龙胆泻肝汤合大黄附子汤治疗妇科病举隅
2016-04-28 10:51 2楼
漫谈大黄附子汤,读大黄附子汤之我见
大黄附子汤载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》篇,是治疗冷积便秘而正气未虚证的代表方剂,具有温阳散寒、泻下冷积之功。因此,本方也可说是温下剂的代表方。唐·孙思邈在本方的基础上创制了六个方剂,所针对的病证虽然亦属于里寒积滞,但脾阳损伤明显,属于虚中夹实证者,其中温脾汤方最为著名。
大黄附子汤的组成为:大黄三两(9克)、附子三枚(炮,9克),上药水煎服。
本方的主要功用是温里散寒、通便止痛。适用于里寒积滞内结,阳气不运而致的症候。表现为便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧等症状。“胁下偏痛”的“胁下”,并非单纯指胁部(肋橼下),而是对胁、腹等处的泛指。“偏痛”,即胁的某一侧及腹部疼痛;“脉弦紧”是寒实内结之征。脉弦、紧,主痛主寒;“发热”,既不是表证的发热、脉浮,亦非阳明里热之发热、脉滑数。此处之发热乃因阳气被郁,营卫失调所致,虽有发热而体温不甚高,并与肢冷畏寒、脉弦紧等并见,故需仔细辨别。便秘腹痛的病机,是因冷积内停、阳气不运、腑气壅闭所致;胁下痛则是寒气上乘,结于胁下,偏著于一侧之故。
至于本证的治法,寒者需温散,结者宜泻下,所谓“非温不能散其寒,非下不能去其积”。故方用附子之辛热为君,以温里散寒,回阳止痛。又用大黄苦寒为臣,泻下通便,荡涤里实积滞。细辛性味辛温,交通内外,散寒止痛,以助附子之功而为佐药。方中大黄性虽苦寒,但得附子、细辛之辛温大热之品,则可制其寒性而存其走泄之性,如尤在泾说:“大黄苦寒,走而不守,得附子、细辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也。”故在运用此方时,大黄用量一般不能超过附子。
黄树曾《金匮要略释义》认为,本方证的预后,以服用温下剂后大便是否通为标志。因为寒实内结,阳气已伤,是邪实正虚的局面,与承气汤证的纯为邪实者不同。服温下剂后,如大便通利,邪去正复,可转危为安;如服温下剂后非但大便不通,反见呕吐、肢冷、脉细弱,说明正气愈虚,邪气愈甚,病势已趋恶化。因此,有的医家建议采用《本事方》之温脾汤。该方之药物组成为:厚朴、炮姜、甘草、桂心、生附子、大黄。
大黄附子汤原为实寒内结、正气未损者所设,倘脾阳损伤,正气已虚,则《本事方》之温脾汤远不如《千金方·卷十三》所载之温脾汤更为恰情。其方药为:大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草。以上两个温脾汤方虽然均由大黄附子汤衍化而来,但后者既有温下之力,又有益气温阳之功,故流传广泛,是为温下之著名良方。
大黄附子汤在现代临床用以治疗胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等属于寒积者,有一定效果。如腹痛甚,喜按、喜温者,可加桂枝、白芍以和营止痛;腹胀、泛恶、苔厚腻等积滞较重者,可加枳壳、焦三仙等以消积导滞;体虚较甚者,可加党参、黄芪等扶助正气。
张仲景对于寒邪内伏于阴分者,往往以细辛与附子配伍,以增强其驱逐寒邪的作用,如大黄附子汤与麻黄附子细辛汤均是。但前者与大黄相伍,用治寒实内结,以温阳散寒、荡涤里实,使从下解;后者与麻黄相配,用治少阴感寒,以温阳散寒解表,使从外解。又,前方附子用三两,后方则用一两。二方仅在一味药和用量上的出入,其功用主治各异,足见立法、制方的严谨奥妙。兹举病例如下。
沈××,男,58岁。去年胃切除后,运化尚弱,今午因饮食较多,脘腹不适,渐觉痛胀,傍晚出现呕吐,大便已3日未解。经检查诊断为急性肠梗阻。诊见面色苍白、手足厥冷,舌淡胖,苔白腻,脉沉紧弦。证属寒食内结、腑实不通,予大黄附子汤加减:生大黄12克,炮附子、干姜、姜半夏各10克。服后大便得通,痛、呕遂止。
本例以半夏、附子并投,用之宜斟酌。
歌诀:
金匮大黄附子汤,
细辛散寒止痛襄;
冷积内结成实证,
功专温下效果良。
文章来源:开卷有益·求医问药 作者:哈小博
附:读大黄附子汤之我见
大黄附子汤出自张仲景《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治篇第十》.原文:”胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜 大黄附子汤.大黄三两,附子三枚(炮),细辛二两,上三味,以水五升,煮取二升,去滓,分温三服;一服后,如强人煮取二升半,分温三服,如人行四五里,再进一服.”但,学习中认为,张仲景在此描述上太过简略.参阅后世教材,则多认为此方是治疗寒实内结大便不通之证,随文衍义无从掌握其临床使用之要领.
