦而香美。陕西周至是附子的产区之一,这里的附子大都被炮制后运往各地药市出售。如此可以看出,久煎是其大剂量应用附子的可靠保证。
六、地域环境对附子毒性的影响
火神派出自四川,创始人郑钦安在四川被誉为郑火神,祝味菊东到上海而沪上有祝附子之称,吴佩衡南下昆明故云南有吴附子之称。广州、广西亦受其影响较大。今年的全国中医经典研讨会在广州中医药大学还对大剂量应用附子展开了学习讨论。如此可以看出,大剂量应用附子地域范围比较局限,主要在南方。而且以四川为中心。如此就需谈到中医因地制宜的治病原则。我国地大物博,五方地理环境迥异,不同地域的人们长期受其自然气候环境的影响,最终形成了不同的体质和生活用药习惯。如《素问异法方宜论》言:“南方者,天地之所长养,阳之所盛处也。其地下,水土弱,雾露之所聚也。其民嗜酸而食胕,故其民皆致理而赤色,其病挛痹,其治宜微针”。此文明确讲述了南方多水湿,阴寒湿邪易困阻经络关节而多痹证。人们喜酸味而食用附子。酸入肝而柔筋缓急,附子大热而胜湿除痹。古“附”于“胕”通,故此处的食胕即是食服附子无疑。四川盆地地势较低,多寒湿之气,为南方地不足之较显著者。附子历代多出自四川,菜食以麻辣辛热为特色。可见南方多湿,附子不仅当药用,而且早有食用习惯。因此在南方大剂量应用附子理当不足为怪,此地域使然。
综上所属,火神派大剂量应用附子确属合情合理,可谓善用附子者。附子乃药中四维,补虚泻实之良将,应用的当确有良效。临床所用剂量大小当以具体的方法和情况而定。


重用附子验案举例

王章

关键词附子鼻衄心悸眩晕医案

附子性纯阳刚烈,走而不守,能通达上下,行表彻里,通行十二经脉,被誉为中医治病救命之第一药,但若用之不当,也可危及生命。故有人认为其是“最有用又最难用”的药物。笔者在二十多年的临床实践中,应用附子治疗多种疾病,取得良好疗效,现举医案数则如下。

1鼻衄

谢谢某,男,25岁。2006年9月15日初诊。患者1周来每天上午日出至正午出现鼻腔出血,量多盈碗,正午过后,出血自行停止。曾经多种检查,均未发现异常病变。经用止血敏等中西药物治疗,效果均不明显,而来求治。诊见面色苍白,声低神乏,头晕心悸,双侧鼻腔均有血痂。舌质淡红、苔薄白,脉沉细略数无力。患者常工作至深夜两三点才能休息。细审症状,虽表现为出血之热象,但又有声低神乏、脉细无力之阳气不足表现。且常工作至深夜,阳气当藏不藏,以致虚阳上浮。日出至日中之时,阳气升腾,两阳相攻,逼血妄行,而致鼻衄。治拟温补虚阳,重镇浮阳止血。方选潜阳丹加减:制附子(先煎)、炮姜炭、生龙骨、生牡蛎各30g,血余炭、砂仁各20g,甘草15g。药进1剂,出血量已明显减少。再服1剂后,鼻衄已止。

按:《内经》日:“凡阴阳之要,阳密乃固”。肾中真阳,只有封藏固密,才能正常发挥它的生理作用。本例患者乃虚阳上浮所致,故用潜阳丹治宜温阳壮火、重镇摄纳、引火归原,方中重用附子,故收桴鼓之效。

2心悸

符某,女,68岁。2008年7月16日初诊。患者10年前因心悸气短、下肢浮肿,经某医院检查诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄闭锁不全、心房纤颤、慢性心衰,住院治疗后症状缓解。10天前因患感冒,心悸等症又有加重。因其经济困难,要求中药治疗。诊见心悸气短,动则更甚,畏风怕冷,面部浮肿,口唇青紫,四肢欠温,下肢浮肿,按之凹陷。血压70/40mmHg,心率约200次/分。舌淡胖嫩、苔白润滑,脉沉促细无力。证属病在少阴,阴邪偏盛,心肾真阳衰竭,治疗应以回阳救逆为急务。急予以制附子颗粒6包,甘草颗粒5包,干姜颗粒6包,用热开水冲服。约半小时后,心悸气短有所缓解,血压85/50mmHg。再以麻黄附子细辛汤、真武汤加减:制附子(先煎)60g,麻黄、白术、防己、牛膝各15g,茯苓30g,生姜50g,细辛、甘草各10g。3剂后,畏风怕冷消失,心悸气短、肢厥、面部浮肿、唇绀、下肢水肿等症状也明显减轻,血压130/80mmHg,心率90次/分。病情已明显好转,继以四逆汤、附子理中丸善后。

