炙甘草汤加减治疗不同中医症候心肌炎的疗效观察
2016-04-17 14:39 2楼
患者应用炙甘草汤治疗的实际疗效。方法:收集2013年11月～2014年09月心律失常患者68例,按双盲法将其分成观察组34例,对照组34例,观察组应用炙甘草汤治疗,对照组应用参龙宁心胶囊治疗,比较两组疗效。结果:观察组临床总有效率为91.18%,治疗后心悸评分为(2.11_+0.01)分,神倦乏力评分为(1.03±0.01)分,气短评分为(0.72±0.04)分,以上数据均优于对照组(p<0.05)。结论:炙甘草汤治疗心律失常,可改善患者心悸、气短症状,提高治疗效果。
心律失常(Arrhythmia)是指心搏节律、心搏频率、冲动传导等异常等引起的一种疾病,属心内科疾患,主要症状表现为心绞痛。研究指出,应用炙甘草汤治疗心律失常,可改善心悸、神倦乏力等主症积分,提高治疗有效率。本研究为2013年11月-2014年09月34例心律失常患者采用炙甘草汤治疗,收效颇佳,现报告如下:
1.资料和方法
1.1临床资料 收集2013年11月～2014年09月心律失常患者68例,患者均有心悸主症,伴一种或多种兼症(神疲乏力、胸闷、五心烦热、盗汗、气短等),按双盲法将其分成观察组34例,对照组34例。观察组:男女比例20:14,年龄58-77岁不等,平均(63.56±2.56)岁,均为冠心病性心律失常;对照组:男女比例21:13,年龄57～75岁不等,平均(63.74±2.74)岁,均为冠心病性心律失常。排除严重心功能不全、严重心律失常、急性心肌梗死患者以及合并室性心动过速患者,对比两组基线资料,存在可比性(P>0.05)。
1.2一般方法
1.2.1对照组 单纯应用参龙宁心胶囊治疗(国药准字Z20030009,单位名称:陕西健民制药有限公司)治疗,口服,4粒/次,3次/d,治疗20d后评价疗效。
1.2.2观察组 本组病例用药炙甘草汤治疗,基本方:炙甘草30g,生地30g,丹参20g,葛根15g,党参15g,麦冬10g,阿胶10g,桂枝10g,生姜6g,大枣4枚。失眠者加枣仁、远志;阴虚火旺者加黄柏、知母;心阳虚衰者加附子,并将党参换位西洋参;气滞胸闷者加瓜蒌、薤白。水煎服,取汁200ml,1日1剂,治疗20d后评价疗效。
1.3效果评定 采用自拟量化评分标准评价主症,主症心悸分为0、3、6、9分,神疲乏力、气短等次症分为吩、1分、2分、3分,分别对应无、偶有发生、时有发生、经常发生。借助尼奠地平法判定疗效。显效:失眠、胸闷、心悸、头昏等症状消失,治疗后总积分减少>90%;好转:症状减少,总积分减少70%～90%,临床症状好转;无效:均不符合以上标准。比较两组心律失常治疗有效率及心悸、神倦乏力、气短评分。
1.4统计学分析 与两组患者相关的数据,应用统计软件SPSS18.0处理,卡方检验计数数据,用%表达;t检验计量数据,用x±s表达。P<0.05为具有统计学意义。
2.结果
2.1两组心律失常患者治疗总有效率比较 与对照组(有效率为70.59%)相比,观察组患者(有效率为91.18%)心律失常的治疗效果更佳,组间比较具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2两组心悸、神倦乏力、气短评分比较 治疗后,观察组心悸评分为(2.11±0.01)分,神倦乏力评分为(1.03±0.01)分,气短评分为(0.72±0.04)分,以上数据均优于对照组(p<0.05)。详见表2。
3.讨论
脾失健运,心肾阳虚,痰浊内生,可致心脉阻滞,血运不畅,心律失常属中医“怔忡”、“心悸”范畴,为各种心脏病的常见并发症(发生率在5%-15%之间)。
有学者采用炙甘草汤治疗30例心律失常患者,结果显示,19例显效,8例有效,36例无效,疾病治疗总有效率为90.0%,提示炙甘草汤可有效治疗心律失常患者,本研究结果显示,观察组临床总有效率高于对照组,心悸、神倦乏力、气短等症状改善情况优于对照组(p<0.05),近似于相关研究结果,进一步表明炙甘草汤可有效治疗心律失常,改善患者预后。