1 “肋下偏痛”文中胁下所指部位在哪里?
按<<内经>>所指胁为腋下到十二肋之间,肋之下腰腹部.仲景所述之部位则相似于现代医学所包括的肾脏疾病所致的腰腹部疼痛(含肾绞痛).而含肾绞痛在临床上多发生在一侧,这己为现代医学观察所证实,也与仲景强调”胁下偏痛”相吻合.再者,寒实内结便秘者多以脐腹为中心疼痛而不会单侧”肋下”.因此认为”肋下偏痛”泛指现代医学之肾脏疾病所致的腰腹部疼痛(含肾绞痛).
2 处方功效中温里散与通便止痛何为主次?
现在教材多认为此症为寒实内结,强调大便不通.但仔细分析仲景处方立意: 大黄三两,附子三枚(炮),细辛二两.结合临床观察发现大便不通并非必然主症,而是仲景”用大黄,借胃腑以为出路也,大黄之苦,合附子 ,细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也”《温病条辨》.可见以散寒止痛而并非以通便为主.再者,在服药特别强调上也可看出,如人行四五里(约20～30分钟)未缓解,再服.而临床上单纯寒实内结便秘也无须服药此之急.因此,不仅仅是温下通便,温里散寒才为仲景之意.
由此可见,仲景”胁下偏痛”实指现代肾绞痛等系例病变,用温里散寒的方法配大黄借”胃腑以为出路”从而迅速达到止痛之目的.
典型病例:方xx,男,47岁,工人.左侧腰肋部反射左下腹疼痛十余天,伴恶心,左侧肾区及肋脊角叩击痛,B超检查提示:左肾点状强回声.尿液分析:Blood++.临床诊断为左肾结石引起的疼痛.拟以大黄附子细辛汤一剂水煎服,患者服一次痛减一半,三次服药后疼痛消失,随访三月未复发.
本文来源:中国保健营养·中旬刊 作者:赵元生
大黄附子汤载于《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证》篇,是治疗冷积便秘而正气未虚证的代表方剂,具有温阳散寒、泻下冷积之功。因此,本方也可说是温下剂的代表方。唐·孙思邈在本方的基础上创制了六个方剂,所针对的病证虽然亦属于里寒积滞,但脾阳损伤明显,属于虚中夹实证者,其中温脾汤方最为著名。
大黄附子汤的组成为:大黄三两(9克)、附子三枚(炮,9克),上药水煎服。
本方的主要功用是温里散寒、通便止痛。适用于里寒积滞内结,阳气不运而致的症候。表现为便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧等症状。“胁下偏痛”的“胁下”,并非单纯指胁部(肋橼下),而是对胁、腹等处的泛指。“偏痛”,即胁的某一侧及腹部疼痛;“脉弦紧”是寒实内结之征。脉弦、紧,主痛主寒;“发热”,既不是表证的发热、脉浮,亦非阳明里热之发热、脉滑数。此处之发热乃因阳气被郁,营卫失调所致,虽有发热而体温不甚高,并与肢冷畏寒、脉弦紧等并见,故需仔细辨别。便秘腹痛的病机,是因冷积内停、阳气不运、腑气壅闭所致;胁下痛则是寒气上乘,结于胁下,偏著于一侧之故。
至于本证的治法,寒者需温散,结者宜泻下,所谓“非温不能散其寒,非下不能去其积”。故方用附子之辛热为君,以温里散寒,回阳止痛。又用大黄苦寒为臣,泻下通便,荡涤里实积滞。细辛性味辛温,交通内外,散寒止痛,以助附子之功而为佐药。方中大黄性虽苦寒,但得附子、细辛之辛温大热之品,则可制其寒性而存其走泄之性,如尤在泾说:“大黄苦寒,走而不守,得附子、细辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也。”故在运用此方时,大黄用量一般不能超过附子。