按:本例患者乃系病及少阴、阳气式微、阴寒内盛之危症,故先以四逆汤回阳救逆,且重用附子温阳逐寒,力挽残阳于重危。待病情稳定后以麻黄附子细辛汤、真武汤温补心肾之阳,方建奇功。

3眩晕

陈某,男,68岁。2008年3月27日初诊。患者有高血压病史10年,眩晕头痛反复发作8年,伴口苦咽干,大便时干,口气较重,面色红赤,声高气壮。舌质偏红、苔黄腻,脉洪大略数。曾服用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、龙胆泻肝汤等及西药苯磺酸氨氯地平、酒石酸美托络尔等,眩晕头痛时有缓解,但终不能根治,黄腻苔始终不退。近2周来,又出现双下肢水肿,步态沉重,而来我处求治。详细诊察。患者虽然面色红赤,但手足欠温;舌苔虽黄腻,但润滑并兼杂有白苔,且根部苔腐。伴有小便短少、夜尿频多、腰酸等症状。细辨之,患者虽然在上表现为一派“热”象,但下焦则显阳虚之表现。其病之根本在于阳气不足。治拟温阳化气,真武汤加减:制附子(先煎)、生姜各50g,茯苓、薏苡仁、生龙骨各30g,白术、白芍、泽泻、砂仁各15g,磁石40g,薤白10g。3剂后,眩晕头痛消失,下肢浮肿已消去大半,四肢转温,多年的黄腻苔已化去多半。药已中的,拟真武汤、附子理中丸加减善后。

按:本例患者之症状,细辨之当属阳虚不固,虚阳上浮,故见上热;中阳不足,水湿不化,湿浊中阻,气机郁结,郁久化热,故见口苦咽干、口气重、黄腻苔等湿热表现。前医以寒治寒,阳虚愈甚,故而病情胶着难解,经久不愈。遂以温阳化气为治疗原则,投真武汤加减,重用附子,而收佳效。

关新军:火神派学术思想与用药特色
来源:中国中医药报
火神派,按照中医学者张存悌先生的观点,是指以郑钦安为开山宗师,理论上推崇阳气,临床上强调温扶阳气,以擅用附子、姜、桂等辛热药物著称的一个医学流派。其中尤以擅用附子为突出特点,从一定意义上讲,不擅用附子,就不成其为火神派。笔者同意张存悌先生对火神派的释义,对诸多火神派医家的著作及医案也进行了肤浅的研究。在此不揣浅陋,谈谈火神派的特色。

扶阳抑阴 用阳化阴

火神派医家都旗帜鲜明地重视阳气。火神派祖师郑钦安著有《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三部著作,其核心的学术思想为:“元气为人生阴阳之主宰”、“人生立命全在坎中一阳”、“万病皆损于一元阳气”、“治病重在扶阳”。郑氏弟子卢铸之提出了“人生立命在于以火立极,治病立法在于以火消阴”的学术见解,强调治病立法,当以扶阳为要决,主张“病在阳者,扶阳抑阴;病在阴者,用阳化阴”,以附子暖命门而破阴凝,称其为扶阳第一要药。上海祝味菊在《伤寒质难》中甚至主张“阳常不足,阴常有余”,在诊病时重视扶助人体正气,特别是阳气。卢崇汉在论述阴阳的关系时也强调“阳主阴从”,认为人体的正常生理是以阳为主导的阴阳二者相对平衡的结果,而人体疾病的发生和发展,是阴阳对立统一遭到破坏所致。

值得注意的是,火神派医家重阳、扶阳的学术思想有两个层面的含义。其一,就是在人体生理的阴阳关系上,始终以阳为主导。虽然阴阳两者是动态平衡,但是阴平阳秘是在以阳为主的前提下达到的。“阳主阴从”是火神派对生理条件下阴阳关系的全新认识,在四季养生、“治未病”方面具有重要指导意义。其二,重视阳气、法崇扶阳,是因为阳气的易损难复。由于阳气在人体生命活动中占据主导地位,故在病变过程中,矛盾的主要方面仍然是阳气。正是因为阳气的耗散较易,如过食生冷、积劳积损、滥用苦寒等,多造成机体阳气亏损而发病,这在内伤杂病中尤为多见。火神派医家由此提出“阳常不足”,指出多种疾病的病因皆为阳气虚损、郁结,或寒邪伤阳所致。因而在治疗学方面,提出了扶持和温通阳气的重要治则。

