桂枝加附子汤治验
2016-04-16 10:29 2楼
桂枝加附子汤汗证治验
2009年,笔者在参加国家中医药管理局第二批全国优秀临床人才研修项目学习期间,曾在导师江苏省中医院李七一教授指导下,以桂枝加附子汤成功治验1例重度汗证患者,现报道如下。
1 典型病例
患者,男,55岁,已婚,驾驶员,2009年2月9日初诊。患者嗜烟34年,于2004年因眩晕、心悸被诊为“房颤”,服胺碘酮后转为窦性心律,之后口服胺碘酮每日0.2 g维持治疗,房颤每月发作1～3次,每次1～2 h缓解。2008年4月发现有甲状腺功能亢进而停用胺碘酮,改服丙基硫氧嘧啶100 mg,每日3次。2008年6月起,夜间盗汗,服中药欠效。1个月后,房颤发作频繁。2008年8月住院20 d,期间查甲状腺功能正常,心脏超声检查示“二尖瓣轻度反流”,停丙基硫氧嘧啶,予地高辛、普罗帕酮治疗,房颤未能控制,盗汗依然,手足汗出尤多。出院3周后自停全部西药,转服中药至今,但病情未减,又增白昼手足汗出。刻诊:面色无华,手心湿冷,侧掌片刻见汗水下滴,舌红紫,苔薄少,脉细小数、节律不整。查:血压130/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),心率108次/min、律不齐、心音强弱不等。近日曾在外院查甲状腺功能正常,超声示“甲状腺右叶小腺瘤”。西医诊断:房颤,甲状腺腺瘤。中医诊断:汗证。辨证:患者年逾五十,又长期嗜烟,耗伤气阴,阻滞气血,致脉律不整,发为房颤。日久药毒复损正气,气阴更亏,血行瘀滞,营卫失调,自汗盗汗,久治不愈。脉细小数、节律不整、舌红紫、苔薄少,亦气阴两虚、血行不畅之象。治拟益气养阴、活血通脉。方以血府逐瘀汤合玉屏风散加减:生地黄10 g,当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花5 g,醋柴胡5 g,黄芪10 g,白术10 g,防风5 g,枳壳10 g,牛膝20 g,浮小麦30 g,甘草5 g。每日1剂,水煎服。另服美托洛尔6.25 mg,2次/d;华法林1.25 mg,1次/d。
2009年3月5日二诊:服上方17剂后,手足汗出减少,已无汗水下滴,阵发烘热,前胸盗汗。心率92次/min、房颤律,舌红紫,苔薄少,脉细结。查凝血酶原国际标准化比值(INR)1.25。改生脉散合六味地黄丸加减以益气养阴为主。处方:太子参10 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,生地黄10 g,山萸肉10 g,山药30 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,赤芍10 g,当归10 g,糯稻根30 g,浮小麦30 g。继服10剂。西药加倍。
2009年5月15日三诊:身汗止,守方续服42剂,汗未复出,但现便溏、日行1～2次,遂停药。10 d后大便正常,然入晚手心、前胸汗出,白昼手足汗出湿冷,舌黯红,苔薄少,脉细结。此乃阴阳失调,血行瘀滞,治宜益气养阴、温阳活血、清解郁热并进,方拟生脉散合二仙汤、栀子豉汤加减:太子参10 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,淫羊藿10 g,仙茅10 g,知母10 g,泽泻10 g,炒黄柏5 g,赤芍、白芍各10 g,山萸肉10 g,焦栀子10 g,淡豆豉10 g。继服7剂。