黄树曾《金匮要略释义》认为,本方证的预后,以服用温下剂后大便是否通为标志。因为寒实内结,阳气已伤,是邪实正虚的局面,与承气汤证的纯为邪实者不同。服温下剂后,如大便通利,邪去正复,可转危为安;如服温下剂后非但大便不通,反见呕吐、肢冷、脉细弱,说明正气愈虚,邪气愈甚,病势已趋恶化。因此,有的医家建议采用《本事方》之温脾汤。该方之药物组成为:厚朴、炮姜、甘草、桂心、生附子、大黄。
大黄附子汤原为实寒内结、正气未损者所设,倘脾阳损伤,正气已虚,则《本事方》之温脾汤远不如《千金方·卷十三》所载之温脾汤更为恰情。其方药为:大黄、当归、干姜、附子、人参、芒硝、甘草。以上两个温脾汤方虽然均由大黄附子汤衍化而来,但后者既有温下之力,又有益气温阳之功,故流传广泛,是为温下之著名良方。
大黄附子汤在现代临床用以治疗胆绞痛、慢性痢疾、尿毒症等属于寒积者,有一定效果。如腹痛甚,喜按、喜温者,可加桂枝、白芍以和营止痛;腹胀、泛恶、苔厚腻等积滞较重者,可加枳壳、焦三仙等以消积导滞;体虚较甚者,可加党参、黄芪等扶助正气。
张仲景对于寒邪内伏于阴分者,往往以细辛与附子配伍,以增强其驱逐寒邪的作用,如大黄附子汤与麻黄附子细辛汤均是。但前者与大黄相伍,用治寒实内结,以温阳散寒、荡涤里实,使从下解;后者与麻黄相配,用治少阴感寒,以温阳散寒解表,使从外解。又,前方附子用三两,后方则用一两。二方仅在一味药和用量上的出入,其功用主治各异,足见立法、制方的严谨奥妙。兹举病例如下。
沈××,男,58岁。去年胃切除后,运化尚弱,今午因饮食较多,脘腹不适,渐觉痛胀,傍晚出现呕吐,大便已3日未解。经检查诊断为急性肠梗阻。诊见面色苍白、手足厥冷,舌淡胖,苔白腻,脉沉紧弦。证属寒食内结、腑实不通,予大黄附子汤加减:生大黄12克,炮附子、干姜、姜半夏各10克。服后大便得通,痛、呕遂止。
本例以半夏、附子并投,用之宜斟酌。
歌诀:
金匮大黄附子汤,
细辛散寒止痛襄;
冷积内结成实证,
功专温下效果良。
文章来源:开卷有益·求医问药 作者:哈小博
附:读大黄附子汤之我见
大黄附子汤出自张仲景《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治篇第十》.原文:”胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜 大黄附子汤.大黄三两,附子三枚(炮),细辛二两,上三味,以水五升,煮取二升,去滓,分温三服;一服后,如强人煮取二升半,分温三服,如人行四五里,再进一服.”但,学习中认为,张仲景在此描述上太过简略.参阅后世教材,则多认为此方是治疗寒实内结大便不通之证,随文衍义无从掌握其临床使用之要领.
1 “肋下偏痛”文中胁下所指部位在哪里?
按<<内经>>所指胁为腋下到十二肋之间,肋之下腰腹部.仲景所述之部位则相似于现代医学所包括的肾脏疾病所致的腰腹部疼痛(含肾绞痛).而含肾绞痛在临床上多发生在一侧,这己为现代医学观察所证实,也与仲景强调”胁下偏痛”相吻合.再者,寒实内结便秘者多以脐腹为中心疼痛而不会单侧”肋下”.因此认为”肋下偏痛”泛指现代医学之肾脏疾病所致的腰腹部疼痛(含肾绞痛).
2 处方功效中温里散与通便止痛何为主次?
