桂枝加龙骨牡蛎汤医案,加减运用
2016-04-25 11:14 2楼
桂枝加龙骨牡蛎汤医案及加减运用
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病》篇,其药物组成及参考用量是:桂枝、芍药、生姜各9克,甘草6克,大枣5枚,牡蛎、龙骨各30克。煎服方法:以水2 000毫升,煮取1 200毫升,去渣,再行煎煮,取约600毫升,分3次温服。其中龙骨、牡蛎应先煎20~30分钟。
本方在《金匮》中主要用以治疗“男子失精,女子梦交”,并伴见“少腹弦急,阴头寒,目眩发落”等症。所谓“失精”,包括有梦而遗精、无梦而滑精两种情况,如《景岳全书》说:“梦遗滑精,总皆失精之病。”失精的病机主要是肾失封藏,精关不固。经常失精则精液耗损,以致阴损及阳,形成阴阳两虚之证。精血不足,头目失于濡养,故目眩、发落;阳气不足,不能温煦下焦,则少腹弦紧,阴头寒冷。值此阶段,心阳虚不能下温于肾,肾阴虚不能上济于心,表现为阴阳两虚之心肾不交的证候。在治法方面,如单纯助阳,则有动火之弊,如单用养阴,又或有增寒之害,故仲景从调和阴阳、交通心肾入手,选用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。徐忠可认为:桂枝汤,外证用之能解肌去邪,和营卫;内证用之能补虚调阴阳。加龙骨、牡蛎有潜阳固脱之效。
桂枝加龙骨牡蛎汤加减用法:
●桂枝加龙骨牡蛎汤加山萸肉30g,杜仲炭18g,菟丝子30g,贯仲炭30g,治疗“功血”,证属阴阳两虚,冲任不固。
●桂枝加龙骨牡蛎汤配炒枣仁30g,五味子10g,夜交藤30g,治疗神经衰弱,证属阴阳两虚者。
●心房纤颤,系心营血虚,阴损及阳,以桂枝加龙骨牡蛎汤配丹参30g,人参12g,琥珀8g,枣仁30g,五味子9g。
●阵发性心动过速,室性早搏,以本方加人参10g,制附子6g,龙齿15g,磁石20g,炒枣仁30g,当归15g,生地15g。
●阳痿遗精,证属肾阴虚,损及肾阳,以桂枝加龙牡汤配金樱子20g,莲子15g,芡实15g,锁阳12g,熟地15g。
●月经量过多,营卫失和,气血不荣,面色枯白,寒热时作时而汗出,头晕心悸,腰痛膝酸。以本方加寄生15g,杜仲炭30g,当归18g,白芍20g,山萸肉18g。
本方治疗失精病多指病程较长者,若新病梦遗,属阴虚火旺,相火妄动者,即非所宜。至于女子梦交一病,其发生机理与男子失精基本相同。如张景岳说:“妇人之梦与邪交……亦如男子之梦遗,其机一也。”故梦交属于阴阳两虚者亦用本方,若久病心脾两虚或阴虚火旺者,则非其所宜。另外,近代医家曹颖甫认为,本方治疗盗汗甚有效果。一般认为盗汗属阴虚,自汗属阳虚,但盗汗日久,阴损及阳,卫阳不能固表,也可致阴阳两虚。卫气有固表作用,其昼行于阳,夜行于阴,而营气则夜行于阳,昼行于阴,若阳虚肌表不固,当营气夜行于阳时,则汗随营气外泄,此也属于营卫不和的病机,用桂枝汤和营卫,加龙牡以收敛浮阳,故盗汗可止。以下举病例说明本方的用法。
桂枝加龙骨牡蛎汤医案如下:
邹××,年少时染有青年恶习,久养而愈。本冬遗精又作,服西药先二星期甚适,后一星期无效,更一星期服之反剧。精出甚浓,早起脊痛头晕,不胜痛苦,自以为中、西之药乏效。余予桂枝、芍药各9克,炙甘草6克,生姜三片,花龙骨18克,左牡蛎24克(上二味打碎先煎2小时)。一剂后,当夜即止遗,虽邹君自惧万分,无损焉。第三日睡前忘排尿,致又见一次,以后即不复发。原方加减,连进10剂,恙除,精神大振。(《经方实验录》)
高××,女,34岁,农民。入夜每与人交,天明始去,已四五年,误为“狐仙”,羞愧难言。初则不以为然,久则心悸胆怯,延期失治,病情日重,困倦乏力,少言懒言,形体消瘦,头晕眼花,腰膝酸软,带多清稀,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。系阴阳两亏,心肾不交,属梦交症。用桂枝加龙骨牡蛎汤:桂枝18克,白芍、龙骨各20克,甘草、生姜各9克,生牡蛎30克,红枣7枚。5剂后,诸症消除,予归脾丸巩固疗效。随访一年未复发。
某女,20岁,未婚。近来脱发严重,每晨梳头脱发成握。曾经多家医院治疗。形寒,轻微头晕,二便正常,月经无异常。脐上悸头,左胁下有轻微振水声。左少腹拘急。投予桂枝加龙骨牡蛎汤,服药三周,脱发渐少,三个月后恢复正常。
刘××,女,23岁,小学教师。一年来夜间遗溺,病情渐趋严重,多方治疗无效。就诊时诉:每晚遗溺,精神疲乏,头晕,腰酸,夜寐多梦易醒,记忆力减退,饮食无味,小便清利,舌质淡,苔薄白,脉浮而弱。初诊时认为是脾肺气虚,予补中益气汤,二剂后无好转。又考虑其头晕、腰酸等系属下元虚寒,肾不摄水之证,改处肾气方温补肾阳,遗溺依然。从而悟知其病机在阴阳失调,改拟桂枝加龙骨牡蛎汤合缩泉丸。处方:桂枝、白芍、乌药、山药、益智仁各9克,龙骨、牡蛎各15克,甘草3克,生姜三片,大枣三枚。三剂后,遗溺止,睡眠好。此后偶有复发,仍服原方获愈。
桂枝加龙骨牡蛎汤医案举例
例1 患者,女,45岁。“功血”数载,屡次反复,体质状况欠佳,贫血貌,气短自汗,头晕心悸,手足欠温,毛发稀疏,失眠多梦,少腹坠痛,腰痛胫酸,四肢乏力,舌淡红少苔,脉虚芤,沉取弦紧。医见此,断为脾虚失摄,拟投补气摄血之归脾汤为治,虽血虚气亏有所缓解,但“功血”依然继续发作。经分析,摄血治疗“功血”,是一个侧面,作为阴阳两虚,虚中夹瘀,方是证候中的重中之重,之所以屡治不愈,正是忽视了化瘀止血的一面。诸如腹痛中见血块,经血虽多但色见深暗,舌淡之中黯有瘀斑。此证属血瘀致虚,虚实夹杂,阴阳两虚。治法:补血活血,祛瘀止血,引血归经,调理阴阳。方药:桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。药物组成:桂枝12g,芍药12g,甘草10g,生姜10g,大枣10枚,龙骨15g,牡蛎15g,黄芪30g,当归18g,川芎12g,生蒲黄15g(绢布包入煎),茜草18g,益母草30g。1剂/日,水煎分早晚2次服。
复诊:服药7剂,出血减少,血块多,但小腹坠痛减轻,汗出减少,气短乏力恢复,脉虚缓少力,效不更方,继服原方7剂,“功血”已止,精神转佳,手足转温,面见红润,头晕心悸明显好转,续服7剂,后以谷肉果菜食养尽之,月余形体康复,诸恙悉除。
例2患者,男,29岁。梦遗数年,后来发展到无梦也遗,腰膝酸软,四肢疲惫,头晕耳鸣,健忘失眠,阴头寒,精稀薄,娶妻多年无子,行房后少腹拘急,阴囊收缩,目睛无神,脑力迟顿,手足常冷,下利清谷,毛发枯槁无泽,舌红薄苔,脉极虚而迟。
辨证:久患失精,阴虚损阳。
治法:补肾固精,变理阴阳。
方药:桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
组成:桂枝12g,芍药12g,甘草10g,生姜10g,大枣10枚,龙骨15g,牡蛎15g,锁阳15g,补骨脂15g,山萸肉15g,仙灵脾30g,天冬12g,远志10g。1剂/日,水煎分早晚2次温服。
复诊:调治月余,诸症明显好转,为治不育,上方加党参18g,紫河车15g,鹿角胶15g,枸杞15g。煎服,年余,妻孕,生一男婴。
妙用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗男科病医案
桂枝加龙骨牡蛎汤出于医圣张仲景的《金匮要略》,有调营卫、和阴阳之功效,主治阴虚及阳虚,阴阳两虚之男子遗精,女子梦交。笔者临床运用本方加减治疗多种男科疾病疗效显著,如遗精、滑精、阳痿、早泄、不射精等疾病。
临床用桂枝9克,白芍9克,生姜6克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎20克(先煎),炙甘草6克,大枣12克(撕碎)组方。用时将生龙骨、牡蛎置于锅内,加水500毫升先煎20分钟,纳入余药再煎15分钟,取药汁每日分3次服用,每日1剂,7剂为一疗程,并予以心理疏导,嘱劳逸结合。
治遗精 遗精一证,病及心肝脾肾四经,多因阴液亏虚,日久损阳,阴阳失调,阴亏虚火上扰心神则淫梦纷纭,阳虚精关不固乃应梦而遗。患者病程较长,每日遗精1～2次,伴头晕神疲,自汗气短,健忘,注意力不集中,口干,舌淡,苔薄白,脉弦细或弱。原方加金樱子12克,芡实12克。用1～2个疗程。
治滑精 滑精为无梦而遗精,甚至清醒时精液流出。多因遗精日久,或素体虚弱,房劳过度,造成阴阴失调,肾失固摄。表现频繁滑精,伴形体消瘦,面色暗淡苍白,少神,头发稀少,语气较低微,舌质淡,苔白滑,脉沉细或弱。原方加黄芪15克,茯神15克。连用2～3个疗程。