炙甘草汤中,炙甘草有通经利血、补中益气之效,生地能清热凉血,养阴,生津;丹参能祛瘀止痛,凉血消痈,清心除烦,养血安神;葛根能解肌退热,发表透诊,生津止渴,升阳止泻;党参、大枣可补气滋液;麦冬能养阴生津,润肺清心;阿胶可滋阴补血;桂枝能振奋诸阳;生姜能温通血脉。诸药配伍,可共奏活血化瘀、益气养阴、定悸复脉之效。炙甘草汤无明显毒副作用,颇受患者及临床医师青睐,本研究实验组中也未见不良反应病例。现代药理学研究表明,炙甘草汤可降低心肌细胞自律性,抑制折返激动,扩张冠状动脉,改善血液供应,改善心功能,增加心肌收缩力,抑制交感神经兴奋,减少心肌耗氧量。
综上所述,炙甘草汤治疗心律失常,可改善患者心悸、气短症状,提高治疗效果,炙甘草汤应用价值高,值得各级医院进一步应用、推广。
本文来源:家庭心理医生 作者:李仁国
心律失常(Arrhythmia)是指心搏节律、心搏频率、冲动传导等异常等引起的一种疾病,属心内科疾患,主要症状表现为心绞痛。研究指出,应用炙甘草汤治疗心律失常,可改善心悸、神倦乏力等主症积分,提高治疗有效率。本研究为2013年11月-2014年09月34例心律失常患者采用炙甘草汤治疗,收效颇佳,现报告如下:
1.资料和方法
1.1临床资料 收集2013年11月～2014年09月心律失常患者68例,患者均有心悸主症,伴一种或多种兼症(神疲乏力、胸闷、五心烦热、盗汗、气短等),按双盲法将其分成观察组34例,对照组34例。观察组:男女比例20:14,年龄58-77岁不等,平均(63.56±2.56)岁,均为冠心病性心律失常;对照组:男女比例21:13,年龄57～75岁不等,平均(63.74±2.74)岁,均为冠心病性心律失常。排除严重心功能不全、严重心律失常、急性心肌梗死患者以及合并室性心动过速患者,对比两组基线资料,存在可比性(P>0.05)。
1.2一般方法
1.2.1对照组 单纯应用参龙宁心胶囊治疗(国药准字Z20030009,单位名称:陕西健民制药有限公司)治疗,口服,4粒/次,3次/d,治疗20d后评价疗效。
1.2.2观察组 本组病例用药炙甘草汤治疗,基本方:炙甘草30g,生地30g,丹参20g,葛根15g,党参15g,麦冬10g,阿胶10g,桂枝10g,生姜6g,大枣4枚。失眠者加枣仁、远志;阴虚火旺者加黄柏、知母;心阳虚衰者加附子,并将党参换位西洋参;气滞胸闷者加瓜蒌、薤白。水煎服,取汁200ml,1日1剂,治疗20d后评价疗效。
1.3效果评定 采用自拟量化评分标准评价主症,主症心悸分为0、3、6、9分,神疲乏力、气短等次症分为吩、1分、2分、3分,分别对应无、偶有发生、时有发生、经常发生。借助尼奠地平法判定疗效。显效:失眠、胸闷、心悸、头昏等症状消失,治疗后总积分减少>90%;好转:症状减少,总积分减少70%～90%,临床症状好转;无效:均不符合以上标准。比较两组心律失常治疗有效率及心悸、神倦乏力、气短评分。
1.4统计学分析 与两组患者相关的数据,应用统计软件SPSS18.0处理,卡方检验计数数据,用%表达;t检验计量数据,用x±s表达。P<0.05为具有统计学意义。
2.结果
2.1两组心律失常患者治疗总有效率比较 与对照组(有效率为70.59%)相比,观察组患者(有效率为91.18%)心律失常的治疗效果更佳,组间比较具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2两组心悸、神倦乏力、气短评分比较 治疗后,观察组心悸评分为(2.11±0.01)分,神倦乏力评分为(1.03±0.01)分,气短评分为(0.72±0.04)分,以上数据均优于对照组(p<0.05)。详见表2。
3.讨论
脾失健运,心肾阳虚,痰浊内生,可致心脉阻滞,血运不畅,心律失常属中医“怔忡”、“心悸”范畴,为各种心脏病的常见并发症(发生率在5%-15%之间)。
有学者采用炙甘草汤治疗30例心律失常患者,结果显示,19例显效,8例有效,36例无效,疾病治疗总有效率为90.0%,提示炙甘草汤可有效治疗心律失常患者,本研究结果显示,观察组临床总有效率高于对照组,心悸、神倦乏力、气短等症状改善情况优于对照组(p<0.05),近似于相关研究结果,进一步表明炙甘草汤可有效治疗心律失常,改善患者预后。