2009年5有23日四诊:手足汗出明显好转,午夜后仍有胸汗、头汗,右上齿龈红肿轻痛,右颊黏膜见一溃疡点,舌脉同前,予生脉散合桂枝加附子汤、玉女煎出入。处方:太子参10 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,桂枝5 g,熟附子5 g,赤芍、白芍各10 g,知母10 g,牛膝20 g,石膏(先煎)10 g,焦栀子10 g,淡豆豉10 g,大枣10 g,甘草5 g。继服3剂。
2009年5有28日五诊:齿龈红肿疼痛已除,右颊黏膜溃疡疼痛亦轻,手汗已微,手掌温暖,惟头部、胸背汗出加重,湿发湿衣。心率82次/min、房颤律,舌红,苔少,脉细结,查INR 1.92,上方去石膏、焦栀子、淡豆豉,加煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g,牡丹皮10 g。继服5剂。
2009年6有6日六诊:汗出渐止,惟起床时前额稍有汗出,晨起口干苦,怕冷,舌黯红,苔薄白,脉细结。守方出入:太子参20 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,黄芪10 g,桂枝5 g,熟附子5 g,赤芍、白芍各10 g,炒知母、炒黄柏各10 g,炒白术10 g,防风5 g,煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g,牡丹皮10 g,大枣10 g,甘草5 g。继服21剂后,汗出全止,偶有手冷。查血压110/80 mm Hg,心率84次/min、房颤律。INR 2.93。守方加减间断服用,至冬季改予膏方调理。
2010年3月和2011年3月又有肢冷汗出,程度均较前为轻,复予桂枝加附子汤、生脉散、四君子汤或玉屏风散合方,前后服用1个月左右,汗止肢温,随访至2013年5月,病情稳定,面色较前红润,舌淡红,苔薄白,形体渐丰,精神亦振。患者每月复诊1次,坚持服用美托洛尔、华法林控制心室率及抗凝治疗,冬季服用膏方调理,以巩固疗效。
按:《素问·宣明五气篇》云:“五脏化液,心为汗。”指明心与汗出关系最密切。本案患者久患房颤,汗出始于服胺碘酮导致药源性甲状腺功能亢进之后,然甲状腺功能正常后汗出不止,且愈益加重,起初仅为盗汗,后自汗盗汗并重,中西药治疗罔效。前人有“阴虚盗汗”、“阳虚自汗”之论,初诊时据其舌红紫、苔薄少、脉细小数、节律不整,辨为气阴两虚、血行瘀滞,予血府逐瘀汤合玉屏风散加减益气养阴、活血通脉,药后手足汗出减少,阵发烘热,前胸盗汗,舌仍红黯,苔薄少,脉细结,思此为阴虚盗汗,故转用生脉散合六味地黄丸加减。始服汗止,因便溏停药10 d后大便正常,自汗盗汗又作,白昼手足湿冷。思此为阴阳失调,血行瘀滞,取生脉散合二仙汤、栀子豉汤益气养阴、温阳活血、清解郁热并进。并向导师李七一教授请教。师曰:“此阴阳两虚之候,当燮理阴阳,仲景有桂枝加附子汤治漏汗不止可试用之。”此时患者虽适值齿龈红肿、颊黏膜溃疡疼痛,仍予桂枝加附子汤合生脉散、玉女煎、栀子豉汤出入。3剂后齿龈肿痛除,黏膜溃疡亦轻,手汗已微,惟头部胸背汗出加重,故守方去石膏、栀子、淡豆豉,加煅龙骨、煅牡蛎、牡丹皮。服5剂后,汗出渐止,惟起床时前额稍有汗出,病见转机,续予生脉散合桂枝加附子汤、玉屏风散出入。3周后汗出全止,之后间断服药以图巩固疗效,冬季以此方为基础配成膏方善后。
2 讨论