治阳痿 阳痿多因房劳、惊恐、虚损或屡服性激素等原因,导致阴阳失调,引起阴茎痿软不举,或临房举而不坚的病证。表现临房阳痿不举,伴体瘦面白,神情抑郁,沉默寡言,头晕,失眠,舌淡苔薄,脉弦细或弱。原方加石菖蒲12克,枣仁12克。连用2～4个疗程。
治早泄 早泄多因先天禀赋不足,频犯手淫,房劳过度引起肾精亏虚,阴阳失调,导致性交之始精泄。同时伴有腰膝酸困,乏力,神疲,面色淡白,舌淡红,苔少,脉细或沉弱。原方加远志、枣仁各12克,金樱子15克。连用2～4个疗程。
治不射精 本病多因性格内向、惊恐等原因引起心肾不交,神明失调,精不出关。表现为同房不能射精,无性高潮,但房事后会遗精,伴乏力腰酸、头晕、失眠、心悸。舌淡红,苔薄白,脉弦细。原方加石菖蒲、远志各12克,蜈蚣2条。交通心肾,通关开窍,射精如常。连用1～3个疗程。
桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略·血痹虚劳病》篇,其药物组成及参考用量是:桂枝、芍药、生姜各9克,甘草6克,大枣5枚,牡蛎、龙骨各30克。煎服方法:以水2 000毫升,煮取1 200毫升,去渣,再行煎煮,取约600毫升,分3次温服。其中龙骨、牡蛎应先煎20~30分钟。
本方在《金匮》中主要用以治疗“男子失精,女子梦交”,并伴见“少腹弦急,阴头寒,目眩发落”等症。所谓“失精”,包括有梦而遗精、无梦而滑精两种情况,如《景岳全书》说:“梦遗滑精,总皆失精之病。”失精的病机主要是肾失封藏,精关不固。经常失精则精液耗损,以致阴损及阳,形成阴阳两虚之证。精血不足,头目失于濡养,故目眩、发落;阳气不足,不能温煦下焦,则少腹弦紧,阴头寒冷。值此阶段,心阳虚不能下温于肾,肾阴虚不能上济于心,表现为阴阳两虚之心肾不交的证候。在治法方面,如单纯助阳,则有动火之弊,如单用养阴,又或有增寒之害,故仲景从调和阴阳、交通心肾入手,选用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗。徐忠可认为:桂枝汤,外证用之能解肌去邪,和营卫;内证用之能补虚调阴阳。加龙骨、牡蛎有潜阳固脱之效。
桂枝加龙骨牡蛎汤加减用法:
●桂枝加龙骨牡蛎汤加山萸肉30g,杜仲炭18g,菟丝子30g,贯仲炭30g,治疗“功血”,证属阴阳两虚,冲任不固。
●桂枝加龙骨牡蛎汤配炒枣仁30g,五味子10g,夜交藤30g,治疗神经衰弱,证属阴阳两虚者。
●心房纤颤,系心营血虚,阴损及阳,以桂枝加龙骨牡蛎汤配丹参30g,人参12g,琥珀8g,枣仁30g,五味子9g。
●阵发性心动过速,室性早搏,以本方加人参10g,制附子6g,龙齿15g,磁石20g,炒枣仁30g,当归15g,生地15g。
●阳痿遗精,证属肾阴虚,损及肾阳,以桂枝加龙牡汤配金樱子20g,莲子15g,芡实15g,锁阳12g,熟地15g。
●月经量过多,营卫失和,气血不荣,面色枯白,寒热时作时而汗出,头晕心悸,腰痛膝酸。以本方加寄生15g,杜仲炭30g,当归18g,白芍20g,山萸肉18g。
本方治疗失精病多指病程较长者,若新病梦遗,属阴虚火旺,相火妄动者,即非所宜。至于女子梦交一病,其发生机理与男子失精基本相同。如张景岳说:“妇人之梦与邪交……亦如男子之梦遗,其机一也。”故梦交属于阴阳两虚者亦用本方,若久病心脾两虚或阴虚火旺者,则非其所宜。另外,近代医家曹颖甫认为,本方治疗盗汗甚有效果。一般认为盗汗属阴虚,自汗属阳虚,但盗汗日久,阴损及阳,卫阳不能固表,也可致阴阳两虚。卫气有固表作用,其昼行于阳,夜行于阴,而营气则夜行于阳,昼行于阴,若阳虚肌表不固,当营气夜行于阳时,则汗随营气外泄,此也属于营卫不和的病机,用桂枝汤和营卫,加龙牡以收敛浮阳,故盗汗可止。以下举病例说明本方的用法。
桂枝加龙骨牡蛎汤医案如下:
邹××,年少时染有青年恶习,久养而愈。本冬遗精又作,服西药先二星期甚适,后一星期无效,更一星期服之反剧。精出甚浓,早起脊痛头晕,不胜痛苦,自以为中、西之药乏效。余予桂枝、芍药各9克,炙甘草6克,生姜三片,花龙骨18克,左牡蛎24克(上二味打碎先煎2小时)。一剂后,当夜即止遗,虽邹君自惧万分,无损焉。第三日睡前忘排尿,致又见一次,以后即不复发。原方加减,连进10剂,恙除,精神大振。(《经方实验录》)
高××,女,34岁,农民。入夜每与人交,天明始去,已四五年,误为“狐仙”,羞愧难言。初则不以为然,久则心悸胆怯,延期失治,病情日重,困倦乏力,少言懒言,形体消瘦,头晕眼花,腰膝酸软,带多清稀,舌质淡红,苔薄白,脉细弱。系阴阳两亏,心肾不交,属梦交症。用桂枝加龙骨牡蛎汤:桂枝18克,白芍、龙骨各20克,甘草、生姜各9克,生牡蛎30克,红枣7枚。5剂后,诸症消除,予归脾丸巩固疗效。随访一年未复发。
某女,20岁,未婚。近来脱发严重,每晨梳头脱发成握。曾经多家医院治疗。形寒,轻微头晕,二便正常,月经无异常。脐上悸头,左胁下有轻微振水声。左少腹拘急。投予桂枝加龙骨牡蛎汤,服药三周,脱发渐少,三个月后恢复正常。
刘××,女,23岁,小学教师。一年来夜间遗溺,病情渐趋严重,多方治疗无效。就诊时诉:每晚遗溺,精神疲乏,头晕,腰酸,夜寐多梦易醒,记忆力减退,饮食无味,小便清利,舌质淡,苔薄白,脉浮而弱。初诊时认为是脾肺气虚,予补中益气汤,二剂后无好转。又考虑其头晕、腰酸等系属下元虚寒,肾不摄水之证,改处肾气方温补肾阳,遗溺依然。从而悟知其病机在阴阳失调,改拟桂枝加龙骨牡蛎汤合缩泉丸。处方:桂枝、白芍、乌药、山药、益智仁各9克,龙骨、牡蛎各15克,甘草3克,生姜三片,大枣三枚。三剂后,遗溺止,睡眠好。此后偶有复发,仍服原方获愈。
桂枝加龙骨牡蛎汤医案举例
例1 患者,女,45岁。“功血”数载,屡次反复,体质状况欠佳,贫血貌,气短自汗,头晕心悸,手足欠温,毛发稀疏,失眠多梦,少腹坠痛,腰痛胫酸,四肢乏力,舌淡红少苔,脉虚芤,沉取弦紧。医见此,断为脾虚失摄,拟投补气摄血之归脾汤为治,虽血虚气亏有所缓解,但“功血”依然继续发作。经分析,摄血治疗“功血”,是一个侧面,作为阴阳两虚,虚中夹瘀,方是证候中的重中之重,之所以屡治不愈,正是忽视了化瘀止血的一面。诸如腹痛中见血块,经血虽多但色见深暗,舌淡之中黯有瘀斑。此证属血瘀致虚,虚实夹杂,阴阳两虚。治法:补血活血,祛瘀止血,引血归经,调理阴阳。方药:桂枝加龙骨牡蛎汤化裁。药物组成:桂枝12g,芍药12g,甘草10g,生姜10g,大枣10枚,龙骨15g,牡蛎15g,黄芪30g,当归18g,川芎12g,生蒲黄15g(绢布包入煎),茜草18g,益母草30g。1剂/日,水煎分早晚2次服。
复诊:服药7剂,出血减少,血块多,但小腹坠痛减轻,汗出减少,气短乏力恢复,脉虚缓少力,效不更方,继服原方7剂,“功血”已止,精神转佳,手足转温,面见红润,头晕心悸明显好转,续服7剂,后以谷肉果菜食养尽之,月余形体康复,诸恙悉除。
例2患者,男,29岁。梦遗数年,后来发展到无梦也遗,腰膝酸软,四肢疲惫,头晕耳鸣,健忘失眠,阴头寒,精稀薄,娶妻多年无子,行房后少腹拘急,阴囊收缩,目睛无神,脑力迟顿,手足常冷,下利清谷,毛发枯槁无泽,舌红薄苔,脉极虚而迟。
辨证:久患失精,阴虚损阳。
治法:补肾固精,变理阴阳。
方药:桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
组成:桂枝12g,芍药12g,甘草10g,生姜10g,大枣10枚,龙骨15g,牡蛎15g,锁阳15g,补骨脂15g,山萸肉15g,仙灵脾30g,天冬12g,远志10g。1剂/日,水煎分早晚2次温服。
复诊:调治月余,诸症明显好转,为治不育,上方加党参18g,紫河车15g,鹿角胶15g,枸杞15g。煎服,年余,妻孕,生一男婴。
妙用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗男科病医案
桂枝加龙骨牡蛎汤出于医圣张仲景的《金匮要略》,有调营卫、和阴阳之功效,主治阴虚及阳虚,阴阳两虚之男子遗精,女子梦交。笔者临床运用本方加减治疗多种男科疾病疗效显著,如遗精、滑精、阳痿、早泄、不射精等疾病。
临床用桂枝9克,白芍9克,生姜6克,生龙骨20克(先煎),生牡蛎20克(先煎),炙甘草6克,大枣12克(撕碎)组方。用时将生龙骨、牡蛎置于锅内,加水500毫升先煎20分钟,纳入余药再煎15分钟,取药汁每日分3次服用,每日1剂,7剂为一疗程,并予以心理疏导,嘱劳逸结合。
治遗精 遗精一证,病及心肝脾肾四经,多因阴液亏虚,日久损阳,阴阳失调,阴亏虚火上扰心神则淫梦纷纭,阳虚精关不固乃应梦而遗。患者病程较长,每日遗精1～2次,伴头晕神疲,自汗气短,健忘,注意力不集中,口干,舌淡,苔薄白,脉弦细或弱。原方加金樱子12克,芡实12克。用1～2个疗程。
