三草抗敏汤治疗顽固性荨麻疹和皮肤病(刘方柏)经得起重复验证

紫草30,茜草10,旱莲草30,水牛角50,生地60,丹皮10,赤芍10,乌梅10,五味子10,防风10,蝉衣10,蜈蚣2条,当归10,苦参10,灸甘草10.

陈某,女,66岁,初诊日期2006年6月26日。
全身皮肤泛发斑丘疹6年。
2000年春开始出现皮肤散发斑丘疹,瘙痒。初时未治疗,渐加重,医投消风散、防风通圣丸等多剂不效。复延西医诊治,给予扑尔敏、赛庚定、维生素C等治疗亦不效。斑丘疹愈发愈多,其痒亦日渐加重,复静滴葡萄糖酸钙、地塞米松等,稍效,停药不久又作,且每发呈加重趋势。不得已入某医科大学附属医院住院。诊为慢性荨麻疹,经治病情缓解出院,然不久复作,以致2002年一年中两次入住该院。出院后转诊于某三级综合医院,坚持作脱敏治疗3年,仍然无效。
毎年春季发病,夏日加重,一直延续到秋天,入冬方逐渐缓解。由于几年来斑疹层出不穷,成片融合,红赤瘙痒,抓破溢水,故不仅已体无完肤,且对治疗失去信心,悲观厌倦,情绪低落,心烦不宁,睡眠极差。(对病用方)
刻诊:
(定病)顽固荨麻疹-----
(皮损----太阳营卫气血阻滞)四肢斑丘疹,扁平隆起,大如豆瓣,随搔抓扩延,大片融合,呈地图状,项部完全呈深暗红之色素沉着------防风10徐长卿20;当归10丹参20
(瘙痒----厥阴肝风内动;定风 定火 定湿 定燥。定痒 定发作;)
斑疹红赤,瘙痒难忍。部分疹块抓破溢水-----
蛇蜕10蜈蚣2条乌梅10五味子10炙甘草10;
水牛角50丹皮10赤芍10生地60;
苦参10;
紫草30茜草10旱莲草30;
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(定证)舌质微黯,舌苔黄而板滞,脉细--------?
水煎服,日1剂,3剂。
嘱避免接触可疑致敏物,忌食海鲜、鳝鱼、卤肉、辛辣,勿近动物皮毛,保持饮食清淡,规律生活。
二诊:病情无进退。续上方3剂。
三诊:斑疹红痒均减,呈消散势,项部瘀滞暗红大减。续方8剂。
后数诊,症均递减,至8月4日来诊,全身斑疹消尽,项部及躯体之大片暗红色素沉着亦消失。精神振奋,舌色鲜活,黄苔消散,仅身不定处时有微痒现象。续方3剂巩固。
学生甲:本例病情虽然顽重,而诊断似乎并不困难,即系瘾疹。瘾疹之名早在《素问•四时刺逆从论》中即已出现,原文曰“少阴有余,病皮痹隐疹”,《金匮要略•中风历节篇》亦有“邪气中经,则身痒而瘾疹”的论述。后因其病起疾速且斑块部位又变幻不定,如风之“善行数变”而称之谓风疹块,又因其斑疹均高出皮肤而称癗,近世则多以荨麻疹称之。
对于这种诊断并不困难的常见病,历代医家在论述时似少注意到本证之部份患者,病情具有顽难性。而近之著作则沿袭以论,多以风冷、肠胃湿热、风热、冲任不调、气血两虚等单纯证型加以概括,并出对应方药以治。从而给人以轻恙微疾,“按图索骥”则治之即愈的感觉。这就潜藏了两个问题,一是荨麻疹是否有顽难急证?若有,文献为何对纵然久治不愈者,亦众口一词地以“慢性者反复发作长达数周,数月,甚至数年”带过,从未提到其证有顽难急者,更无辨治论述及救治方药,而本例情况则尖锐的说明,文献记载似有缺失。二是对于顽难患者,上述对应方药无效时怎么办?它提出了一个急切的问题:必须寻找常规治疗不可能见效的针对顽难急型的有效方药。
老师:除少数情况(如单方、验方等)外,一般说来,方药由理法带出,故欲寻找有效方药,仍当从荨麻疹的病机推求入手。该病之发,首当推禀赋不耐,感邪而作。从理论上讲,病有寒热虚实之别,而从实际看,本病属虚者不过二成,因实而致者逾八成。故似《证治准绳》这等鸿篇巨制,在论瘾疹之治时所出十余方,竟无一方针对虚者。而八成中因寒邪者少,因火热作祟者又为多数。回顾临床,绝大多数顽难荨麻疹患者,皆以奇痒难耐为主症,而《素问•至真要大论》明言:“诸痛痒疮皆属于心”,而心者,火之主也。一语直道缘由。
学生乙:那么,我们是不是可以采用清心凉血法,投犀角地黄汤或三黄解毒汤以治呢?