炙甘草汤中,炙甘草有通经利血、补中益气之效,生地能清热凉血,养阴,生津;丹参能祛瘀止痛,凉血消痈,清心除烦,养血安神;葛根能解肌退热,发表透诊,生津止渴,升阳止泻;党参、大枣可补气滋液;麦冬能养阴生津,润肺清心;阿胶可滋阴补血;桂枝能振奋诸阳;生姜能温通血脉。诸药配伍,可共奏活血化瘀、益气养阴、定悸复脉之效。炙甘草汤无明显毒副作用,颇受患者及临床医师青睐,本研究实验组中也未见不良反应病例。现代药理学研究表明,炙甘草汤可降低心肌细胞自律性,抑制折返激动,扩张冠状动脉,改善血液供应,改善心功能,增加心肌收缩力,抑制交感神经兴奋,减少心肌耗氧量。
综上所述,炙甘草汤治疗心律失常,可改善患者心悸、气短症状,提高治疗效果,炙甘草汤应用价值高,值得各级医院进一步应用、推广。
本文来源:家庭心理医生 作者:李仁国
2016-04-17 14:41 3楼
心悸是以患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的一种病症,包括西医学中各种原因引起的心律失常,以及心功能不全、神经官能症等。心悸在《黄帝内经》中有“心中澹澹大动”“心怵惕”等类似描述。《伤寒论》首次提出“心悸”,并有“心动悸”“心下悸”之称,以炙甘草汤、真武汤、桂枝甘草汤等。何庆勇为中国中医科学院广安门医院心内科副主任医师,酷爱《伤寒论》,笃尊经方,疗效显著,常重剂起沉疴。笔者有幸跟随何师学习,观察其运用炙甘草汤治疗心悸,得心应手,效如桴鼓。现仅就何师运用炙甘草汤经验介绍如下,以飨同道。
1 炙甘草汤方证
炙甘草汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》附方“《千金翼》炙甘草汤,治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”。原方组成:“甘草四两(炙),生姜三两(切),人参二两,生地黄一斤,桂枝三两(去皮),阿胶二两,麦门冬半升(去心),麻仁半升,大枣三十枚(擘),上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,烊消尽,温服一升,日三服;一名复脉汤。”炙甘草汤用于治疗气血阴阳两虚之心动悸、脉结代。吴昆《医方考》云:“心动悸者,动而不自安也,亦由真气内虚所致。”明确指出真气内虚能导致心悸。尤在泾《金匮要略心典》曰:“脉结是营气不行,悸则血亏而心无所养,营滞血亏,而更出汗,岂不立槁乎?故虽行动如常,断云不出百日,知其阴亡而阳绝也。”指出营滞血亏而致脉结心悸。近代名家岳美中认为,脉结代是由于血气衰微,血液不能充盈脉管,更有病邪阻滞,心脏无力激动血脉,则其搏动不能依次而前所致;并认为心动悸是由于营血亏虚,心无所养,脏神不宁所致[1]15。曹颖甫《伤寒发微》认为,该方用于久病血虚、心阳不振之病。当代经方家黄煌[2]认为,本方极有可能是用来治疗病毒性心肌炎的,对羸瘦而有烦热的患者比较适合。
炙甘草汤方中炙甘草甘、平,归心、肺、脾、胃经,补气生血、通经脉、利血气,缓心悸之急;生地黄甘苦、寒,归心、肝、肾经,滋阴补血、充脉养心;大枣甘、温,归心、脾、胃经,补益心脾、生气血、安心神。此三药重用,益气养血以复脉之本。人参甘、微苦、微温,归心、肺、脾经,补益心脾,合甘草、大枣增益养心复脉之力;阿胶甘、平,归肺、肝、肾经,麦冬甘微苦、微寒,归心、肺、胃经,火麻仁甘、平,归脾、胃、大肠经,三药甘润养血,助生地黄滋养阴血,充养血脉之力尤彰;桂枝辛甘、温,归心、肺、膀胱经,生姜辛、温,归肺、脾、胃经,此二药辛温走散,温通血脉,助甘草通经脉、利血气,使气血流畅,脉气相接。以清酒煎煮,酒性辛热,既可行药势,又制大剂生地黄甘寒凝滞之性。诸药合用,阴血足而血脉充,心阳复而经脉通,故脉搏相续,心悸乃定。
2 临证运用
2.1 注重方证辨证