治滑精 滑精为无梦而遗精,甚至清醒时精液流出。多因遗精日久,或素体虚弱,房劳过度,造成阴阴失调,肾失固摄。表现频繁滑精,伴形体消瘦,面色暗淡苍白,少神,头发稀少,语气较低微,舌质淡,苔白滑,脉沉细或弱。原方加黄芪15克,茯神15克。连用2～3个疗程。
治阳痿 阳痿多因房劳、惊恐、虚损或屡服性激素等原因,导致阴阳失调,引起阴茎痿软不举,或临房举而不坚的病证。表现临房阳痿不举,伴体瘦面白,神情抑郁,沉默寡言,头晕,失眠,舌淡苔薄,脉弦细或弱。原方加石菖蒲12克,枣仁12克。连用2～4个疗程。
治早泄 早泄多因先天禀赋不足,频犯手淫,房劳过度引起肾精亏虚,阴阳失调,导致性交之始精泄。同时伴有腰膝酸困,乏力,神疲,面色淡白,舌淡红,苔少,脉细或沉弱。原方加远志、枣仁各12克,金樱子15克。连用2～4个疗程。
治不射精 本病多因性格内向、惊恐等原因引起心肾不交,神明失调,精不出关。表现为同房不能射精,无性高潮,但房事后会遗精,伴乏力腰酸、头晕、失眠、心悸。舌淡红,苔薄白,脉弦细。原方加石菖蒲、远志各12克,蜈蚣2条。交通心肾,通关开窍,射精如常。连用1～3个疗程。
2016-04-25 11:15 3楼
桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸的临床经验
摘要:介绍韩明向教授以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减从温辨治心悸的经验。韩教授认为,心悸的病机多以本虚标实为主,本虚责之于心之气血阴阳亏虚,标实为痰瘀内阻为患,尤与心的阳气密切相关。基于心以阳气为用的理论,以温立法运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸。
心悸指患者自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主的一种病证。西医学中各种原因引起的心律失常,心功能不全、心血管神经官能症等表现为心悸为主症者多归属于心悸的范畴。
韩明向教授,安徽中医药大学第一附属医院主任医师,名誉院长,博士生导师,国家第二、四、五批老中医药继承人指导老师,安徽省国医名师,香港大学荣誉教授,享受国务院政府津贴,国家中医药管理局重点建设学科呼吸内科学术带头人,国家中医药管理重点专科老年病科学术带头人。一直从事于中医老年病的教学、临床、科研工作,基于心以阳气为用的理论,善用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤从温辨治心悸,笔者有幸随师侍诊,收益良多,现将经验介绍如下。
1 病因病机
韩教授指出心悸的发生,或因久病体虚、或因饮食劳倦、或因七情刺激、或因感受外邪,致气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致心失所养,心脉不畅的一种病证。病机多以本虚标实为主,本虚责之于心之气血阴阳亏虚,标实为痰瘀内阻为患,尤与心的阳气密切相关。《素问·生气通天论》载:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰;故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也”。人体的阳气如太阳一般,具有抵御外邪、温煦脏腑、推动气化等作用,在人体的阴阳平衡中,起主导作用。心居上焦,为神之居,血之主,脉之宗,五行属火,乃“五脏六腑之大主”,为阳中之阳,一身阳气之所主,总以阳气为用,以阳气为本。心之阳气充沛,则能温通全身血脉,维持心脏正常搏动,以使生机不息。若阳气亏虚,温煦推动无力,阳虚阴盛,则痰饮内停,瘀血内生,心脉不畅,心失所养,而见心悸、胸闷、气短、形寒怯冷,甚者面色灰暗,唇舌青紫,舌淡暗苔薄白,脉沉细弱或结、代、涩等症。故心悸的发生与心之阳气密切相关,阴阳之要,阳密乃同。
2 以温立法,辨证施治
韩教授基于心以阳气为用的理论,治疗心悸以温立法,选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减,处处兼顾心之阳气。阳气充足,则温煦推动有力,犹“离照当空,阴霾四散”。心阳不振症见心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力者,韩教授多选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝辛温人心经,乃古今温心通阳之要药,常伍温阳益气,补血养阴活血之品,治疗各种心律失常,心动过缓,神经官能症等引起的心悸;甘草味甘平,人心经,常用于心气虚引起的心动悸、脉结代等症;龙骨、牡蛎人肝敛魂,镇惊安神,可用于各种脏腑气血失调而致的心神不安,惊悸怔忡。《伤寒贯珠集》载“桂枝、甘草,以复心阳之气;牡蛎、龙骨,以安烦乱之神。”临床常合参附汤或生脉散加减应用。人参,性平、味甘、微苦,微温。可大补元气,复脉固脱,安神益智。附子,药性刚燥,走而不守,能上能助心阳以通脉,下能补肾阳以益火,是温裹扶阳的要药,诸药相合,甘温养阳气,且敛阳入肾,究心阳本根于命门之火,共奏温补心阳,安神定悸之功。若心悸不宁,善惊易恐,酌加琥珀、珍珠母、灵芝、磁石之品;若兼心血不足,心悸气短,头晕目眩,面色无华,酌加酸枣仁、柏子仁、龙眼肉之品;若见阴伤,酌加生地、麦冬、五味子之属,或合生脉散化裁;兼见水饮内停,可加葶苈子、车前子、五加皮之类;若见心脉瘀阻,出现心悸不安,心痛时作,唇甲青紫,多合血府逐瘀汤化裁。治疗心悸韩教授喜配伍甘松、当归之属。甘松味辛;甘;性温。《本草再新》载:“人心、脾二经。”具有温而不热,香而不燥,甘而不滞,至和至美的特点。现代药理研究发现甘松具有镇静安定、抗心律失常等作用。当归性温,味甘、辛,归肝、心、脾经。具有补血活血的功效,可用于血虚眩晕心悸。《注解伤寒论》载:“脉者血之府,诸血皆属心,凡通脉者必先补心益血,故张仲景治手足厥寒,脉细欲绝者,用当归之苦温以助心血。”韩教授选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸,临证每多效验。
3 验案举例
验案一:瑞士商人,男,56岁,2007年9月10日初诊。主诉:心悸惊恐自汗两年。患者近半年来反复出现心悸、胸闷,动则尤甚,平素肢冷怯寒,失眠多梦,曾就诊于欧美多家医院,诊断考虑心血管神经症,对症处理患者症状改善不显,现来香港经商,想寻求中医治疗遂来就诊。现症:心悸,胸闷,白汗,气短,动则尤甚,肢冷畏寒,夜寐不安,易惊醒,舌淡暗苔薄白,脉沉细弱。西医诊断:心血管神经症,中医诊断:心悸,证属心阳不振证。治法:温补心阳,安神定悸。处方:党参20g,炙黄芪20g,桂枝10g,炙甘草20g,生龙骨先煎30g,生牡蛎先煎30g,珍珠母20g,合欢皮10g,茯神10g,甘松10g。每日l剂,水煎服,服7剂。药后患者心悸消失,夜寐改善,仍感乏力,畏寒,舌淡暗苔白,脉沉细。原方加附子先煎10g,当归10g,五味子6g。续进2周,药后诸症悉减,继进2周以巩固疗效。,
按:本案患者久病体虚,损及心阳,心失温养,故见心悸惊恐不安;汗为心之液,心阳受损,气虚不摄而见自汗;胸中阳气不足,动则耗气,故胸闷气短;阳虚血液运行迟缓,肢体失去温煦,故见畏寒肢冷;心不藏神,心中惕惕,则善惊易恐,夜寐不安。治疗重在温补心阳,选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,附子、桂枝温振心阳;党参、炙黄芪益气助阳;炙甘草益气养心;龙骨、牡蛎重镇安神定悸;酌加珍珠母、合欢皮、茯神、甘松、当归安神定志,补血养心之品使阳气得运,心神得养,惊悸得安。
验案二:李某,男,66岁,2009年5月10日初诊。主诉:心悸胸闷两年,加重一周。就诊时虽天气渐暖,但患者仍棉衣加身,诉肢冷怯寒,心悸,乏力,劳累后加重,甚者出现心前区隐痛。现症:心悸,胸闷不舒,乏力,动则尤甚,肢冷畏寒,自汗,夜寐不安,舌淡晴苔薄白,舌下可见瘀筋,脉沉涩。心电图:窦性心律,ST段压低,频发室性早搏。两医诊断:心律失常,中医诊断:心悸,证属心阳不振,心脉瘀阻证。治法:温补心阳,化瘀通络,安神定悸。处方:党参20g,炙黄芪20g,附子先煎10g,桂枝10g,炙甘草10g,生龙骨先煎30g,生牡蛎先煎30g,丹参10g,赤芍10g,当归10g,酸枣仁10g,桃仁10g,甘松10g,沉香10 g,牛膝10g,五味子6g。每日1剂,水煎服,服7剂。药后1周复诊,患者诉心悸消失,乏力缓解,仍感胸闷,畏寒,原方基础上加淫羊藿10g,肉桂10g,薤白10g,红花10g,继服1周。复诊患者心悸、胸闷、乏力、畏寒改善,继以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减服药1月,患者诸症缓解,复查心电图未见明显异常。