老师:如果那么简单和单纯,何至于病程六年,两次住院,复又三年脱敏而不效。前面分析仅是一个轮廓和大概。仔细研究,禀赋不耐是基础,而风寒火热燥湿之邪无一不与之相关。这不仅决定了其多发性和多变性,同时随着病程增长,也决定了其“多邪纠集”之必然性。明白上述道理后,我们再来分析本例患者。其病程长达6年,已呈多邪纠集之证:此起彼伏,变幻莫测,乃风邪为患;斑疹红赤,瘙痒难耐,入夏尤甚,冬日缓解,为火热之形;抓破溢水,为湿之候;心烦失眠,系燥之征。可见,其证系风火(热)湿燥多邪纠集为患。风火相煽,燥湿肆虐之势不予顿挫,痒焉能止?斑岂得散?
学生丙:老师刚才讲到顿挫。我理解“顿挫”是在邪势猖獗时,以常规常法治疗不仅无效,有时还会延误治疗时机,因而所采用的一种越过程序(环节),直投药猛效高之剂以治的治法。是这样吗?
老师:是这样。“顿挫”要求医者拨繁避冗,直迎邪势,采用刘松峰在《松峰说疫•立方用药论》中所主张的“单刀直入,批隙导窥”的治法。
学生丙:本例仅经一个多月的治疗,而6年顽疾即得以荡除,其神速之疗效,看来应归功于“顿挫”治法。
老师:在准确认定其证为“(肝)风-火-湿-燥”纠集肆虐后,若用常规分步治疗法,必然会重蹈其六年治疗之复辙,然遍选视线中的任何一方治疗,都难切病机。而我在多年摸索中形成的三草抗敏汤则于此证甚合。该方借用干祖望先生经验方脱敏汤三草护阴润燥;犀角地黄汤清热解毒,凉血化斑;过敏煎脱敏;龙衣、蜈蚣定风;苦参燥湿和定风止痒;大剂生地加当归以养血而润燥。全方的特点是,在顿挫邪势之同时,兼顾了禀赋素体和阴血护卫两个根本,因而,不同于一般攻邪之剂,要求中病即止,而是可以一方贯用始终。
学生甲:方解的其他内容易于理解,而所用乌梅、五味等药不好理解。诚然,由二味为主组成的过敏煎有抗过敏作用,但邪盛势张时岂能用收法,而酸之作用正是敛纳收摄呀!
老师:大约40年前,我读当时之杂志《哈尔滨中医》,某期载有乌梅、五味子、防风、炙草加蜂糖(后被称之谓过敏煎)治疗过敏性疾病的报道,当时觉得其组合费解,用药新奇,即有意试用于荨麻疹、过敏性鼻炎、过敏性哮喘,果然有效。遂自编歌诀以便记憶。歌曰:过敏荨麻与喘息,五味乌梅加白蜜、防风炙草各4钱,急慢过敏效均奇。而至此,我仍未弄明白治敏何以用酸。直至在深研荨麻疹病情,发现其与“寒”+“风-火-湿-燥”均密切相关后,才猛忆及《素问•至真要大论》中对于治则治法的一段话:“风淫于内,治以辛凉,佐以苦,以甘缓之,以辛散之;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之;湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之;火淫于内,治以咸冷,佐以苦辛,以酸收之,以苦发之……”经文明确告诉我们,热湿火等淫邪之治,均需以“酸”佐助之。而如前所述,荨麻疹多为上述诸邪纠集为患,故何能避用?此读经典而得醍醐灌顶也。当然,现代发现乌梅、五味子等酸味药具抗过敏作用,则又为一新识了。
学生乙:该方的重复度如何?