现在教材多认为此症为寒实内结,强调大便不通.但仔细分析仲景处方立意: 大黄三两,附子三枚(炮),细辛二两.结合临床观察发现大便不通并非必然主症,而是仲景”用大黄,借胃腑以为出路也,大黄之苦,合附子 ,细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也”《温病条辨》.可见以散寒止痛而并非以通便为主.再者,在服药特别强调上也可看出,如人行四五里(约20～30分钟)未缓解,再服.而临床上单纯寒实内结便秘也无须服药此之急.因此,不仅仅是温下通便,温里散寒才为仲景之意.
由此可见,仲景”胁下偏痛”实指现代肾绞痛等系例病变,用温里散寒的方法配大黄借”胃腑以为出路”从而迅速达到止痛之目的.
典型病例:方xx,男,47岁,工人.左侧腰肋部反射左下腹疼痛十余天,伴恶心,左侧肾区及肋脊角叩击痛,B超检查提示:左肾点状强回声.尿液分析:Blood++.临床诊断为左肾结石引起的疼痛.拟以大黄附子细辛汤一剂水煎服,患者服一次痛减一半,三次服药后疼痛消失,随访三月未复发.
本文来源:中国保健营养·中旬刊 作者:赵元生
2016-04-28 10:53 3楼
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试析大黄附子汤的作用机制与临床运用
摘要] 对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析,认为其机制与下法较其他治法,具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络,调理气血阴阳等全身作用有关,也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性,以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论,在疾病过程中,一旦出现或伴有“阴结”,即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点,附病案4则。
[关键词] 中医治法与方剂;大黄附子汤;下法;便秘
大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,当以温药下之”的名方。临床用之得当,有立竿见影之效。本文简要分析其作用机制与临床运用,以供参考。
1 大黄附子汤的组成与配伍特点
大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成,方中大黄泄下通便,附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药,同时也是该方的精妙所在,故仲景以之名方。附子辛甘大热,入气分,兼入血分,其性善走,为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒,入血分,兼入气分,“迅速善走,直达下焦,深入血分,无坚不破,荡涤积垢,有犁庭扫穴,攘除奸凶之功”[1]。大黄与附子配伍,寒热并用,气血并调,附子善走之性,可增强大黄的通腑泻下作用;大黄之苦辛大寒,可制附子之刚燥。从而减毒增效,扩大或加强了单味药的疗效。
徐建东等[2]研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响,发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大,但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右;将大黄、附子或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀,乌头碱的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、细辛无论单煎、合煎,对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性,并指出:“这主要是因为乌头碱与大黄所含的鞣酸形成鞣酸型乌头碱所致”[2]。若此说成立,则该实验研究同时也能说明,附子能增强大黄的泻下作用。因为鞣酸有收敛作用,形成鞣酸型乌头碱后,收敛作用减弱,从而加强或突出了大黄所含蒽醌类的泻下作用。
2 大黄附子汤的作用机制
“六腑以通为用”,“大肠者,传导之官”。腑气通泰,则脏腑安和,气血运行正常,气机升降有序;腑气壅滞,则浊阴不降,清阳不升,必然影响脏腑的安和及气血的运行,进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后,随着便秘的解除,绝大多数患者全身症状迅速好转,血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善,故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法,具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络,调理气血阴阳等全身作用有关,也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性,以及配伍后的减毒增效有关有关。