按:年过半百,肾气白半,阳气渐衰,心阳不振,无以鼓动心血,故见心悸、气短;阳虚肢体失去温煦,故见畏寒肢冷;久病多虚,虚久必瘀,血液运行无力,滞而为瘀,血脉不通,故见胸闷,甚者疼痛。韩教授基于心以阳气为用的理论,选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸,温补心阳,使寒得散,阳得复,瘀得化,脉得通,气机条畅,心悸自平。
摘要:介绍韩明向教授以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减从温辨治心悸的经验。韩教授认为,心悸的病机多以本虚标实为主,本虚责之于心之气血阴阳亏虚,标实为痰瘀内阻为患,尤与心的阳气密切相关。基于心以阳气为用的理论,以温立法运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减辨治心悸。
心悸指患者自觉心中悸动、惊惕不安、不能自主的一种病证。西医学中各种原因引起的心律失常,心功能不全、心血管神经官能症等表现为心悸为主症者多归属于心悸的范畴。
韩明向教授,安徽中医药大学第一附属医院主任医师,名誉院长,博士生导师,国家第二、四、五批老中医药继承人指导老师,安徽省国医名师,香港大学荣誉教授,享受国务院政府津贴,国家中医药管理局重点建设学科呼吸内科学术带头人,国家中医药管理重点专科老年病科学术带头人。一直从事于中医老年病的教学、临床、科研工作,基于心以阳气为用的理论,善用加味桂枝甘草龙骨牡蛎汤从温辨治心悸,笔者有幸随师侍诊,收益良多,现将经验介绍如下。
1 病因病机
韩教授指出心悸的发生,或因久病体虚、或因饮食劳倦、或因七情刺激、或因感受外邪,致气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致心失所养,心脉不畅的一种病证。病机多以本虚标实为主,本虚责之于心之气血阴阳亏虚,标实为痰瘀内阻为患,尤与心的阳气密切相关。《素问·生气通天论》载:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰;故天运当以日光明,是故阳因而上卫外者也”。人体的阳气如太阳一般,具有抵御外邪、温煦脏腑、推动气化等作用,在人体的阴阳平衡中,起主导作用。心居上焦,为神之居,血之主,脉之宗,五行属火,乃“五脏六腑之大主”,为阳中之阳,一身阳气之所主,总以阳气为用,以阳气为本。心之阳气充沛,则能温通全身血脉,维持心脏正常搏动,以使生机不息。若阳气亏虚,温煦推动无力,阳虚阴盛,则痰饮内停,瘀血内生,心脉不畅,心失所养,而见心悸、胸闷、气短、形寒怯冷,甚者面色灰暗,唇舌青紫,舌淡暗苔薄白,脉沉细弱或结、代、涩等症。故心悸的发生与心之阳气密切相关,阴阳之要,阳密乃同。
2 以温立法,辨证施治
韩教授基于心以阳气为用的理论,治疗心悸以温立法,选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减,处处兼顾心之阳气。阳气充足,则温煦推动有力,犹“离照当空,阴霾四散”。心阳不振症见心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力者,韩教授多选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。方中桂枝辛温人心经,乃古今温心通阳之要药,常伍温阳益气,补血养阴活血之品,治疗各种心律失常,心动过缓,神经官能症等引起的心悸;甘草味甘平,人心经,常用于心气虚引起的心动悸、脉结代等症;龙骨、牡蛎人肝敛魂,镇惊安神,可用于各种脏腑气血失调而致的心神不安,惊悸怔忡。《伤寒贯珠集》载“桂枝、甘草,以复心阳之气;牡蛎、龙骨,以安烦乱之神。”临床常合参附汤或生脉散加减应用。人参,性平、味甘、微苦,微温。可大补元气,复脉固脱,安神益智。附子,药性刚燥,走而不守,能上能助心阳以通脉,下能补肾阳以益火,是温裹扶阳的要药,诸药相合,甘温养阳气,且敛阳入肾,究心阳本根于命门之火,共奏温补心阳,安神定悸之功。若心悸不宁,善惊易恐,酌加琥珀、珍珠母、灵芝、磁石之品;若兼心血不足,心悸气短,头晕目眩,面色无华,酌加酸枣仁、柏子仁、龙眼肉之品;若见阴伤,酌加生地、麦冬、五味子之属,或合生脉散化裁;兼见水饮内停,可加葶苈子、车前子、五加皮之类;若见心脉瘀阻,出现心悸不安,心痛时作,唇甲青紫,多合血府逐瘀汤化裁。治疗心悸韩教授喜配伍甘松、当归之属。甘松味辛;甘;性温。《本草再新》载:“人心、脾二经。”具有温而不热,香而不燥,甘而不滞,至和至美的特点。现代药理研究发现甘松具有镇静安定、抗心律失常等作用。当归性温,味甘、辛,归肝、心、脾经。具有补血活血的功效,可用于血虚眩晕心悸。《注解伤寒论》载:“脉者血之府,诸血皆属心,凡通脉者必先补心益血,故张仲景治手足厥寒,脉细欲绝者,用当归之苦温以助心血。”韩教授选用经方桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸,临证每多效验。
3 验案举例
验案一:瑞士商人,男,56岁,2007年9月10日初诊。主诉:心悸惊恐自汗两年。患者近半年来反复出现心悸、胸闷,动则尤甚,平素肢冷怯寒,失眠多梦,曾就诊于欧美多家医院,诊断考虑心血管神经症,对症处理患者症状改善不显,现来香港经商,想寻求中医治疗遂来就诊。现症:心悸,胸闷,白汗,气短,动则尤甚,肢冷畏寒,夜寐不安,易惊醒,舌淡暗苔薄白,脉沉细弱。西医诊断:心血管神经症,中医诊断:心悸,证属心阳不振证。治法:温补心阳,安神定悸。处方:党参20g,炙黄芪20g,桂枝10g,炙甘草20g,生龙骨先煎30g,生牡蛎先煎30g,珍珠母20g,合欢皮10g,茯神10g,甘松10g。每日l剂,水煎服,服7剂。药后患者心悸消失,夜寐改善,仍感乏力,畏寒,舌淡暗苔白,脉沉细。原方加附子先煎10g,当归10g,五味子6g。续进2周,药后诸症悉减,继进2周以巩固疗效。,
按:本案患者久病体虚,损及心阳,心失温养,故见心悸惊恐不安;汗为心之液,心阳受损,气虚不摄而见自汗;胸中阳气不足,动则耗气,故胸闷气短;阳虚血液运行迟缓,肢体失去温煦,故见畏寒肢冷;心不藏神,心中惕惕,则善惊易恐,夜寐不安。治疗重在温补心阳,选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,附子、桂枝温振心阳;党参、炙黄芪益气助阳;炙甘草益气养心;龙骨、牡蛎重镇安神定悸;酌加珍珠母、合欢皮、茯神、甘松、当归安神定志,补血养心之品使阳气得运,心神得养,惊悸得安。
验案二:李某,男,66岁,2009年5月10日初诊。主诉:心悸胸闷两年,加重一周。就诊时虽天气渐暖,但患者仍棉衣加身,诉肢冷怯寒,心悸,乏力,劳累后加重,甚者出现心前区隐痛。现症:心悸,胸闷不舒,乏力,动则尤甚,肢冷畏寒,自汗,夜寐不安,舌淡晴苔薄白,舌下可见瘀筋,脉沉涩。心电图:窦性心律,ST段压低,频发室性早搏。两医诊断:心律失常,中医诊断:心悸,证属心阳不振,心脉瘀阻证。治法:温补心阳,化瘀通络,安神定悸。处方:党参20g,炙黄芪20g,附子先煎10g,桂枝10g,炙甘草10g,生龙骨先煎30g,生牡蛎先煎30g,丹参10g,赤芍10g,当归10g,酸枣仁10g,桃仁10g,甘松10g,沉香10 g,牛膝10g,五味子6g。每日1剂,水煎服,服7剂。药后1周复诊,患者诉心悸消失,乏力缓解,仍感胸闷,畏寒,原方基础上加淫羊藿10g,肉桂10g,薤白10g,红花10g,继服1周。复诊患者心悸、胸闷、乏力、畏寒改善,继以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减服药1月,患者诸症缓解,复查心电图未见明显异常。
按:年过半百,肾气白半,阳气渐衰,心阳不振,无以鼓动心血,故见心悸、气短;阳虚肢体失去温煦,故见畏寒肢冷;久病多虚,虚久必瘀,血液运行无力,滞而为瘀,血脉不通,故见胸闷,甚者疼痛。韩教授基于心以阳气为用的理论,选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味从温辨治心悸,温补心阳,使寒得散,阳得复,瘀得化,脉得通,气机条畅,心悸自平。