老师:该方是我在治疗顽固性荨麻疹无数次失败中,历经多年临床完善而确定的。因其对荨麻疹复杂病机的准确针对性而疗效确切;因其攻邪又兼护正而可持续使用。只要是“风-火-湿-燥”纠集为患者,无不应手取效。
2006年7月7日治一23岁学生,躯干断续泛发皮疹数年,每年夏日加重。患者系川籍清华大学在校研究生,专程回川于我处诊疗。见其全身泛发丘疹,色红赤、瘙痒,抓破处溢水溢血且汗出刺激疼痛不已,只能躲在24℃空调房中,舌质红,脉数。投三草抗敏汤,其中水牛角每剂用100g,5剂。服完后丘疹基本消散,仅残存稀疏红点,瘙痒停止。但药后纳食减退,微冷感,前方减水牛角为50g(依旧对病用方);加干姜5克 大枣20克(对证用药,顾护中阳),服完3剂,皮疹完全消失。为防返京后遇热又复发,特去重庆历炎热气候数日,见无反复,乃返京续作课题。
学生丙:老师先前提到文献多有忽视之荨麻疹的顽难急证,而前面所举病例的病情可称顽而难,但却不急。荨麻疹真有急证吗?若有,三草抗敏汤能有效吗?
老师:荨麻疹有一种证型,叫巨大荨麻疹。主要表现为眼睑、口唇、喉头、外阴等组织疏松而易于肿胀部位的局部性水肿,其他身体部位亦可同时存在斑疹块。此证来势急骤,若发生喉头严重水肿可引起窒息而死亡。这种病症投消风散、萆薢渗湿汤虽有一定疗效,但终嫌药力不逮。病情严重时,则如怀水车薪。而用三草抗敏汤加减,速速煎服,屡收奇效。
1996年5月17日治张姓男子,45岁。昨夜外出归家后全身瘙痒,并见遍发红色疹斑,如簇如团,家人急以息斯敏(厥阴药,平息肝风)、牛黄解毒丸服之。今晨来诊,证系风热夹湿,结于肌肤,搏于脉络。其外之表气不得宣通,内之气液不得畅行。既当防蕴而成毒,更须杜水肿封候。急遣:
1(对病用方)全身泛发斑丘疹----
(太阳)防风10
(厥阴)紫草20茜草12旱莲草30乌梅10五味子10蜂房10蜈蚣1条(太阳+厥阴=抗过敏)
2(对病用方)自觉喉头阻塞,声音嘶哑(喉头水肿),眼睑浮肿,阴囊水肿。脉浮数--
牛蒡子30(引药直达喉腔)
麻黄10;苍术10;浮萍12车前子30赤小豆30(越婢加术汤,外散 内利,消除表水)
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(定证)脉数,舌苔薄黄-----生石膏30克。
令急煎服。服药仅一次,全身痒减,斑疹呈消散之势,喉稍畅。服完一剂之三煎,诸症大减。续方二剂而瘳。
学生丙:在研究新方的同时,似乎还应探究一个问题,即所有论治荨麻疹的方书,几乎无一不首先推出消风散。该方真为治荨麻疹的万能方吗?
老师:这需要 追溯一下该方的源流。消风散同名者有二。一方出自《太平惠民和剂局方》,而另一方则出自明•陈实功之《外科正宗》。前者主要治风邪上攻之头目昏痛,项痛肢疼等症,因同类方甚多,故用之者少。而后者经清代医学普及读物《医宗金鉴》记载后,成了临床习用方。因此,现代所谓消风散,多指陈实功所创方。而因《金鉴》一书影响巨大,不少人干脆将之称为《金鉴》方。陈氏立方时用以治疗风湿浸淫血脉而致的疮疥瘙痒或风热瘾疹。吴谦等人深明其意,因此,在编《金鉴》时不是用治癗,而是用于治疗钮扣风。云治“邪风袭于皮里,起如粟米瘙痒无度,抓破溢水。”足见立方者和推广者均认为其功在治湿邪浸淫。由于方中之药具养血、疏风、清热、润燥作用,对治疗荨麻疹也算合适,对一些风热挟湿之轻证确有疗效,因而得以广泛应用。但凡治荨麻疹,不论寒火湿燥,亦毋问新患痼疾,起手即用,则不仅是对文献之悮读,我甚至还隐隐感觉,这在深层次上其实是对荨麻疹无特效方治疗时的一种无奈应对。