本案患者久患房颤,心排血量下降,当为阴阳两虚,气血失调。初治盗汗,可能前医亦囿于“阴虚盗汗”之说,予养阴敛汗之治,未能顾及阳气,致阳气重伤,无力固摄,盗汗未止又增自汗。笔者初诊时亦未能从“面色无华,手心湿冷,汗水下滴”中悟出阳虚之真谛,但以益气养阴、活血通脉为治。二诊因其“阵发烘热,前胸盗汗,舌仍红黯,苔薄少”,转予生脉散合六味地黄丸从“阴虚盗汗”论治,始服汗止,继服便溏,停药后大便正常,自汗盗汗又作,白昼手足湿冷,方悟阴阳两虚之可能,加入二仙汤以温阳,又虑其前胸盗汗、舌红为主,恐有胸膈郁热,合栀子豉汤以清宣郁热。经李师点拨,方以仲景桂枝加附子汤为主固阳敛汗,终于病得转机,渐入坦途。
桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此乃太阳病汗不得法,汗出不止,导致阴阳两伤,而表证未解,仲景予桂枝加附子汤治之。方中桂枝助卫阳、通经络、解肌发表、散外感风邪,附子温经复阳、固表止汗,共为君药;白芍为臣,益阴敛营,桂枝、白芍相合,一治卫强,一治营弱,调和营卫,相须为用,相辅相成;生姜辛温,既助桂枝辛散表邪,又能暖胃止呕,大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津,两药相合还可升腾脾胃生发之气而调和营卫,并为佐药;炙甘草调和药性,合桂枝辛甘化阳以实卫,合白芍酸甘化阴以和营,功兼佐使之用。全方合用则解肌祛风、调和营卫、扶阳固表,通过固阳以摄阴,所谓“有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固”。汗液不再丢失,阴分自能保全,且阳生则阴长。本案患者初用桂枝加附子汤时,适逢齿龈红肿、颊黏膜溃疡疼痛,故与养阴清热之剂并用,3剂后诸恙均减,惟头部胸背汗出加重,湿发湿衣,舌质红,苔少,遂去石膏、栀子、淡豆豉,加煅龙骨、煅牡蛎、牡丹皮以加强固摄之力,终于汗出渐止。之后虽有2次汗出发作,但程度较轻,用桂枝加附子汤加味均在短期内获效。患者目前除汗止肢温形丰外,舌质亦由红转淡红,苔由少转薄白。所谓“固阳以摄阴”,诚不欺也。
本文来源:中国中医药信息杂志 作者:高红勤
2009年,笔者在参加国家中医药管理局第二批全国优秀临床人才研修项目学习期间,曾在导师江苏省中医院李七一教授指导下,以桂枝加附子汤成功治验1例重度汗证患者,现报道如下。
1 典型病例
患者,男,55岁,已婚,驾驶员,2009年2月9日初诊。患者嗜烟34年,于2004年因眩晕、心悸被诊为“房颤”,服胺碘酮后转为窦性心律,之后口服胺碘酮每日0.2 g维持治疗,房颤每月发作1～3次,每次1～2 h缓解。2008年4月发现有甲状腺功能亢进而停用胺碘酮,改服丙基硫氧嘧啶100 mg,每日3次。2008年6月起,夜间盗汗,服中药欠效。1个月后,房颤发作频繁。2008年8月住院20 d,期间查甲状腺功能正常,心脏超声检查示“二尖瓣轻度反流”,停丙基硫氧嘧啶,予地高辛、普罗帕酮治疗,房颤未能控制,盗汗依然,手足汗出尤多。出院3周后自停全部西药,转服中药至今,但病情未减,又增白昼手足汗出。刻诊:面色无华,手心湿冷,侧掌片刻见汗水下滴,舌红紫,苔薄少,脉细小数、节律不整。查:血压130/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa),心率108次/min、律不齐、心音强弱不等。近日曾在外院查甲状腺功能正常,超声示“甲状腺右叶小腺瘤”。西医诊断:房颤,甲状腺腺瘤。中医诊断:汗证。辨证:患者年逾五十,又长期嗜烟,耗伤气阴,阻滞气血,致脉律不整,发为房颤。日久药毒复损正气,气阴更亏,血行瘀滞,营卫失调,自汗盗汗,久治不愈。