根据中医标本缓急理论,疾病过程中,一旦出现大小便不利,不论其为标为本,均为疾病当前的主要矛盾,治以通利大小便为当务之急。正如《素问·标本病传论》所说:(先病而后)“大小不利,治其标;大小利,治其本。先大小不利而后生病者,治其本。”张介宾注解“大小不利,治其标”说:“即先有他病,而后为大小不利者,亦先治其标。诸皆治本,独此治标,盖二便不通,乃危急之候,虽为标病,必先治之。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利,以通利二便为先的论治思想的深刻论述,也是疾病过程中,一旦出现或伴有阴结,即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。
3 大黄附子汤的临床运用
3.1大黄附子汤证及其临床特点
根据仲景的有关论述,并证之于临床,大黄附子汤证可概括为“阴结”,或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。
关于“阴结”的临床特点,《伤寒论·辨脉法第一》说:“脉有阴结、阳结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也……其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞕,名曰阴结也”。《景岳全书·秘结》认为,隋唐以后,对秘结“立名太烦,又无确据,不得其要而徒滋疑惑,不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结,无火者便是阴结”[4]。“阴结”、“阳结”的鉴别,除仲景列举的脉之浮沉迟数和能食与否,以及张氏所说的有火、无火外,就临床所见,凡便秘而见舌淡或淡青,苔白滑或白润者,或习惯性便秘,长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药,真阳受损者,多属阴结;真寒假热或下寒上热而大便秘结者,亦多属阴结。
3.2大黄附子汤的临床运用要点
3.2.1 适应证“阴结” 或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附子汤是治阴结便秘的专方,而不是其他疾病的处方,无论任何疾病,只有原发或继发阴结便秘时,才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂,在治法上已不属于“当以温药下之”者,另当别论。
3.2.2禁忌证“阳结”者不可轻试,孕妇禁用。
3.2.3常用剂量生大黄10 g,附子10～30 g ,细辛6～10 g。
3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下时,宜诸药齐下,冷水煎,煮沸后20 min左右即可;附子用10 g以上时,宜先煎附子2～3 h,再下其他药物煎10～20 min左右即可。温服,视第1次服药后的大便情况,每日服2～3次,或将大黄减为3～6 g。
3.2.5不良反应服第1付时,多数患者大便次数较多,个别患者可达7～8次/d,并感轻微腹痛;继而大便次数减少,乃至正常。
3.3病案举隅
3.3.1病案12型糖尿病伴发高脂血症、脂肪肝、胆石症、便秘。
3.3.1.1治疗经过患者,女,54岁。1998年3月18日 一诊:大便秘结,伴口干口苦,烦躁失眠,神疲乏力一年余,加重3个月。舌红、裂纹,苔薄黄,脉沉迟。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。
患者高脂血症、脂肪肝、胆石症多年,1993年因口渴多饮,神疲乏力,查FPG 11.8 mmol/L,诊为2型糖尿病,用二甲双胍500 mg,bid、优降糖2.5 mg,bid治疗,血糖控制尚可。1996年以来,出现大便秘结,伴烦躁失眠,口干口苦,神疲乏力,并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡服有效,近3个月来,虽加大用量,并加服牛黄解毒片、清肺抑火片,用后腹痛作泄,停药则便秘如故。拟大黄附子汤去细辛,2付。降糖西药照用。
处方:附片100 g(另包,先煎),生大黄10 g
3月25日二诊:一诊当晚服药1次,第2天早上大便畅泻1次,量特多,下午又泻1次,但量较少。其后大便1日1次,成条。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。
处方: 强胰降糖胶囊0.5 g×100粒,3瓶。3粒,Tid,口服。
3.3.1.2按语本例患者之便秘为糖尿病并发胃肠植物神经病变,西医采取对症治疗,包括鼓励患者用高纤维素膳食,必要时使用泻剂或润滑剂,中医则辨证施治。
一诊时患者大便秘结,伴口干口苦,以及舌红有裂,苔薄黄等一派阴虚内热之象,但其脉不数反迟,联系其长期服用生大黄、番泻叶等苦寒泻下药的治疗史,阳气必然受损。虚火上升,则口干口苦;寒实内结,则便秘。故重用附子温阳散寒,辅以少量大黄泻下通便。
药后患者诸症若失,感悟《本草汇言》“诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归源,则浮游之火自熄矣”[5]之说,诚可信也。