2016-04-25 11:16 4楼
桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味治疗术后盗汗
外科手术后盗汗在临床并不鲜见,笔者于2012年9月~2014年3月,以经方桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗外科术后盗汗,疗效满意,现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年9月~2014年3月福建中医药大学附属第二人民医院东二环分院外科70例住院手术患者,将70例患者随机分为治疗组与对照组,每组35例。治疗组男10例,女25 例,年龄20～53岁,平均年龄(44.81±3.44)岁。对照组男6例,女29例,年龄17～49岁,平均年龄(39.69±2.86)岁。其中断指再植术后52例,阑尾炎术后10例,膝关节置换术后1例,胃大部切除术后1例,骨折术后6例。两组患者性别、年龄、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准 ①所有患者符合《中医病证诊断疗效标准》中相关标准:不因外界环境影响,在头面、颈胸或四肢、全身出汗者。睡眠中汗出津津,醒后汗止者为盗汗[1]。②排除合并有严重的脑、肝、肾疾病者,排除肺结核、风湿痹、甲状腺功能亢进症等。③均为外科手术后患者。
1.3方法
1.3.1 治疗组以桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗,药物组成:桂枝12g,白芍12g,生姜9g,炙甘草6g,大枣5枚,煅龙骨15g,煅牡蛎15g,太子参15g,炙甘草15g,麦冬12g,生地15g,火麻仁9g。加减:伴口干欲多饮水等阴虚见证者,酌加牡丹皮、生地、玄参;伴口苦、口臭及舌红等热象者,酌加黄芩、黄柏;伴疲乏等气虚症状者,酌加黄芪;煎服法:上药煎煮2次,头煎加凉水400mL,浸泡30min,煎22min,取汁200mL,第二煎加水再煎20min,取汁200mL,两煎所得药液混合均匀,分2次早晚饭后30min服用,1剂/d,7d/疗程。
1.3.2 对照组予谷维素片30 mg,3次/d口服;配合复合Vit B片2片,3次/d口服。7d/疗程。
1.4 统计学处理数据统计利用SPSS 13.0统计软件,结果采用χ2检验分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
1.5疗效观察 疗效评价标准:照《中医病证诊断疗效标准》[1]。治愈:治疗后盗汗止,其他症状消失。好转:治疗后盗汗明显减少,其他症状改善。未愈:治疗后盗汗及其他症状均无变化。以治愈和好转统计总有效率。
2结果
治疗组35例患者中,治愈28例,好转4例,未愈3例,总有效率是91.4%。对照组,治愈8例,好转11例,未愈16例,总有效率是54.3%。经对比,两组患者的治愈率差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。
3讨论
中医对盗汗较早就有深刻的认识,《黄帝内经》称之为寝汗;医圣张仲景《金匮要略》中称之为盗汗。在发病机理上也早就跳出了盗汗即阴虚的错误认识,《金匮要略·水气病脉证并治》中”常暮盗汗出者,此劳气”;《景岳全书·汗证》中也提出”不得谓盗汗属阴虚”的基本认识。盗汗的发病因机并不局限于阴虚而应有阴阳之分,目前也获得广泛认同[2~4]。外科患者手术中体液丧失并使用麻醉药品,都可能是导致术后患者阴血亏耗、阳气虚损的原因, 阳气不足则不能摄汗,阴血不足则化生无源,阴阳失调、营卫不合则盗汗频出。
现代医学认为, 盗汗的发病机制主要是自主神经功能紊乱,交感神经异常兴奋所引起的机体泌汗功能异常。汗腺分泌是受交感神经支配, 由大脑皮层和丘脑下部调节。交感神经紧张,汗腺分泌汗液就增多; 交感神经受抑制, 汗液分泌就减少。术后的状态的异常,如疼痛及术后持续仪器昼夜监护,往往打乱了患者的睡眠质量,易导致自主神经功能紊乱,这也是盗汗的主要原因。西医对于外科手术后的盗汗无特殊有效的治疗方法,且停药后易复发, 长期使用效果不佳且引起视物模糊、口干、心慌等不适反应[5]。
有研究[5~7]表明临床上常用的治疗术后盗汗的成方有桂枝汤、补中益气汤、当归六黄汤,但笔者运用于临床并不能取得良好疗效。考虑到外科术后的盗汗患者常伴疲乏无力、口干、舌淡、脉软等特点,结合前贤经验和临床所见,笔者认为外科术后盗汗的患者,以阴血不足伴阳气虚弱为主,临证单用炙甘草汤加减能有效改善患者咽干舌燥、心动悸、虚羸少气,甚则虚烦不眠、大便干结、舌光少苔的症状,但不能有效改善术后盗汗;单用桂枝加龙骨牡蛎汤仅能减轻而不能完全控制术后盗汗,对伴随症状控制的效果也较差,且盗汗容易复发。有鉴于此,临床选用桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗术后盗汗,取得良好疗效,这和研究的结果也是一致的。
笔者体会,桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗术后盗汗疗效满意,较西药治疗效果佳。外科术后盗汗患者一般并无单纯且严重的口干、五心烦热、舌红苔少、脉细等阴虚之象。即使有口干舌体瘦色红的阴虚表现也应考虑是损伤阴血过多所致。术后盗汗患者,如出现阴虚症状,只需加用滋阴之品即可,切不可见阴虚之证就顾虑重重,不敢运用本方,如见证一味滋阴降火,耗伤阳气,致盗汗不止。
外科手术后盗汗在临床并不鲜见,笔者于2012年9月~2014年3月,以经方桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗外科术后盗汗,疗效满意,现将有关结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年9月~2014年3月福建中医药大学附属第二人民医院东二环分院外科70例住院手术患者,将70例患者随机分为治疗组与对照组,每组35例。治疗组男10例,女25 例,年龄20～53岁,平均年龄(44.81±3.44)岁。对照组男6例,女29例,年龄17～49岁,平均年龄(39.69±2.86)岁。其中断指再植术后52例,阑尾炎术后10例,膝关节置换术后1例,胃大部切除术后1例,骨折术后6例。两组患者性别、年龄、手术方式等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 诊断标准 ①所有患者符合《中医病证诊断疗效标准》中相关标准:不因外界环境影响,在头面、颈胸或四肢、全身出汗者。睡眠中汗出津津,醒后汗止者为盗汗[1]。②排除合并有严重的脑、肝、肾疾病者,排除肺结核、风湿痹、甲状腺功能亢进症等。③均为外科手术后患者。
1.3方法
1.3.1 治疗组以桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗,药物组成:桂枝12g,白芍12g,生姜9g,炙甘草6g,大枣5枚,煅龙骨15g,煅牡蛎15g,太子参15g,炙甘草15g,麦冬12g,生地15g,火麻仁9g。加减:伴口干欲多饮水等阴虚见证者,酌加牡丹皮、生地、玄参;伴口苦、口臭及舌红等热象者,酌加黄芩、黄柏;伴疲乏等气虚症状者,酌加黄芪;煎服法:上药煎煮2次,头煎加凉水400mL,浸泡30min,煎22min,取汁200mL,第二煎加水再煎20min,取汁200mL,两煎所得药液混合均匀,分2次早晚饭后30min服用,1剂/d,7d/疗程。
1.3.2 对照组予谷维素片30 mg,3次/d口服;配合复合Vit B片2片,3次/d口服。7d/疗程。
1.4 统计学处理数据统计利用SPSS 13.0统计软件,结果采用χ2检验分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
1.5疗效观察 疗效评价标准:照《中医病证诊断疗效标准》[1]。治愈:治疗后盗汗止,其他症状消失。好转:治疗后盗汗明显减少,其他症状改善。未愈:治疗后盗汗及其他症状均无变化。以治愈和好转统计总有效率。
2结果
治疗组35例患者中,治愈28例,好转4例,未愈3例,总有效率是91.4%。对照组,治愈8例,好转11例,未愈16例,总有效率是54.3%。经对比,两组患者的治愈率差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。
3讨论