脉细小数、节律不整、舌红紫、苔薄少,亦气阴两虚、血行不畅之象。治拟益气养阴、活血通脉。方以血府逐瘀汤合玉屏风散加减:生地黄10 g,当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,桃仁10 g,红花5 g,醋柴胡5 g,黄芪10 g,白术10 g,防风5 g,枳壳10 g,牛膝20 g,浮小麦30 g,甘草5 g。每日1剂,水煎服。另服美托洛尔6.25 mg,2次/d;华法林1.25 mg,1次/d。
2009年3月5日二诊:服上方17剂后,手足汗出减少,已无汗水下滴,阵发烘热,前胸盗汗。心率92次/min、房颤律,舌红紫,苔薄少,脉细结。查凝血酶原国际标准化比值(INR)1.25。改生脉散合六味地黄丸加减以益气养阴为主。处方:太子参10 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,生地黄10 g,山萸肉10 g,山药30 g,牡丹皮10 g,茯苓10 g,泽泻10 g,赤芍10 g,当归10 g,糯稻根30 g,浮小麦30 g。继服10剂。西药加倍。
2009年5月15日三诊:身汗止,守方续服42剂,汗未复出,但现便溏、日行1～2次,遂停药。10 d后大便正常,然入晚手心、前胸汗出,白昼手足汗出湿冷,舌黯红,苔薄少,脉细结。此乃阴阳失调,血行瘀滞,治宜益气养阴、温阳活血、清解郁热并进,方拟生脉散合二仙汤、栀子豉汤加减:太子参10 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,淫羊藿10 g,仙茅10 g,知母10 g,泽泻10 g,炒黄柏5 g,赤芍、白芍各10 g,山萸肉10 g,焦栀子10 g,淡豆豉10 g。继服7剂。
2009年5有23日四诊:手足汗出明显好转,午夜后仍有胸汗、头汗,右上齿龈红肿轻痛,右颊黏膜见一溃疡点,舌脉同前,予生脉散合桂枝加附子汤、玉女煎出入。处方:太子参10 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,桂枝5 g,熟附子5 g,赤芍、白芍各10 g,知母10 g,牛膝20 g,石膏(先煎)10 g,焦栀子10 g,淡豆豉10 g,大枣10 g,甘草5 g。继服3剂。
2009年5有28日五诊:齿龈红肿疼痛已除,右颊黏膜溃疡疼痛亦轻,手汗已微,手掌温暖,惟头部、胸背汗出加重,湿发湿衣。心率82次/min、房颤律,舌红,苔少,脉细结,查INR 1.92,上方去石膏、焦栀子、淡豆豉,加煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g,牡丹皮10 g。继服5剂。
2009年6有6日六诊:汗出渐止,惟起床时前额稍有汗出,晨起口干苦,怕冷,舌黯红,苔薄白,脉细结。守方出入:太子参20 g,麦冬10 g,炙五味子5 g,黄芪10 g,桂枝5 g,熟附子5 g,赤芍、白芍各10 g,炒知母、炒黄柏各10 g,炒白术10 g,防风5 g,煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g,牡丹皮10 g,大枣10 g,甘草5 g。继服21剂后,汗出全止,偶有手冷。查血压110/80 mm Hg,心率84次/min、房颤律。INR 2.93。守方加减间断服用,至冬季改予膏方调理。