何师临床运用炙甘草汤最核心要点之一是注重方证辨证。何师认为,方证辨证是仲景最主要的思想体系之一,如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“病皆与方相应者,乃服之”、《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,正体现了方证一体、证以方名、方随证转、有是证则用是方的基本原则。徐灵胎《伤寒论类方》认为《伤寒论》是“随证以方”,强调“不类经而类方,见证施治”的观点。现代经方大家胡希恕亦认为方证是八纲六经辨证的继续,亦即辨证的尖端[3]。何师临证主张有炙甘草汤方证才能以炙甘草汤原方治疗。《伤寒论》所论和心悸相关的证候为“伤寒脉结代,心动悸”“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸”。脉结代,结即脉有短暂间歇而复来,代为脉动中止、良久复来,复来之脉与前脉似有差别。平脉无间歇,故结代之脉均为不及。日本著名汉方学家矢数道明《临床应用汉方处方解说》认为结脉由代偿性期外收缩引起,代脉由房室传导阻滞所致[4]。心动悸,即自觉虚里部位跳动不安、惶恐不能自止。“虚劳不足,汗出而闷”指体质虚弱、气血亏虚之人,心悸发作时汗出、胸闷、气短之征;胡希恕先生认为,此处指肺结核的患者出现心慌之征[5]。何师通过多年临床实践,体会到炙甘草汤的方证为:体瘦、易疲劳、心悸亢进、心烦、皮肤干燥、口干、大便秘结、舌淡红、或有裂纹、苔薄白或少苔、脉细弱等,其最核心方证是体瘦、心悸亢进、舌淡红、少苔、脉细弱。凡是遇上述方证者,用炙甘草汤恒有佳效,尤其老年人或妇人,前者因年老阴气自半,长期慢性病消耗,气血阴阳亏虚而心悸,后者因有经、孕、产、乳等生理特点,易致阴血不足而心悸,这两类患者临床使用炙甘草汤多有效验。
2.2 用经方原剂量
何师临床运用炙甘草汤另一个核心要点,是方中炙甘草和生地黄的用量。何师认为,炙甘草用于治疗心悸须大于30 g,生地黄用量须大于18 g(一般18～90 g),量少则疗效锐减或无效。《神农本草经》将炙甘草列为上品,可“长肌肉,倍力”;《名医别录》谓甘草“通经脉、利血气”,据此,日本著名汉方学家丹波元简认为甘草为方中君药。更有学者认为炙甘草之所以是方中君药,因其具有缓急止悸之功,为急则治标之举[6]。何师通过多年临床实践,认为炙甘草补气生血、通经脉、利血气、缓心悸之急,确为方中主药。甘草可药食两用,故大剂量运用炙甘草是安全的。生地黄在《神农本草经》也属上品,可“逐血痹,填骨髓,长肌肉”,近代名家姜佐景认为,炙甘草汤七分阴药,三分阳药,生地黄至少当用六钱,方有效力,若疑生地黄滋腻不敢重用,不足与谈经方。据学者考证,经方一两折合13.75～15.6 g,最符合仲景用量的原貌[7]。何师临床运用经方常取15 g为一两,按仲景本源剂量,炙甘草当用60 g,生地黄当用240 g,考虑现代用药常煎取2袋分早晚服用,现代煎煮方法常不以清酒专制生地黄之甘寒,故炙甘草用量须大于30 g,生地黄须大于18 g。因此,何师临床运用炙甘草汤常用量为:炙甘草30～60 g,生地黄18～90 g,大枣20～60 g,生姜20～45 g,党参或太子参15～30 g,桂枝15～30 g,阿胶12～30 g,麦冬15～30 g,火麻仁10～60 g。另外,若患者饮酒,可在水煎好的汤液中加入80～100 mL高度白酒(如56°),再次煮沸放温后服用,临床疗效更佳。
2.3 经方叠用
张仲景《伤寒论》有“随证治之”“依法治之”之说。岳美中教授强调在辨证论治规律临床运用中,不仅要辨证候,还需根据机体内外环境、证候的单纯与兼夹,相应辨证用方遣药[1]318。何师临证加减时,尤其擅长叠用经方。若兼见痰热犯肺证,表现为咳嗽、咳黏痰、咽痛,则叠用桔梗汤,药用桔梗、甘草等;若兼见寒犯厥阴证,表现为干呕、吐涎沫、头痛、手足厥冷,则叠用吴茱萸汤,药用吴茱萸、党参、甘草、大枣等;若兼见血虚心神不宁证,表现为失眠、心烦、情绪不稳等,则叠用酸枣仁汤,药用酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草等;若兼见气郁血滞湿阻证,表现为腹痛、头晕目眩、小便不利或泄泻等,则叠用当归芍药散,药用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻等。
3 典型案例