中医对盗汗较早就有深刻的认识,《黄帝内经》称之为寝汗;医圣张仲景《金匮要略》中称之为盗汗。在发病机理上也早就跳出了盗汗即阴虚的错误认识,《金匮要略·水气病脉证并治》中”常暮盗汗出者,此劳气”;《景岳全书·汗证》中也提出”不得谓盗汗属阴虚”的基本认识。盗汗的发病因机并不局限于阴虚而应有阴阳之分,目前也获得广泛认同[2~4]。外科患者手术中体液丧失并使用麻醉药品,都可能是导致术后患者阴血亏耗、阳气虚损的原因, 阳气不足则不能摄汗,阴血不足则化生无源,阴阳失调、营卫不合则盗汗频出。
现代医学认为, 盗汗的发病机制主要是自主神经功能紊乱,交感神经异常兴奋所引起的机体泌汗功能异常。汗腺分泌是受交感神经支配, 由大脑皮层和丘脑下部调节。交感神经紧张,汗腺分泌汗液就增多; 交感神经受抑制, 汗液分泌就减少。术后的状态的异常,如疼痛及术后持续仪器昼夜监护,往往打乱了患者的睡眠质量,易导致自主神经功能紊乱,这也是盗汗的主要原因。西医对于外科手术后的盗汗无特殊有效的治疗方法,且停药后易复发, 长期使用效果不佳且引起视物模糊、口干、心慌等不适反应[5]。
有研究[5~7]表明临床上常用的治疗术后盗汗的成方有桂枝汤、补中益气汤、当归六黄汤,但笔者运用于临床并不能取得良好疗效。考虑到外科术后的盗汗患者常伴疲乏无力、口干、舌淡、脉软等特点,结合前贤经验和临床所见,笔者认为外科术后盗汗的患者,以阴血不足伴阳气虚弱为主,临证单用炙甘草汤加减能有效改善患者咽干舌燥、心动悸、虚羸少气,甚则虚烦不眠、大便干结、舌光少苔的症状,但不能有效改善术后盗汗;单用桂枝加龙骨牡蛎汤仅能减轻而不能完全控制术后盗汗,对伴随症状控制的效果也较差,且盗汗容易复发。有鉴于此,临床选用桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗术后盗汗,取得良好疗效,这和研究的结果也是一致的。
笔者体会,桂枝加龙骨牡蛎汤合炙甘草汤加味方治疗术后盗汗疗效满意,较西药治疗效果佳。外科术后盗汗患者一般并无单纯且严重的口干、五心烦热、舌红苔少、脉细等阴虚之象。即使有口干舌体瘦色红的阴虚表现也应考虑是损伤阴血过多所致。术后盗汗患者,如出现阴虚症状,只需加用滋阴之品即可,切不可见阴虚之证就顾虑重重,不敢运用本方,如见证一味滋阴降火,耗伤阳气,致盗汗不止。
2016-04-25 11:17 5楼
桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗糖尿病汗证临床研究
【摘要】目的 研究加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病汗证的临床效果。方法 于我院选取2012年7月～2013年7月诊治的32例糖尿病汗证患者,予以所有患者降糖治疗和口服加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗,观察患者治疗前后的临床效果。结果 经治疗后,32例患者临床出汗症状得到良好改善,总有效率为96.88%,GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG指标均优于治疗前,差异显著(P<0.05),有统计学意义。结论 加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗阴阳失调、血脉瘀阻糖尿病汗证患者的临床效果明显,具有临床推广应用意义。
【关键词】加味桂枝龙骨牡蛎汤;糖尿病;汗证;血脉瘀阻证
糖尿病汗证[1]是糖尿病中常见的自主神经病变,通常表现为身体某个部位出汗或无汗,如下肢和躯干无汗,或面部、颈部、前胸部出汗过度等,出现这种现象的主要原因是糖尿病自主神经受损。本文就我院2012年7月至2013年7月诊治的糖尿病汗证患者32例采用加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗的临床效果展开探究,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择我院2012年7月至2013年7月诊治的32例糖尿病汗证患者,所有患者均为阴阳失调、血脉瘀阻证。主要症状表现:无汗、下半身少汗或上半身多汗;心烦、焦虑;因紧张或饮食致体重加重;易感冒;常容易自汗,甚至汗出淋漓;失眠多梦;心悸气短;冷热均怕;舌黯苔白,脉沉细;乏力。排除标准:非阴阳失调证患者;近1个月出现糖尿病酮症患者及严重感染患者;近6个月发生过严重的心、脑血管事件;由脑血管病变或低血糖、肺结核、脑垂体、甲状腺机能亢进等病变导致中枢性出汗患者。32例患者中,22例男,10例女,年龄在33至62岁之间,平均年龄为(47.0±0.5)岁,病程在1.5至4.7年之间,平均年龄为(3.0±0.5)年。22例吸烟史,20例饮酒史。
1.2方法
予以32例患者饮食控制、适当运动等基础干预,并进行常规西药降糖治疗,定期检测血糖。在此基础上口服加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗,汤剂为:30g煅牡蛎,30g生地,30g浮小麦,30g煅龙骨,30g龟板(先煎2 h),30g生黄芪,20g炒知母,10g当归尾,10g桃仁,10g白芍,6g五味子,6g桂枝,6枚大枣,5g甘草,3g水蛭,2g三七粉(冲服),三片生姜。一次服用150ml,早晚一次,均于餐前1个小时服用,治疗2个疗程(1个疗程/4周)。
1.3疗效观察指标
观察对比患者治疗前后糖化血红蛋白(GHbA-Ic)、餐后2h血糖(餐后2hBG)及空腹血糖(FBG)等指标情况,其中,餐后2h血糖及空腹血糖进行检测。疗效判断标准[2]:(1)无效为GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG下降未达到有效标准,或无明显改变;(2)有效为临床症状有所改善,症候积分减少大于或等于30%,GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG下降未达到显效标准,但餐后2hBG、FBG下降超过治疗前的20%,GHbA-Ic下降超过治疗前10%;(3)显效为GHbA-Ic下降超过治疗前30%或下降至6.2%,餐后2hBG、FBG下降超过治疗前的40%,患者临床症状得到显著改善,证候积分减少大于或等于70%。
1.4统计学处理
通过运用SPSS11.0统计学软件[3]将所有数据进行分析与处理,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗后疗效分析
经治疗后,32例患者中,1例(3.13%)无效,10例(31.25%)有效,21例(65.63%)显效,总有效率为96.88%。
2.2治疗前后GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG对比
治疗后GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG明显优于治疗前,存在明显差异(P<0.05),具有统计学意义。
3讨论
从中医学角度看,糖尿病汗证属于“消渴”、“汗证”范畴,主要为阴阳失调、腠理开阖失司[4]。本文实验中的32例患者多由工作压力大、劳倦内伤、饮食不节、情志不畅等因素致使脾郁不畅,而郁久积热将会引起阴损,最终导致脉络瘀阻。而在患者治疗过程中,须先辨别气血阴阳、寒热虚实再进行治疗。并经临床诊断后,32例患者均为阴阳失调、腠理不固、血脉瘀阻证。
糖尿病患者初期多为肝气郁结所致脾郁不畅,从而形成气滞血瘀。随着时间的推进,将会导致阴亏气损,而气受损将使患者出现乏力,血行不畅,形成淤血。故应以活血化瘀通络为治疗根本。
桂枝龙骨牡蛎汤[5]主治阳浮于上、阴陷于下的烦躁症。本文实验中使用本院自制的加味桂枝龙骨牡蛎汤具有益阴扶阳、调和营卫功效,同时可以固摄敛汗和活血化瘀,患者经服用后其临床症状得到明显改善,总有效率达到96.88%,且GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG等指标均得到良好改善,从而有效地控制患者的血糖。
综上所述,加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病汗证的临床效果显著,可以良好地控制患者的血糖,因此,值得临床大力推广应用。
【参考文献】
[1]马迪,张芸,吴燕.糖尿病汗出异常的中医辨治体会[J].云南中医学院学报.2014,37(05):84-87.