2010年3月和2011年3月又有肢冷汗出,程度均较前为轻,复予桂枝加附子汤、生脉散、四君子汤或玉屏风散合方,前后服用1个月左右,汗止肢温,随访至2013年5月,病情稳定,面色较前红润,舌淡红,苔薄白,形体渐丰,精神亦振。患者每月复诊1次,坚持服用美托洛尔、华法林控制心室率及抗凝治疗,冬季服用膏方调理,以巩固疗效。
按:《素问·宣明五气篇》云:“五脏化液,心为汗。”指明心与汗出关系最密切。本案患者久患房颤,汗出始于服胺碘酮导致药源性甲状腺功能亢进之后,然甲状腺功能正常后汗出不止,且愈益加重,起初仅为盗汗,后自汗盗汗并重,中西药治疗罔效。前人有“阴虚盗汗”、“阳虚自汗”之论,初诊时据其舌红紫、苔薄少、脉细小数、节律不整,辨为气阴两虚、血行瘀滞,予血府逐瘀汤合玉屏风散加减益气养阴、活血通脉,药后手足汗出减少,阵发烘热,前胸盗汗,舌仍红黯,苔薄少,脉细结,思此为阴虚盗汗,故转用生脉散合六味地黄丸加减。始服汗止,因便溏停药10 d后大便正常,自汗盗汗又作,白昼手足湿冷。思此为阴阳失调,血行瘀滞,取生脉散合二仙汤、栀子豉汤益气养阴、温阳活血、清解郁热并进。并向导师李七一教授请教。师曰:“此阴阳两虚之候,当燮理阴阳,仲景有桂枝加附子汤治漏汗不止可试用之。”此时患者虽适值齿龈红肿、颊黏膜溃疡疼痛,仍予桂枝加附子汤合生脉散、玉女煎、栀子豉汤出入。3剂后齿龈肿痛除,黏膜溃疡亦轻,手汗已微,惟头部胸背汗出加重,故守方去石膏、栀子、淡豆豉,加煅龙骨、煅牡蛎、牡丹皮。服5剂后,汗出渐止,惟起床时前额稍有汗出,病见转机,续予生脉散合桂枝加附子汤、玉屏风散出入。3周后汗出全止,之后间断服药以图巩固疗效,冬季以此方为基础配成膏方善后。
2 讨论
本案患者久患房颤,心排血量下降,当为阴阳两虚,气血失调。初治盗汗,可能前医亦囿于“阴虚盗汗”之说,予养阴敛汗之治,未能顾及阳气,致阳气重伤,无力固摄,盗汗未止又增自汗。笔者初诊时亦未能从“面色无华,手心湿冷,汗水下滴”中悟出阳虚之真谛,但以益气养阴、活血通脉为治。二诊因其“阵发烘热,前胸盗汗,舌仍红黯,苔薄少”,转予生脉散合六味地黄丸从“阴虚盗汗”论治,始服汗止,继服便溏,停药后大便正常,自汗盗汗又作,白昼手足湿冷,方悟阴阳两虚之可能,加入二仙汤以温阳,又虑其前胸盗汗、舌红为主,恐有胸膈郁热,合栀子豉汤以清宣郁热。经李师点拨,方以仲景桂枝加附子汤为主固阳敛汗,终于病得转机,渐入坦途。
桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”此乃太阳病汗不得法,汗出不止,导致阴阳两伤,而表证未解,仲景予桂枝加附子汤治之。方中桂枝助卫阳、通经络、解肌发表、散外感风邪,附子温经复阳、固表止汗,共为君药;白芍为臣,益阴敛营,桂枝、白芍相合,一治卫强,一治营弱,调和营卫,相须为用,相辅相成;生姜辛温,既助桂枝辛散表邪,又能暖胃止呕,大枣甘平,既能益气补中,又能滋脾生津,两药相合还可升腾脾胃生发之气而调和营卫,并为佐药;炙甘草调和药性,合桂枝辛甘化阳以实卫,合白芍酸甘化阴以和营,功兼佐使之用。全方合用则解肌祛风、调和营卫、扶阳固表,通过固阳以摄阴,所谓“有形之阴液不能速生,无形之阳气所当急固”。汗液不再丢失,阴分自能保全,且阳生则阴长。本案患者初用桂枝加附子汤时,适逢齿龈红肿、颊黏膜溃疡疼痛,故与养阴清热之剂并用,3剂后诸恙均减,惟头部胸背汗出加重,湿发湿衣,舌质红,苔少,遂去石膏、栀子、淡豆豉,加煅龙骨、煅牡蛎、牡丹皮以加强固摄之力,终于汗出渐止。之后虽有2次汗出发作,但程度较轻,用桂枝加附子汤加味均在短期内获效。患者目前除汗止肢温形丰外,舌质亦由红转淡红,苔由少转薄白。所谓“固阳以摄阴”,诚不欺也。