患者,男,91岁,2013年12月27日初诊。患者于8年前出现心慌、胸闷,被诊为“冠心病、完全性左束支传导阻滞、阵发性房颤”。2 d前,患者胸闷、心慌加重,伴头晕、眼前灰朦。刻下:心慌、胸闷反复发作,每日白天发作约2次,10 min后可自行缓解,夜间发作3～4次,服用硝酸甘油1～2片后可缓解,气短,胸前似有物压,全身怕冷,以头部为重、头顶尤甚,不敢脱帽,偶吐涎沫,偶有咽痒、咳嗽、咳白黏痰,纳食无味,多梦易醒,尿频、淋漓不尽,每夜尿4次,大便调。查体:形体消瘦,舌淡红、布满裂纹,苔薄黄、前有剥脱,脉弦细结代。既往有高血压病史10年、慢性咽炎5年、慢性肾功能衰竭(CKD3期)1年。中医诊断:心悸。证属气血阴阳两虚、寒犯厥阴、痰热犯肺。治宜补益气血阴阳、暖肝降逆、开咽利肺。投以炙甘草汤合吴茱萸汤、桔梗汤:炙甘草60 g,生地黄18 g,大枣20 g,太子参30 g,阿胶珠12 g,麦冬18 g,火麻仁15 g,桂枝18 g,生姜30 g,吴茱萸15 g,桔梗15 g。每日1剂,水煎服、分早晚2次服。4剂后,患者心慌好转,每日发作0～1次,夜间发作2～3次,气短、胸前似有物压减轻大半,头部怕冷减轻,可脱帽,咽痒、咳嗽稍减。守方继服6剂,白天夜间均无心慌发作,咽痒、咳嗽好转大半。守方继服4剂后,无心慌发作,咽痒咳嗽似无,全身怕冷减轻,头部无明显怕冷,余症若失。随访1月,患者无心慌、胸闷发作,头部亦无明显怕冷。
按:本案患者以心慌、胸闷、体瘦为主要表现,兼有舌淡红、布满裂纹,苔前剥脱等,正合炙甘草汤“伤寒脉结代、心动悸”,故投以炙甘草汤补益气血阴阳;《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,本案患者伴全身怕冷、头部明显、头顶尤甚,偶吐涎沫,此乃吴茱萸汤方证,故以之暖肝降逆;《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”,本案患者咽痒、咳嗽、咳白黏痰,乃桔梗汤方证,故用之以开咽利肺。总之,本案治以炙甘草汤合用吴茱萸汤、桔梗汤以暖肝降逆、开咽利肺止咳,三方合用,方证对应,疗效甚佳。
参考文献:
[1] 陈可冀.岳美中医学文集[M].北京:中国中医药出版社,2000.
[2] 黄煌.经方100首[M].南京:江苏科学技术出版社,2013:224-225.
[3] 冯世伦.胡希恕[M].北京:中国中医药出版社,2013:163.
[4] 矢数道明.临床应用汉方处方解说[M].李文瑞,李秋贵,张根腾,等,译.北京:学苑出版社,2011:189.
[5] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社,2012:124.
[6] 高静,董良杰.炙甘草汤君药辨析[J].中华中医药学刊,2013,31(10):2324-2326.
[7] 仝小林.方药量效学[M].北京:科学出版社,2013:322.
(收稿日期:2014-01-29;编辑:梅智胜)
本文来源:中国中医药信息
1 炙甘草汤方证
炙甘草汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”及《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》附方“《千金翼》炙甘草汤,治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”。原方组成:“甘草四两(炙),生姜三两(切),人参二两,生地黄一斤,桂枝三两(去皮),阿胶二两,麦门冬半升(去心),麻仁半升,大枣三十枚(擘),上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶,烊消尽,温服一升,日三服;一名复脉汤。”炙甘草汤用于治疗气血阴阳两虚之心动悸、脉结代。吴昆《医方考》云:“心动悸者,动而不自安也,亦由真气内虚所致。”明确指出真气内虚能导致心悸。尤在泾《金匮要略心典》曰:“脉结是营气不行,悸则血亏而心无所养,营滞血亏,而更出汗,岂不立槁乎?故虽行动如常,断云不出百日,知其阴亡而阳绝也。”指出营滞血亏而致脉结心悸。近代名家岳美中认为,脉结代是由于血气衰微,血液不能充盈脉管,更有病邪阻滞,心脏无力激动血脉,则其搏动不能依次而前所致;并认为心动悸是由于营血亏虚,心无所养,脏神不宁所致[1]15。曹颖甫《伤寒发微》认为,该方用于久病血虚、心阳不振之病。当代经方家黄煌[2]认为,本方极有可能是用来治疗病毒性心肌炎的,对羸瘦而有烦热的患者比较适合。