3.3.2病案2陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病并便秘。
3.3.2.1治疗经过患者,男,76岁。2003年6月24日一诊:双手颤抖、无力,步履困难,伴大便秘结,神疲嗜睡,沉默少语,生活难以自理,并逐渐加重3年。舌淡青,苔白润,脉涩。查FPG 8.6 mmol/L,2HPG 12.1 mmol/L,BP 120/65 mmHg。
患者1979年患心肌梗死。1981年因口渴、多饮、多尿,在某地州医院查FPG 13.5 mmol/L,诊为2型糖尿病,口服消渴丸治疗,但血糖控制不佳。2000年脑梗死、脑萎缩,出现双手颤抖、无力,步态不稳,便秘,神疲嗜睡,沉默少语,改用胰岛素、拜糖平或二甲双胍、力莫通(治疗脑梗药)治疗,血糖控制一般,但症状逐渐加重,以致生活难以自理。拟大黄附子汤加味,3付。胰岛素和拜糖平照用。
处方:大黄,附子,细辛各10 g,生白术60 g,益母草30 g。
6月28日二诊:服上方后,腹泻明显,故第3付未服。舌淡青,苔薄黄,微腻,脉细弱。BP 120/60 mmHg。拟上方减大黄为3 g,3付。胰岛素和拜糖平照用。
7月1日三诊:大便畅通,1日1行。现以手抖、下肢无力、步态不稳为苦。舌脉同前。拟补阳还五汤加葛根20 g,6付。胰岛素和拜糖平照用。
7月8日四诊:大便1日1行,上肢较前灵活,可用筷子进餐,说话也较多。舌淡,苔薄白,脉细弱。FPG 6.3 mmol/L,2h PG 9.8 mmol/L,BP 120/65 mmHg。拟上方重用黄芪,6付,同时停用拜糖平。
此后用补阳还五汤加减,大便一直正常,血糖控制良好,肢体功能有所好转,精神亦可。
3.3.2.2按语本例患者有陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病、便秘等多种疾病,具有老年人多病性的特点。按照中医的标本缓急理论,疾病过程中,一旦出现大小便不利,不论其为标为本,均为疾病当前的主要矛盾,治以通利大小便为当务之急。根据其临床表现辨为阴结,而以大黄附子汤温阳通便,加大剂量的白术增强通便作用,再加益母草袪瘀生新,滑利下行。二诊因腹泻较剧,而减大黄为3 g。三诊、四诊因大便已正常,针对脑梗死、脑萎缩,改用补阳还五汤加味。
3.3.3 病案3高血压、高脂血症、脂肪肝、2型糖尿病并末梢性感觉神经和胃肠植物神经病变(便秘)、牙周炎,糖尿病肾病、高血压性心脏病。
3.3.3.1治疗经过患者,男,71岁。2003年4月26日一诊:习惯性便秘多年 ,双下肢反复浮肿,肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花三年,满口牙齿松动,口腔灼热、微痛,口淡一年余。舌暗红,苔黄白相兼而燥,脉沉而结。FPG 10.8 mmol/L,2HPG 16.6 mmol/L,BP 170/95 mmHg。
患者80年代起明显肥胖,伴高血压、高脂血症、脂肪肝、胆石症,1995年因胆石症住院,术前FPG 17.4 mmol/L,而口服降糖药治疗。近三年来,反复双下肢浮肿,多次检查肾功能轻度异常,并感肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花。近一年来,满口牙齿松动,口腔灼热、微痛,口淡。今年1月和3月因浮肿、气促两次住某省级医院治疗。住院期间,彩色多普勒超声检查:“左心肥大,室间膈肥厚,二间瓣和肺动脉瓣轻度返流,LA舒张功能受损。”另有习惯性便秘,大便4～5 d 1次,每次必用果导片或牛黄解毒片、银翘解毒片(散),用后大便溏而不爽。
询问其所用药物,除胰岛素(诺和笔)外,尚有多种降压药、降脂药和利尿药,达9种之多。拟大黄附子汤加味,3付。
处方:①大黄,附子,细辛各10 g,生白术60 g,益母草60 g。②原用胰岛素早餐前10 U,午餐前和晚餐前各8 U照用。③原用倍他乐克12.5 mg(半片),qd,照用。
5月13日二诊:服上方后大便每日1次,患者说:“多年没有象这样正常过”,浮肿也明显消退。现以牙齿松动、灼热、微痛为苦,舌暗红,苔薄黄,脉弦有力。BP 130/80 mmHg。拟小柴胡汤加白术60 g ,益母草30 g,怀牛膝、牛蒡子、桔梗、僵蚕、露蜂房各10 g,3付。原用胰岛素和倍他乐克照用。
5月24日三诊:大便未解6日,下肢和面部浮肿3 d,血压升高1 d,舌脉同前。BP 160/90 mmHg。昨日服牛黄解毒片7片、银翘解毒散2包,得大便1次,但量少不畅。自服中药以来,血压一直正常,今日上午升至160/90 mmHg。拟一诊方3付,胰岛素和倍他乐克照用。
此后用大黄附子汤加减,先后七诊,至6月27日,诸症若失,BP 130/80 mmHg,FPG 6.3 mmol/L。2003年11月外感咳嗽,血糖波动就诊,大便仍正常。
3.3.3.2按语一诊时患者大便秘结,牙齿松动、灼热、微痛等症,及其舌象,颇似“阳结”,但患者口淡而不渴,再根据其长期服用寒凉药,必然阳气受损,故以大黄附子汤温阳通便,加大剂量的白术缓下通便,益母草利水退肿,袪瘀生新。近代有报道,大剂量的白术有良好的缓下通便作用,经临床试用,对一般的便秘确有良效,但便秘而兼浮肿者,虽重用白术90 g,疗效亦不理想,而加用益母草后可明显提高疗效。