辨识阴证 多所创见

火神派医家虽然重视阳气,但在对疾病的认识中,并不是“万病皆阳虚”,动辄姜桂附一派温热之晶。他们或以阴阳为总纲,判分万病;或以六经辨证为主,论治疾病。但最终都强调辨证论治。如郑钦安说“人咸目余为姜附先生,……余非爱姜附,恶归地,功夫全在阴阳上打算耳”。祝味菊说“吾非嫉凉,亦非崇温,求真而已”,可知多用温热,确有依据,并非先有成见在胸。火神派医家在医疗实践中,用姜桂附为主,但不是千篇一律,也遵循辨证论治原则,善于辨识阴证,善于从阳热假象中认识到阳虚阴盛的本质;甚至在没有阳虚证常规诊断依据的情况下,能凭借“孤证”而断为阳虚,用大剂姜附而愈病。张存悌先生总结到,以郑钦安为首的火神派医家对于阴证的研究更全面,对阴火的认识更深刻,极富创见。他们在阴证、阳证的辨识用药上功夫独到,丰富了一些疑难杂病的治疗方法,提高了临床疗效。

另外,卢崇汉提出的治病层面问题值得重视,他认为“要充分考虑到层面的问题,疗效不仅要看近期的,更重要的是看远期,远期疗效才是根本。所谓“层面问题”,就是要求医家站在远期疗效的高度来认识问题,处理病症。而扶阳法就是体现了“以阳气为根本”的高层面治法,为火神派医家广用扶阳法提供了理论支撑,也是《黄帝内经》“治病必求其本”原则的生动体现。

点将附子 扶阳抑阴

火神派最突出的用药特色就是擅用附子,以郑钦安为首的火神派医家,在附子的应用方面,风格独特,超出仲景。然附子之用,有其适应症,即郑氏的“用药真机”。在“辨认一切阳虚症法”中所列举的“阳虚的真面目”,其中包括神色、形态、舌脉、口气、二便等项,精确简练。将附子的应用初步标准化、规范化,应当说是他的一大贡献。

在附子的应用中,可基本概括为广用、重用、早用和专用几个方面。广用、早用体现了火神派医家认证准、识证精,强调“务见机于早”;重用和专用则体现了他们有胆有识,但决非猛浪胡为。火神派医家擅用附子,熟知药性,还表现在对服用热药后之反应有着丰富的经验和深刻的体会。附子大辛大热,药性峻猛,具有一定毒性。因此,密切观察服用热药特别是附子后的反应,判断是药效还是药误,病进还是病退,无疑是十分关键。郑氏认为,服药后常有“变动”,须知这些变动有的是“药与病相攻者,药与病相拒者”。在《医法圆通》之“服药须知”中,郑氏向我们列举了很多“阳药运行,阴邪化去”的正常反应,告诉我们不可疑为药误。

基于上述,无怪乎郑钦安医书的阐释者唐步祺先生称其“善用大剂量姜、桂、附以回阳救逆,拯人于危。其于阳虚辨治所积累之独到经验,实发前人之所未发,乃祖国医学之瑰宝,千古一人而已!”确非过誉。

火神派因时而创

火神派脱胎于伤寒学派,在中医学界已成共识。随着一些医家、学者的挖掘、整理和研究,火神派近些年来已蔚为显学。个人认为,发扬火神派不仅是为了中医学术流派的传承,更是因为她的卓越临床价值和现实意义。但是,任何学术流派都是因时、因地、因疾病情况产生的,火神派也莫能外。确言之,是产生于滥用寒凉之时,川蜀湿冷之地。虽然现在已风靡南北,突破了地域限制,但我们须客观的认识他,不能背离辨证论治的原则。


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老年便秘治宜温
□ 李鸿亮河南省洛阳市第一中医院

老年便秘是常见病、多发病,临床多以津伤、液亏立论。给予生津、补液治疗,效果多不理想。笔者以温阳化气为主,兼以填精益肾,宗四逆汤合济川煎加减治疗多能收到较好的效果。

典型病例:患者袁某某,女,74岁。患便秘症多年,常服果导片、三黄片等,初则有效,久则便秘更甚。每天吃黑木耳、香蕉等易通便食物。终不能如愿。便服生津养阴之品,无效,经人介绍来诊。自诉便秘难解,腹胀如鼓,纳差,口苦,全身难受。查:舌质淡、苔水滑,脉沉滑。辨证:阳虚不化,水津不布。治则:温阳化气,填精益肾。

方以四逆汤合济川煎加减。处方:黑附子30g(与生姜45g一起先煎1小时),干姜15g,炙甘草30g,升麻15g,肉苁蓉30g,当归15g,牛膝30g,枳壳15g,熟地15g,大黄15g(后下),泽泻15g,3服。水煎留汁600ml,每次服200ml,日3次。服第一服药后,大便畅通,便不干燥,只有便头稍干燥。继服2服收功。

按:老年便秘从严格意义上讲,应该说是大便不通。临床所见,大便并不干燥,苦于不能畅通。与其说是肠道干涸,不如说是阳虚无力推动。“肾司二阴、主二便”。年高之人,肾精不足,肾阳亏虚。故出现大便秘结。医者多给于寒凉之品以求一时之快,久则损伤阳气,以致病情缠绵。以四逆汤和济川煎两方合用,温肾阳,填精益肾,应用收效甚捷。正所谓“合方治疑难”。