炙甘草汤方中炙甘草甘、平,归心、肺、脾、胃经,补气生血、通经脉、利血气,缓心悸之急;生地黄甘苦、寒,归心、肝、肾经,滋阴补血、充脉养心;大枣甘、温,归心、脾、胃经,补益心脾、生气血、安心神。此三药重用,益气养血以复脉之本。人参甘、微苦、微温,归心、肺、脾经,补益心脾,合甘草、大枣增益养心复脉之力;阿胶甘、平,归肺、肝、肾经,麦冬甘微苦、微寒,归心、肺、胃经,火麻仁甘、平,归脾、胃、大肠经,三药甘润养血,助生地黄滋养阴血,充养血脉之力尤彰;桂枝辛甘、温,归心、肺、膀胱经,生姜辛、温,归肺、脾、胃经,此二药辛温走散,温通血脉,助甘草通经脉、利血气,使气血流畅,脉气相接。以清酒煎煮,酒性辛热,既可行药势,又制大剂生地黄甘寒凝滞之性。诸药合用,阴血足而血脉充,心阳复而经脉通,故脉搏相续,心悸乃定。
2 临证运用
2.1 注重方证辨证
何师临床运用炙甘草汤最核心要点之一是注重方证辨证。何师认为,方证辨证是仲景最主要的思想体系之一,如《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“病皆与方相应者,乃服之”、《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤”,正体现了方证一体、证以方名、方随证转、有是证则用是方的基本原则。徐灵胎《伤寒论类方》认为《伤寒论》是“随证以方”,强调“不类经而类方,见证施治”的观点。现代经方大家胡希恕亦认为方证是八纲六经辨证的继续,亦即辨证的尖端[3]。何师临证主张有炙甘草汤方证才能以炙甘草汤原方治疗。《伤寒论》所论和心悸相关的证候为“伤寒脉结代,心动悸”“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸”。脉结代,结即脉有短暂间歇而复来,代为脉动中止、良久复来,复来之脉与前脉似有差别。平脉无间歇,故结代之脉均为不及。日本著名汉方学家矢数道明《临床应用汉方处方解说》认为结脉由代偿性期外收缩引起,代脉由房室传导阻滞所致[4]。心动悸,即自觉虚里部位跳动不安、惶恐不能自止。“虚劳不足,汗出而闷”指体质虚弱、气血亏虚之人,心悸发作时汗出、胸闷、气短之征;胡希恕先生认为,此处指肺结核的患者出现心慌之征[5]。何师通过多年临床实践,体会到炙甘草汤的方证为:体瘦、易疲劳、心悸亢进、心烦、皮肤干燥、口干、大便秘结、舌淡红、或有裂纹、苔薄白或少苔、脉细弱等,其最核心方证是体瘦、心悸亢进、舌淡红、少苔、脉细弱。凡是遇上述方证者,用炙甘草汤恒有佳效,尤其老年人或妇人,前者因年老阴气自半,长期慢性病消耗,气血阴阳亏虚而心悸,后者因有经、孕、产、乳等生理特点,易致阴血不足而心悸,这两类患者临床使用炙甘草汤多有效验。
2.2 用经方原剂量
何师临床运用炙甘草汤另一个核心要点,是方中炙甘草和生地黄的用量。何师认为,炙甘草用于治疗心悸须大于30 g,生地黄用量须大于18 g(一般18～90 g),量少则疗效锐减或无效。《神农本草经》将炙甘草列为上品,可“长肌肉,倍力”;《名医别录》谓甘草“通经脉、利血气”,据此,日本著名汉方学家丹波元简认为甘草为方中君药。更有学者认为炙甘草之所以是方中君药,因其具有缓急止悸之功,为急则治标之举[6]。何师通过多年临床实践,认为炙甘草补气生血、通经脉、利血气、缓心悸之急,确为方中主药。甘草可药食两用,故大剂量运用炙甘草是安全的。生地黄在《神农本草经》也属上品,可“逐血痹,填骨髓,长肌肉”,近代名家姜佐景认为,炙甘草汤七分阴药,三分阳药,生地黄至少当用六钱,方有效力,若疑生地黄滋腻不敢重用,不足与谈经方。据学者考证,经方一两折合13.75～15.6 g,最符合仲景用量的原貌[7]。何师临床运用经方常取15 g为一两,按仲景本源剂量,炙甘草当用60 g,生地黄当用240 g,考虑现代用药常煎取2袋分早晚服用,现代煎煮方法常不以清酒专制生地黄之甘寒,故炙甘草用量须大于30 g,生地黄须大于18 g。因此,何师临床运用炙甘草汤常用量为:炙甘草30～60 g,生地黄18～90 g,大枣20～60 g,生姜20～45 g,党参或太子参15～30 g,桂枝15～30 g,阿胶12～30 g,麦冬15～30 g,火麻仁10～60 g。另外,若患者饮酒,可在水煎好的汤液中加入80～100 mL高度白酒(如56°),再次煮沸放温后服用,临床疗效更佳。
