论《伤寒论》的六经理论

李永清

六经为《伤寒论》的精髓,既是分病辨证的纲领,又是论治的准则。然而,由于六经理论缺乏系统性与合理性,因此,就一直存有争议。

六经分病理论缺乏系统性与合理性

东汉张仲景根据《素问·热论》关于一日太阳,二日阳明,三日少阳,四日太阴,五日少阴,六日厥阴以及“今夫热病者,皆伤寒之类也”等论述,创立了外感病的六经分病辨证论治体系。由于六经理论未能把生理上相互依存、彼此为用,在病理情况下,又互相影响的脏腑合论,而是将在外感病发病过程中并无必然联系的脏腑相提并论。这种分类方法,由于自身缺乏系统性与合理性,因此就不可能全面、客观地阐释外感病的发生发展变化,并指导其辨证与治疗。如小肠与膀胱,肺与脾,心与肾,心包与肝等,它们虽同名,但无论从其所居位置、生理功能,还是从病邪的侵入途径、发病、发病后的病理机制、证候与治疗等,都各不相同,而《伤寒论》却将其合二为一。其结果,必然是以偏赅全、脱离实际,或丢三落四、顾此失彼,或自相矛盾、难圆其说,或张冠李戴、生搬硬套。

六经传变观点严重脱离临床实际

外感病的发生发展变化,基本是遵循由表及里、由浅入深、由轻到重、由实致虚的规律发展,即在其开始时,一般病位在表、病变较轻,尔后病邪逐渐深入、病变逐步加重,出现半表半里证、里证,或进一步损伤人体的正气而出现脏腑气血阴阳亏虚之证等,如以胃肠病的吐泻为例,表证,吐泻与发热恶寒同时出现;半表半里证,吐泻与发热恶寒交替出现;里证,吐泻与但发热而不恶寒、或但恶寒而不发热、或既不发热也无恶寒同时出现;虚证,在其发病过程中,或因吐泻频作、或因邪气伤正等,可使正气外脱而引发阳气欲脱或气随液脱之证,若病势趋缓,病情好转,则吐泻减轻或停止,可出现某些脾胃气虚或脾胃阳虚之证等。而《伤寒论》则依据《内经》的六经传变理论,认为外邪侵袭人体后,是按太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之顺序发展。这种观点,由于严重脱离临床实际,同样也不可能全面、客观地阐释外感病的发生发展与变化。

六经病证内容存在着明显的随意性和不确定性

1.太阳病 被认为是外感病的初期,病位在表,主要包括经证与腑证。但从该篇所涉及的内容来看,已远远超出了太阳病的范畴。在太阳病篇,既论述了风寒表实证与风寒表虚证等所谓的太阳经证,也论述了蓄水证与蓄血证等所谓的太阳腑证;不仅论述了本不属太阳的半表半里之证,也论述了本属太阴的邪热壅肺之里证;不但论述了热盛阳明、燥结阳明之证,还论述了心阳虚、脾阳虚与肾阳虚之证。此外,其他诸如用六经难以归类的结胸、风湿等,也被纳入太阳病篇,可以说无所不包。这就难圆太阳包括手太阳小肠与足太阳膀胱,太阳主表、为六经病变的初期阶段之说。

2.阳明病 被认为是外感病邪热灼盛的极期阶段,病位在里、病性属热实,主要包括经证与腑证。但就该篇的内容而言,同样难以自圆其说。如为了说明阳明病的完整性与客观性,该篇不仅论述了阳明病的里证、热证与实证,还论述了阳明病的表证、寒证与虚证,如原文“阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒”,“若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕”;但为了解释阳明病属外感病邪热深重的里热实证阶段,则又将阳明病的病机确定为“胃家实”,将其脉证概括为“身热,汗自出,不恶寒,反恶热”与“脉大”。此外,还把本属厥阴病的湿热发黄也纳入阳明之中等。

3.少阳病 被认为是半表半里病证。按外感病由表及里、由浅入深的发展变化规律,其病位应在太阳与阳明之间,所以张仲景将半表半里证的主要内容均置于风寒表实与风寒表虚之后。然而,由于受《内经》一日太阳、二日阳明、三日少阳、四日太阴、五日少阴、六日厥阴的影响,最终也没能摆脱将少阳放在阳明之后的局面。后世医家虽认为这种安排不妥,同样不敢轻易改动,以免招惹非议。至于少阳病的提纲证“口苦,咽干,目眩”,不仅不能确切反映半表半里之病位,还容易与其他里证相混淆。

4.太阴病 太阴包括手太阴肺与足太阴脾。在《伤寒论》中,有关太阴病的内容不少,如既有风寒表实、水饮内停、肺失宣降的小青龙汤证,邪热壅肺、肺失宣降的麻杏石甘汤证等手太阴肺的常见证型;也有脾虚寒湿阻滞的理中丸证,脾虚水饮内停的苓桂术甘汤证等足太阴脾的常见证型。但这些内容,或因受太阴病属里证、寒证、虚证的限制,或因不能满足“太阴之为病,腹满而吐食不下,自利益甚,时腹自痛”与“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之” 等理论需求,就无一例外被排除在太阴之外。

5.少阴病 被认为是六经病的后期,属心肾机能衰减、机体抗病能力极度低下的阶段,主要包括少阴寒化证与少阴热化证两大类型。同样,该篇除论述阳衰阴盛等寒化与阴虚火旺等热化的里证、虚证外,还论述了阳气虚衰、复感外邪的表证,热灼咽喉与燥实阻结等里热实证。

6.厥阴病 厥阴病篇,历来被认为是疑篇、杂篇。第一,关于厥阴病的病位。厥阴包括心包与肝。心包为心之外围、代心用事,但厥阴置于少阴心、肾之后,既有悖中医理论,又不符临床,同时也难圆外感病由浅入深之说。第二,关于厥阴病的病性。厥阴病虽可出现一些寒证与虚证,但就总体而言,无论手厥阴心包、还是足厥阴肝,皆以热证、实证为主,因此,将厥阴置于六经病证之末,既脱离了厥阴病以热证、实证居多的实际,也不符合外感病由实致虚的发展变化规律。第三,关于厥阴篇的内容。厥阴病篇的内容不少,但真正属厥阴本证者不多。首先,以“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”作为厥阴病的提纲证,不够准确;其次,除吴茱萸汤证、当归四逆汤证等少数方证与厥阴病相关外,其他方证置于厥阴病篇,实属牵强。尽管后世医家对该篇予以精心梳理,力求使之系统化、条理化,但终因内容缺失而难能如愿。清代吴鞠通不仅论述了热陷心包等手厥阴心包之证,同时也论述了热盛动风等足厥阴肝经之证,只因这些内容出自《温病条辨》,若作为厥阴病篇的补充,则言虽顺、但名不正。

这样,在《伤寒论》中,就出现了诸如麻杏石甘汤证、炙甘草汤证等本不属太阳的内容被纳入太阳之中,大黄黄连泻心汤证、葛根芩连汤证等本属阳明的内容被排除在阳明之外;白头翁汤证、乌梅丸证等本不属厥阴的内容被纳入厥阴,而茵陈蒿汤证、四逆散证等本属厥阴的内容又未能进入厥阴的局面。至于将表证、半表半里证认为病属太阳与少阳,或把里热实证与阳明、里虚寒证与三阴相联系的观点,更属以偏赅全、脱离实际。