[2]刘慧敏.桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗汗证78例疗效观察[J].新中医.2010,42(09):82-83.
[3]侯莉娟,林泉营.益气养阴活血法治疗糖尿病汗证56例[J].四川中医.2011,29(11):67-68.
[4]周东民.桂枝加龙骨牡蛎汤临床应用近况[J].山东中医杂志.2013,32(10):773-775.
[5]汤小卜,李秒秒,张琦.桂枝加龙骨牡蛎汤的临床研究综述[J].广西中医药.2013,36(01):7-8.
【摘要】目的 研究加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病汗证的临床效果。方法 于我院选取2012年7月～2013年7月诊治的32例糖尿病汗证患者,予以所有患者降糖治疗和口服加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗,观察患者治疗前后的临床效果。结果 经治疗后,32例患者临床出汗症状得到良好改善,总有效率为96.88%,GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG指标均优于治疗前,差异显著(P<0.05),有统计学意义。结论 加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗阴阳失调、血脉瘀阻糖尿病汗证患者的临床效果明显,具有临床推广应用意义。
【关键词】加味桂枝龙骨牡蛎汤;糖尿病;汗证;血脉瘀阻证
糖尿病汗证[1]是糖尿病中常见的自主神经病变,通常表现为身体某个部位出汗或无汗,如下肢和躯干无汗,或面部、颈部、前胸部出汗过度等,出现这种现象的主要原因是糖尿病自主神经受损。本文就我院2012年7月至2013年7月诊治的糖尿病汗证患者32例采用加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗的临床效果展开探究,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择我院2012年7月至2013年7月诊治的32例糖尿病汗证患者,所有患者均为阴阳失调、血脉瘀阻证。主要症状表现:无汗、下半身少汗或上半身多汗;心烦、焦虑;因紧张或饮食致体重加重;易感冒;常容易自汗,甚至汗出淋漓;失眠多梦;心悸气短;冷热均怕;舌黯苔白,脉沉细;乏力。排除标准:非阴阳失调证患者;近1个月出现糖尿病酮症患者及严重感染患者;近6个月发生过严重的心、脑血管事件;由脑血管病变或低血糖、肺结核、脑垂体、甲状腺机能亢进等病变导致中枢性出汗患者。32例患者中,22例男,10例女,年龄在33至62岁之间,平均年龄为(47.0±0.5)岁,病程在1.5至4.7年之间,平均年龄为(3.0±0.5)年。22例吸烟史,20例饮酒史。
1.2方法
予以32例患者饮食控制、适当运动等基础干预,并进行常规西药降糖治疗,定期检测血糖。在此基础上口服加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗,汤剂为:30g煅牡蛎,30g生地,30g浮小麦,30g煅龙骨,30g龟板(先煎2 h),30g生黄芪,20g炒知母,10g当归尾,10g桃仁,10g白芍,6g五味子,6g桂枝,6枚大枣,5g甘草,3g水蛭,2g三七粉(冲服),三片生姜。一次服用150ml,早晚一次,均于餐前1个小时服用,治疗2个疗程(1个疗程/4周)。
1.3疗效观察指标
观察对比患者治疗前后糖化血红蛋白(GHbA-Ic)、餐后2h血糖(餐后2hBG)及空腹血糖(FBG)等指标情况,其中,餐后2h血糖及空腹血糖进行检测。疗效判断标准[2]:(1)无效为GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG下降未达到有效标准,或无明显改变;(2)有效为临床症状有所改善,症候积分减少大于或等于30%,GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG下降未达到显效标准,但餐后2hBG、FBG下降超过治疗前的20%,GHbA-Ic下降超过治疗前10%;(3)显效为GHbA-Ic下降超过治疗前30%或下降至6.2%,餐后2hBG、FBG下降超过治疗前的40%,患者临床症状得到显著改善,证候积分减少大于或等于70%。
1.4统计学处理
通过运用SPSS11.0统计学软件[3]将所有数据进行分析与处理,计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗后疗效分析
经治疗后,32例患者中,1例(3.13%)无效,10例(31.25%)有效,21例(65.63%)显效,总有效率为96.88%。
2.2治疗前后GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG对比
治疗后GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG明显优于治疗前,存在明显差异(P<0.05),具有统计学意义。
3讨论
从中医学角度看,糖尿病汗证属于“消渴”、“汗证”范畴,主要为阴阳失调、腠理开阖失司[4]。本文实验中的32例患者多由工作压力大、劳倦内伤、饮食不节、情志不畅等因素致使脾郁不畅,而郁久积热将会引起阴损,最终导致脉络瘀阻。而在患者治疗过程中,须先辨别气血阴阳、寒热虚实再进行治疗。并经临床诊断后,32例患者均为阴阳失调、腠理不固、血脉瘀阻证。
糖尿病患者初期多为肝气郁结所致脾郁不畅,从而形成气滞血瘀。随着时间的推进,将会导致阴亏气损,而气受损将使患者出现乏力,血行不畅,形成淤血。故应以活血化瘀通络为治疗根本。
桂枝龙骨牡蛎汤[5]主治阳浮于上、阴陷于下的烦躁症。本文实验中使用本院自制的加味桂枝龙骨牡蛎汤具有益阴扶阳、调和营卫功效,同时可以固摄敛汗和活血化瘀,患者经服用后其临床症状得到明显改善,总有效率达到96.88%,且GHbA-Ic、餐后2hBG、FBG等指标均得到良好改善,从而有效地控制患者的血糖。
综上所述,加味桂枝龙骨牡蛎汤治疗糖尿病汗证的临床效果显著,可以良好地控制患者的血糖,因此,值得临床大力推广应用。
【参考文献】
[1]马迪,张芸,吴燕.糖尿病汗出异常的中医辨治体会[J].云南中医学院学报.2014,37(05):84-87.
[2]刘慧敏.桂枝龙骨牡蛎汤加味治疗汗证78例疗效观察[J].新中医.2010,42(09):82-83.
[3]侯莉娟,林泉营.益气养阴活血法治疗糖尿病汗证56例[J].四川中医.2011,29(11):67-68.
[4]周东民.桂枝加龙骨牡蛎汤临床应用近况[J].山东中医杂志.2013,32(10):773-775.
[5]汤小卜,李秒秒,张琦.桂枝加龙骨牡蛎汤的临床研究综述[J].广西中医药.2013,36(01):7-8.