2.3 经方叠用
张仲景《伤寒论》有“随证治之”“依法治之”之说。岳美中教授强调在辨证论治规律临床运用中,不仅要辨证候,还需根据机体内外环境、证候的单纯与兼夹,相应辨证用方遣药[1]318。何师临证加减时,尤其擅长叠用经方。若兼见痰热犯肺证,表现为咳嗽、咳黏痰、咽痛,则叠用桔梗汤,药用桔梗、甘草等;若兼见寒犯厥阴证,表现为干呕、吐涎沫、头痛、手足厥冷,则叠用吴茱萸汤,药用吴茱萸、党参、甘草、大枣等;若兼见血虚心神不宁证,表现为失眠、心烦、情绪不稳等,则叠用酸枣仁汤,药用酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草等;若兼见气郁血滞湿阻证,表现为腹痛、头晕目眩、小便不利或泄泻等,则叠用当归芍药散,药用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻等。
3 典型案例
患者,男,91岁,2013年12月27日初诊。患者于8年前出现心慌、胸闷,被诊为“冠心病、完全性左束支传导阻滞、阵发性房颤”。2 d前,患者胸闷、心慌加重,伴头晕、眼前灰朦。刻下:心慌、胸闷反复发作,每日白天发作约2次,10 min后可自行缓解,夜间发作3～4次,服用硝酸甘油1～2片后可缓解,气短,胸前似有物压,全身怕冷,以头部为重、头顶尤甚,不敢脱帽,偶吐涎沫,偶有咽痒、咳嗽、咳白黏痰,纳食无味,多梦易醒,尿频、淋漓不尽,每夜尿4次,大便调。查体:形体消瘦,舌淡红、布满裂纹,苔薄黄、前有剥脱,脉弦细结代。既往有高血压病史10年、慢性咽炎5年、慢性肾功能衰竭(CKD3期)1年。中医诊断:心悸。证属气血阴阳两虚、寒犯厥阴、痰热犯肺。治宜补益气血阴阳、暖肝降逆、开咽利肺。投以炙甘草汤合吴茱萸汤、桔梗汤:炙甘草60 g,生地黄18 g,大枣20 g,太子参30 g,阿胶珠12 g,麦冬18 g,火麻仁15 g,桂枝18 g,生姜30 g,吴茱萸15 g,桔梗15 g。每日1剂,水煎服、分早晚2次服。4剂后,患者心慌好转,每日发作0～1次,夜间发作2～3次,气短、胸前似有物压减轻大半,头部怕冷减轻,可脱帽,咽痒、咳嗽稍减。守方继服6剂,白天夜间均无心慌发作,咽痒、咳嗽好转大半。守方继服4剂后,无心慌发作,咽痒咳嗽似无,全身怕冷减轻,头部无明显怕冷,余症若失。随访1月,患者无心慌、胸闷发作,头部亦无明显怕冷。
按:本案患者以心慌、胸闷、体瘦为主要表现,兼有舌淡红、布满裂纹,苔前剥脱等,正合炙甘草汤“伤寒脉结代、心动悸”,故投以炙甘草汤补益气血阴阳;《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,本案患者伴全身怕冷、头部明显、头顶尤甚,偶吐涎沫,此乃吴茱萸汤方证,故以之暖肝降逆;《伤寒论·辨少阴病脉证并治》云:“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之”,本案患者咽痒、咳嗽、咳白黏痰,乃桔梗汤方证,故用之以开咽利肺。总之,本案治以炙甘草汤合用吴茱萸汤、桔梗汤以暖肝降逆、开咽利肺止咳,三方合用,方证对应,疗效甚佳。
参考文献:
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[3] 冯世伦.胡希恕[M].北京:中国中医药出版社,2013:163.
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[5] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座[M].北京:学苑出版社,2012:124.
[6] 高静,董良杰.炙甘草汤君药辨析[J].中华中医药学刊,2013,31(10):2324-2326.
[7] 仝小林.方药量效学[M].北京:科学出版社,2013:322.