本文来源:中国中医药信息杂志 作者:高红勤
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中国中医科学院广安门医院仝小林教授从事中医临床、教学、科研30余年,擅长运用经方,对多种疑难病症收效明显。笔者随师侍诊,收获良多。现将仝师运用桂枝加附子汤经验介绍如下,以飨同道。
1 理论基础
桂枝加附子汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、炮附子6味药组成,即为桂枝汤加附子。此方为太阳病发汗太过,致阳虚汗漏不止,且表邪仍未解而设,以桂枝汤调和营卫,附子温经扶阳、振奋卫阳,在扶阳基础上,透邪外出或祛风解肌、调和营卫。
2 桂枝加附子汤应用分析
仝师认为,凡因感受外邪而致的阳气亏虚,无论是否兼夹表邪,均宜表里同治。若单纯解表,则阳气无力鼓动;单纯治里,则外邪伏而不出。故应鼓动阳气,并开表引伏邪外出。徐灵胎谓:“盗贼入室,定当先驱盗贼,而后固其墙垣,未有盗贼未去,而先固其墙垣者。”《素问·阴阳应象大论篇》亦有言:“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。”可知治表不仅为有表证立法,亦为沉难痼疾的法宝,皮毛乃外邪入侵的重要途径,亦应为邪气外出的通道,开门逐盗最为上策。喻嘉言更谓:“邪陷入里,虽百日之久,仍当引邪由表出里,不死不休!”桂枝加附子汤以附子温肾壮阳、鼓动阳气,桂枝汤则有表证解表,无表证则起开门逐盗之功。
3 典型病例
案例1:患者,女,27岁,2009年12月16日初诊。荨麻疹反复发作1年。2008年冬,无明显诱因出现大面积红色丘疹,高出皮肤约1 cm,痒甚,20～30 min可自行消退,丘疹主要集中于大腿和面部,多在受寒后发作,平素怕冷。刻诊:全身丘疹,瘙痒,口干,但不欲多饮,月经常后错7～14 d、量尚可,伴痛经,纳可,寐可,大便日1次,舌淡红,苔厚,脉略滑。既往史:8年前诊断为甲状腺功能减退,一直服用优甲乐至今,甲状腺功能已正常。西医诊断:荨麻疹。中医诊断:瘾疹(证属风寒内伏,阳气亏虚)。处方:桂枝30 g,白芍30 g,炙甘草15 g,黑附片(先煎2～4 h)45 g,生姜5大片,大枣5枚。水煎服,每日1剂。
二诊:患者服上方7剂后诸症改善,守方加三七粉(分冲)9 g、当归15 g,继服28剂后,诸症缓解,且自觉较从前耐寒。
按:“疹性喜透,非透难解”,患者自2008年冬开始发作,且丘疹伴有痒感,加之后来多在受寒后发作,可推断当时因感受风寒之邪,人体正气无力与之相搏;从平素怕冷可知其素体阳气不足,使风寒之邪冰伏体内与阳气相争。当内伏之风寒不敌人体之阳气时,表现为丘疹消退,当感受寒邪时,加之体内之伏寒,人体正气不足与邪气抗争,丘疹再次发作,且伏寒进一步耗伤阳气而使阳气亏虚。口干但不欲多饮,乃肾阳亏虚,不能蒸腾津液上承所致;月经后错及痛经,乃阳虚兼有寒邪引起,寒性凝滞,不通则痛,经血亦不能如期而至。总的病机乃属风寒内伏,阳气亏虚。