二诊本应效不更方,却惑于牙齿松动、灼热、微痛等浮游之火,改用小柴胡汤加味,致使诸症反复。三诊吸取一诊、二诊正反两方面的经验教训,用大黄附子汤加减获效。
3.3.4 病案4风湿性心脏病、中风后遗症伴便秘。
3.3.4.1治疗经过患者,男,43岁。2005的5月28日一诊:大便燥结如羊屎,伴自汗、口苦、口臭近1个月,加重1周,舌淡青,齿痕明显,苔白润,脉促。BP 140/80 mmHg。
患者阵发性心悸20余年,轻度劳累或情绪紧张即发作,1992年诊为“风湿性心脏病”。2001年10月5日突然头昏跌倒,神志不清,住某省级医院经抢救脱险,后遗左侧肢体偏瘫,左手腕关节以下肿胀呈握拳状。住院期间脑CT:“前额、顶叶大面积梗塞”。出院后经多方治疗,效果不理想。2004年4月开始用中风再造丸 (补阳还五汤加味,水丸)治疗,心悸明显好转,肢体功能有所恢复,但左手腕关节以下肿胀无改善。至2005年5月初,出现上述便秘症状。拟大黄附子汤加味,3付。
处方:附片30 g(另包,先煎),生大黄10 g,细辛10 g,桃仁15 g(冲) ,升麻3 g。
2005年6月2日二诊:药后大便每日1次,口苦、口臭已除,且左手腕关节以下多年肿胀得以消除,神情甚佳。舌脉同前,BP 130/80 mmHg。
此后改用原中风再造丸治疗,大便一直正常,肢体功能继续好转。
3.3.4.2按语本例患者口苦、口臭为虚火浮游之象,大便燥结和舌脉为寒实内结、气血不畅之征。主以大黄附子汤温阳通便,加桃仁活血下行,润肠通便,佐以少量升麻升清气,行阳道。桃仁与升麻配伍,一上一下,以调畅气机。
[参考文献]
[1]国家中医药管理局.中华本草[M].上海:上海科学技术出版社,1998.370.
[2]徐建东,王洪泉,张文英,等.大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响[J].中国药房,2003,14(10):634-635.
[3]张介宾.类经[M].北京:人民卫生出版社,1957.222.
[4]张介宾.景岳全书[M]. 上海:第二军医大学出版社,2006.715.
[5]倪朱谟.本草汇言[M].北京:中国古籍出版社,2005.205.
文章来源:中国当代医药 作者:李旋珠
试析大黄附子汤的作用机制与临床运用
摘要] 对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析,认为其机制与下法较其他治法,具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络,调理气血阴阳等全身作用有关,也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性,以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论,在疾病过程中,一旦出现或伴有“阴结”,即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点,附病案4则。
[关键词] 中医治法与方剂;大黄附子汤;下法;便秘
大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,当以温药下之”的名方。临床用之得当,有立竿见影之效。本文简要分析其作用机制与临床运用,以供参考。
1 大黄附子汤的组成与配伍特点
大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成,方中大黄泄下通便,附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药,同时也是该方的精妙所在,故仲景以之名方。附子辛甘大热,入气分,兼入血分,其性善走,为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒,入血分,兼入气分,“迅速善走,直达下焦,深入血分,无坚不破,荡涤积垢,有犁庭扫穴,攘除奸凶之功”[1]。大黄与附子配伍,寒热并用,气血并调,附子善走之性,可增强大黄的通腑泻下作用;大黄之苦辛大寒,可制附子之刚燥。从而减毒增效,扩大或加强了单味药的疗效。
徐建东等[2]研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响,发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大,但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右;将大黄、附子或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀,乌头碱的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、细辛无论单煎、合煎,对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性,并指出:“这主要是因为乌头碱与大黄所含的鞣酸形成鞣酸型乌头碱所致”[2]。若此说成立,则该实验研究同时也能说明,附子能增强大黄的泻下作用。因为鞣酸有收敛作用,形成鞣酸型乌头碱后,收敛作用减弱,从而加强或突出了大黄所含蒽醌类的泻下作用。