(收稿日期:2014-01-29;编辑:梅智胜)
本文来源:中国中医药信息
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【关键词】心肌炎;中医症候;炙甘草汤;中医辨证
心肌炎是指由病毒细菌、真菌、寄生虫以及免疫反应等其他原因引起的心肌的局限性或弥漫型炎症,某些心肌炎由于在终期可过度为充血或限制性心肌病,而被视为继发性心肌病[1]。其临床主要表现症状为嗜心性病毒感染、心悸胸闷、胸闷胸痛、心律失常以及面色苍白、心梗等。多数患者经过适当的治疗,病情能够得到控制,极少数患者在急性期因发生严重的心律失常、急性衰竭和心源性休克而死亡[2]。针对我院收治的心肌炎患者45例,根据患者状况进行中医辨证分型为心气虚弱型、气阴两虚型和邪气侵袭型,对其进行炙甘草加减治疗,观察其疗效,现将具体内容报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究选取自我院2013年4月～2014年8月收治的心肌炎患者45例的临床资料作为研究对象,根据中医辨证法,将其分型为三组:气阴两虚组、邪气侵袭组、心气虚弱组。邪气侵袭组21例,其中男11例,女10例;年龄22～46岁,平均年龄31.6岁;病程3天～4个月,平均病程42.1天。心气虚弱组15例,其中男6例,女9例;年龄21～51岁,平均年龄36.3岁;病程4天～5个月,平均病程53.7天。气阴两虚组9例,其中男4例,女5例;年龄19～53岁,平均年龄34.2岁;病程5天～7个月,平均病程63.4天。
三组患者的年龄、性别以及病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
所有患者均实施炙甘草汤药进行治疗,视患者不同病情、不同症候进行相应药物加减治疗,中药饮片来自我院药剂科,参考张仲景的《伤寒论》中的“炙甘草汤参姜归,麦冬生地大麻仁,大枣阿胶加酒服,虚劳肺痿效如神;炙甘草汤参桂姜,麦地胶枣麻仁囊,心动悸兮脉结代,虚劳肺痿俱可尝。”炙甘草汤药物组成:桂枝9 g、人参5 g、生地黄25 g、生姜8 g、阿胶5 g、麦冬12 g、麻仁9 g、炙甘草10 g、大枣12枚等。三组心肌炎患者分别加减药物为:
邪气侵袭组患者在上述药方的基础之上,分别加入丹参、当归与沉香各10 g,没药、乳香、川芎与红花各5 g,公丁香8 g。
气阴两虚组增加枸杞子、当归、黄精、桂皮4味药材,每味各9 g。
心气虚弱组患者在上述药方的基础上增加酸枣仁、党参与当归各10 g、柏子仁与炙黄芪各9 g、朱茯神12 g。
三组患者分别对上述药物进行水煮煎服,1剂/d,分两次饮用,12天为1个疗程。
1.3 观察项目
观察三组患者治疗前后的肌酸激酶、同工酶和乳酸脱氢酶的数据变化。
1.4 统计学分析
所有数据皆采用SPSS 17.0软件进行统计学处理,计量资料以“x±s”表示,采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
三组患者在血清心肌酶谱数据比较显示:治疗后所有患者的肌酸激酶、同工酶以及乳酸脱氢酶比治疗前均有所改善,尤其是邪气侵袭组的各项指标的下降幅度相比较其他两组较为明显。比较三组患者血清心肌酶指数,差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
心肌炎是指心肌肌层出现局限性或弥漫型的炎性病变,病况发展可影响心肌、血管、间质、心包以及内膜等机体组织,造成心律失常、心力衰竭以及心脏猝死等严重疾病,主要表现为心悸气短、胸闷胸痛、心律失常等症状,急性期患者甚至有心力衰竭、休克甚至死亡的发生几率[3]。
治疗上中医认为,心肌炎多为心气亏虚所致,心阴不足、阳虚不振所为,应选择养心益气、温通心阳的药物治疗。炙甘草汤药方主要来源自张仲景的《伤寒论》,其属于补益药剂,能够主治阴血不足、阳气虚弱症以及虚劳肺症[4]。炙甘草汤在临床上对功能性心律不齐、期外收缩、冠心病、病毒性心肌炎产生的心悸气短、脉结代等血气不足,阳气虚弱症状具有良好的疗效[5]。
本次研究选取自我院2013年～2014年收治的心肌炎患者45例,根据中医辨证法将其分型为气阴两虚组、邪气侵袭组以及心气虚弱组。分别对其采用炙甘草汤加减治疗,治疗后三组患者的血清心肌酶谱比较显示:治疗后的肌酸激酶、同工酶以及乳酸脱氢酶三项指标均有所改善,尤其是邪气侵袭组的各项指标的下降幅度相比较其他两组较为明显。三组患者之间的血清心肌酶指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。
综上可知,炙甘草汤针对心肌炎患者进行加减治疗,能够有效的改善患者的血清心肌酶状况,缓解患者临床症状,起到良好的疗效,临床上可对其进行推广使用。
参考文献
[1]高子任.炙甘草汤加减治疗不同中医症候心肌炎的临床疗效观察[J].世界中医药,2013,(8):823-925.
[2]张 磊.炙甘草汤治疗心肌炎心动过速的临床观察[J].中国医药指南,2014,(22):309-310
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本文来源:中西医结合心血管病电子杂志 作者:王丽