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夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血,失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。(《金匮要略》第六篇)
【组成】
桂枝10g 白芍10g 甘草6g 龙骨15g 牡蛎15g 生姜10g 红枣10枚
【煎服】
水浸20分,煎30分,取汁约600毫升,分早、午、晚服。
【主治】
失精、梦交。
【禁忌】
1.失精、梦交属相火妄动者,忌之。
2.失精、梦交属阴虚阳亢者,忌之。
【类方】
1.桂枝甘草龙牡汤:为治心阳虚损烦躁不安、心悸冲逆之方,较桂枝加龙牡汤少一白芍,可知温补心阳为专。
2.小建中汤:同可治失精。不同者,小建中汤证之失精因中虚而起,故有心悸,心烦,手足心热,咽干,衄血,腹痛里急,喜温畏寒等虚劳之症。
【运用】
1.梦交失精,诸脉浮动,心悸,少腹急,隐处寒,目眶痛,头发脱者。(《外台秘要》)
2.自汗、盗汗。(《万病回春》)
3.禀赋薄弱之人,因色欲过多,则血精减耗,身体羸瘦,面无血色,身体常有微热,四肢倦怠,唇舌干燥,小腹弦急,胸腹动甚,乃至于穷,不死何待;妇人心气郁结,胸腹动甚,寒热交作,经行常衍期,多梦惊惕,鬼交漏精,身体渐就羸瘦,其状恰似劳瘵,孀妇室女,情欲妄动而不遂者多有此证,此方宜之。(《皇汉医学.类聚方广义》)
4.少腹急痛,便溺失精,溲出白液者。(《张氏医通》)
5.不寐,胃痛便血,盗汗,泄泻四案,皆有精神不振,面色萎黄,纳谷乏味,喜汗出,舌淡不红,脉虚之症。(《当代医家论经方》)
【桂枝加龙骨牡蛎汤浅议】 ‘
此调和阴阳,潜阳固脱之方也。临床使用以失精,梦交,汗出,阴冷,少腹弦急,脉虚芤迟为目标。
读《素问·生气通天论》,圣谕“阴者,藏精而起亟也,阳者,卫外而为固也”,“阴阳之要,阳秘乃固”,“阴平阳秘,精神乃治”,知阴藏精气于内以生养阳气,阳护卫于外以固腠理,只有阳气固秘,阴精充盈,阴阳二气调和,始能气血畅行,健康无病。本证失精、梦交,为精气内夺,阴损及阳,阳失固秘所致,故有心动悸,气上冲,头晕,耳鸣,脱发,失眠,多梦,自汗,盗汗,少腹弦急,阴头寒,舌红嫩少苔,脉象芤迟等阴阳乖戾、寒热错杂症状。其治疗,温阳则有火动之弊,滋阴则有助寒之嫌,二法皆非所宜,何也?形不足者温之以气,精不足者补之以味(《素问.阴阳应象大论》),损其肾者益其精(《难经》)难道有误?非也,此虽阴精内夺,阳气不固,然与肾气丸证有别,其发热、汗出、恶风、畏寒等营卫不和之症,或多或少必然有之。故其治不二法门,唯和调营卫耳。倘潜阳入阴,阳固阴守,则热者不热,寒者不寒,梦交、失精诸症愈矣。
阴阳失和,精关不固,非仅见于失精,梦交,近贤用本方治愈自汗,盗汗,遗尿,乳泣,早泄,不射精,睾丸疼痛,带下,小儿夜啼等。余亦有桂枝加龙牡汤治愈阳痿、惊悸之案例。经观察本证有如下特点:
1.面色少华,神态萎靡,情绪低落,容易紧张,舌质淡嫩,脉弦细缓、或大而无力,皮肤湿润,腹肌挛急,脐上动悸。
2.常汗出,恶风寒,口干不思饮,不欲食。
3.虽病证呈虚弱之象,然药补食补终不见效。
【桂枝加龙骨牡蛎汤名家病案】
1.心悸
李某,奇村一老妪。心悸不宁,胆怯善惊,常有遇险临危之感,已逾三月。体倦神疲,纳谷不馨,夜寐甚难,肢体颤抖,不由自主。某医院门诊病历记录:心率140次/分,血压120/8OmmHg,心电图提示窦性心动过速。医治少效。视其舌,淡红少苔,边有齿痕。切其脉,疾速不宁。
心者,生之本,神之变也。心虚则易受惊恐,惊恐则心悸不宁。治当补心阳,养心阴。设阴平阳秘,神安其舍,则悸从何来?拟桂枝加龙牡汤治之:
桂枝10g 白芍10g 炙草6g 龙牡各30g 生姜6片 红枣6枚 二剂
二诊:惊悸、颤抖均止。胃纳增,睡眠佳。恨求中医之晚,恐悸再发,前来索方,与付原方三剂。
李映淮老师评语:《素问·调经论》:“血有余则怒,不足则恐。”再从惊恐伤肾来论,当系血亏、肾虚导致之心悸不宁,心神不安。桂枝加龙骨牡蛎汤调阴阳,镇惊悸,然非补剂。故心悸止后,应予补血、滋肾以治。
2.心悸 .
赵某,女,55岁,西街人。家贫齿繁,操劳任重,气血暗耗于无形。加之疏食充饥,纳运不健,生化之源匮乏,心神失养累年。三日前忽觉胸中悸动,怔忡不安,胸憋短气,动则尤剧。望其面带菜色,头发枯槁,肌肤干燥,形体瘦削,舌淡红,苔薄白。询知时发热,自汗出,微恶寒,易外感,饮食不思,大便二三日一行。诊其脉,细数中参伍不调,此促脉也。触其腹,腹皮薄,柔软不痛。心电图检査:心房纤颤。
观其脉症,病属营卫不和,血虚心悸。盖脾为营之源,胃为卫之本,劳伤脾胃则营卫不和,心神失养则悸动不宁,师《难经》“损其心者,调其营卫”之说,拟桂枝加龙骨牡蛎汤:
桂枝10g 白芍10g 炙草6g 龙牡各30g 生姜6片 红枣5枚 三剂
二诊:心悸短气减轻,汗出、恶寒消失。然竟又出现五心烦热,口鼻干燥,牙龈出血,喜冷思饮等阴虚血热之状,此过用辛温故也,速宜滋阴凉血,以纠其偏。拟增液汤加味:
生地24g 元参15g 麦冬15g 丹皮10g 茯苓10g 甘草6g 石膏30g 乌梅30g 三剂 、
三诊:心悸止,烦热思冷大减,齿衄不再。心电图检查:窦性心律。守方三剂,嘱其好生养息,食疗善后。
按:桂枝汤系调和营卫之方,药后寒热休、汗出止,示营卫和谐,阴阳平秘。其服法,仲圣有一服病差停后服,不必尽剂之训。而本案连用三剂,致使辛温过盛,出现阴伤之症,亦即“桂枝下咽,阳盛则毙”之候也。幸得及时滋阴,方使症状得解,实一教训也。
3.梦交 、
男子遗精,临床多见矣。女性虽无精可遗,然有津可泄。有赵某者,26岁。梦交泄津,夜无虚夕,已逾三年。至后,与孩吻亦泄。体倦无力,头晕嗜卧,五心烦热,善怒多疑,杂治不效。乡人愚昧,谓狐狸精作祟,求神祈巫,毫无应验,体形日瘦,容貌日憔。自视痊愈无望,不愿治疗,后其兄迫其来诊。视其舌,红瘦少津。诊其脉,弦长细数。
《张氏医通》云:“肝热则火淫于外,魂不内守,故多淫梦失精。”观其脉症,初则相火失静,久则阴津亏虚,治当滋阴益津,清火宁心。拟封髓丹、增液汤加味:
黄柏10g 甘草6g 砂仁4.5g 生地30g 元参15g 麦冬15g 乌梅30g 白芍15g每日一剂
二诊:疗疾用药三天打鱼,两天晒网,未遵余令。虽一月仅服九剂,然梦交已明显减少。头晕轻,烦热止,精神大好,其获效颇出想象。仍口干口苦,舌质红润,苔薄黄,脉象弦长。思《金匮要略》治失精梦交之桂枝加龙骨牡蛎汤,具有调和阴阳,潜阳固涩之功,今阴虚证状已轻,相火亢盛亦减。阴未全内守,阳未皆固秘,投用桂枝加龙牡汤,已至其时。拟桂枝加龙牡汤加味:
桂枝9g 白芍9g 甘草6g 龙牡各30g 乌梅15g 知母9g 黄柏9g 生姜2片 红枣6枚 五剂
后见其兄,知病已愈。
按:梦交一症,成年男女皆有,只是隐匿不言而已。体健者,偶有梦遗应属正常。若次数频繁,则属病矣。《类聚方》云:“妇人心气郁结,胸腹动甚,寒热交作,经行常衍期,多梦警惕,鬼交漏精,身体渐就羸瘦,其状恰似劳瘵,孀妇室女,情欲妄动而不遂者,多有此症。”小说《金瓶梅》第十八回:“六欲七情所致,阴阳交争,乍寒乍热,似有郁结于中而不遂之意也,似疟非疟,似寒非寒,白日则倦怠嗜卧,精神短少,夜晚则神不守舍,梦与鬼交。”可见心有所思、所欲不遂久者,必心火炎于上,相火炽于下而见梦遗。故初病火盛者清心为主;久病阴虚者滋阴为先;阴损及阳者,则宜阴阳双补。多数患者有忧虑、恐惧之状,用药同时,须释疑解惑,常有事半功倍之效。