桂枝加附子汤扶阳解表或透表,使阳复表解,或阳复伏透。本案患者风寒内伏,阳气亏虚,药证相符,故投之即效。方中以桂枝汤祛风透表、调和营卫,此时桂枝汤的主要作用不在于解表,因患者无表证相关症状,而在于开表或透表,使伏于体内的风寒之邪得以外出,即“邪之入路,亦乃邪之出路”。《本草备要》言(附子)“大燥,回阳,补肾命火,逐风寒湿,辛甘有毒,大热纯阳。其性浮而不沉,其用走而不守,通行十二经,无所不至。能引补气药以复散失之元阳,引补血药以滋不足之真阴,引发散药开腠理,以逐在表之风寒(同干姜、桂枝,温经散寒发汗),引温暖药达下焦,以祛在里之寒湿”。附子以其大热纯阳、浮而不沉、走而不守之功,鼓动阳气驱逐邪气向外透达。附子与辛温发散的桂枝相配能逐表之风寒、开通腠理,桂枝又能入肾,达下焦,与附子同用,能驱在里之寒,二者合用既能逐伏寒,又能开通,故收效明显。《本草崇原》更谓“附子味辛性温,生于彰明赤水,是禀大热之气,而益太阳之标阳”,可知其能直接振奋表阳。
二诊时见已收效,故效不更方,在原有基础上加养血活血之品,因患者发作时伴有瘙痒,知其兼夹风邪,按“治风先治血,血行风自灭”,佐以养血活血之品,有助于风邪外出,且寒邪凝滞,易造成血瘀而致寒瘀,故佐以养血活血之品,有助于瘀血消散。三七,《本草求真》谓“气味苦温,能于血分化其血瘀,试以诸血之中入以三七,则血旋化为水矣”,其化瘀血之功可见一斑,合当归补血活血,又能使祛瘀而不伤正。
案例2:患者,女,41岁,2009年2月16初诊。2004年,患者因产后失于护理保养,导致肢体畏寒,口服附子理中丸、玉屏风散之类,未见明显疗效。刻下:体表怕冷,恶风,易汗出,汗出后畏寒甚,受凉易落枕、易肌肉紧张,受凉处喜温喜按,怕食凉物,纳可,多梦易醒,大便先干后稀、受凉则日行3～4次,小便清长,舌淡、舌底瘀,脉细弦数。既往有2次自然流产史。西医诊断:产后综合征。中医诊断:产后风(证属风寒外束,营卫不和,阳气亏虚)。处方:桂枝30 g,白芍30 g,炙甘草9 g,黑附片(先煎2～4 h)15 g,当归15 g,三七粉(分冲)12 g,蒲黄15 g,柴胡6 g,黄芩30 g。水煎服,每日1剂。
二诊:患者服上方14剂后,怕冷、怕风、汗出皆减轻,仍易醒,近日出现左锁骨中线一过性刺痛。遂在原方基础上去蒲黄、柴胡、黄芩,加煅龙骨(先煎)、煅牡蛎(先煎)各30 g,血竭粉(分冲)3 g,葛根30 g,鸡血藤30 g,生姜5大片,炒酸枣仁30 g,五味子9 g。继服14剂,诸症明显好转,后以此稍作加减,调治3月而愈,未再复发。
按:患者因产后失于护理,外邪乘虚而入,致人体阳气亏虚而表现出畏寒。体表怕冷、恶风、汗出乃表阳虚的表现,“阳加于阴谓之汗”,汗出后进一步耗损阳气,故汗出后畏寒甚。《素问·生气通天论篇》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”阳气亏虚时再加受凉伤阳,阳气失其精柔之性,表现为筋脉肌肉拘挛,故受凉后容易出现落枕、肌肉紧张。喜温喜按、怕食凉物、小便清长,乃里阳虚的表现。总之,本案患者病机为风寒外束,营卫不和,阳气亏虚。故选用桂枝加附子汤扶阳解表。虽始因感受外邪所致,但邪气未伏留体内,又出现风寒表虚证的相关表现,故本案方中桂枝汤的功用不在透表,而在于解表,取其祛风解肌、调和营卫的作用。黑附片和桂枝亦为温肾壮阳之用。舌底瘀乃阳虚寒凝或久病所致血瘀的表现,故配以当归、三七粉、蒲黄活血化瘀。又因脉中夹有弦数之象,可知表虚的太阳证兼少阳证,故以小剂量柴胡与大剂量黄芩配伍和解少阳,并协同蒲黄以清少阳之里热为主,此配伍在方中还具有“未病先防”、“先安未受邪之地”的作用。
二诊时,肝热之象已无,故去蒲黄、柴胡、黄芩,配以煅龙骨、煅牡蛎收涩敛汗,炒酸枣仁、五味子安神,血竭粉、葛根、鸡血藤舒筋解肌,其中,血竭粉和鸡血藤还能加强活血化瘀之力。
4 结语
总之,仝师临证运用桂枝加附子汤时,凡具有外邪所致阳气亏虚,外邪伏于内或仍位于表外的病机即应用此方,不拘于何病。