2 大黄附子汤的作用机制
“六腑以通为用”,“大肠者,传导之官”。腑气通泰,则脏腑安和,气血运行正常,气机升降有序;腑气壅滞,则浊阴不降,清阳不升,必然影响脏腑的安和及气血的运行,进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后,随着便秘的解除,绝大多数患者全身症状迅速好转,血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善,故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法,具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络,调理气血阴阳等全身作用有关,也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性,以及配伍后的减毒增效有关有关。
根据中医标本缓急理论,疾病过程中,一旦出现大小便不利,不论其为标为本,均为疾病当前的主要矛盾,治以通利大小便为当务之急。正如《素问·标本病传论》所说:(先病而后)“大小不利,治其标;大小利,治其本。先大小不利而后生病者,治其本。”张介宾注解“大小不利,治其标”说:“即先有他病,而后为大小不利者,亦先治其标。诸皆治本,独此治标,盖二便不通,乃危急之候,虽为标病,必先治之。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利,以通利二便为先的论治思想的深刻论述,也是疾病过程中,一旦出现或伴有阴结,即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。
3 大黄附子汤的临床运用
3.1大黄附子汤证及其临床特点
根据仲景的有关论述,并证之于临床,大黄附子汤证可概括为“阴结”,或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。
关于“阴结”的临床特点,《伤寒论·辨脉法第一》说:“脉有阴结、阳结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也……其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反鞕,名曰阴结也”。《景岳全书·秘结》认为,隋唐以后,对秘结“立名太烦,又无确据,不得其要而徒滋疑惑,不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二,则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结,无火者便是阴结”[4]。“阴结”、“阳结”的鉴别,除仲景列举的脉之浮沉迟数和能食与否,以及张氏所说的有火、无火外,就临床所见,凡便秘而见舌淡或淡青,苔白滑或白润者,或习惯性便秘,长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药,真阳受损者,多属阴结;真寒假热或下寒上热而大便秘结者,亦多属阴结。
3.2大黄附子汤的临床运用要点
3.2.1 适应证“阴结” 或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附子汤是治阴结便秘的专方,而不是其他疾病的处方,无论任何疾病,只有原发或继发阴结便秘时,才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂,在治法上已不属于“当以温药下之”者,另当别论。
3.2.2禁忌证“阳结”者不可轻试,孕妇禁用。
3.2.3常用剂量生大黄10 g,附子10～30 g ,细辛6～10 g。
3.2.4煎服法附子用10 g或10 g以下时,宜诸药齐下,冷水煎,煮沸后20 min左右即可;附子用10 g以上时,宜先煎附子2～3 h,再下其他药物煎10～20 min左右即可。温服,视第1次服药后的大便情况,每日服2～3次,或将大黄减为3～6 g。
3.2.5不良反应服第1付时,多数患者大便次数较多,个别患者可达7～8次/d,并感轻微腹痛;继而大便次数减少,乃至正常。
3.3病案举隅
3.3.1病案12型糖尿病伴发高脂血症、脂肪肝、胆石症、便秘。
3.3.1.1治疗经过患者,女,54岁。1998年3月18日 一诊:大便秘结,伴口干口苦,烦躁失眠,神疲乏力一年余,加重3个月。舌红、裂纹,苔薄黄,脉沉迟。FPG 9.8 mmol/L,2HPG 15.6 mmol/L。
患者高脂血症、脂肪肝、胆石症多年,1993年因口渴多饮,神疲乏力,查FPG 11.8 mmol/L,诊为2型糖尿病,用二甲双胍500 mg,bid、优降糖2.5 mg,bid治疗,血糖控制尚可。1996年以来,出现大便秘结,伴烦躁失眠,口干口苦,神疲乏力,并逐渐加重。初期用生大黄或番泻叶泡服有效,近3个月来,虽加大用量,并加服牛黄解毒片、清肺抑火片,用后腹痛作泄,停药则便秘如故。拟大黄附子汤去细辛,2付。降糖西药照用。
处方:附片100 g(另包,先煎),生大黄10 g
3月25日二诊:一诊当晚服药1次,第2天早上大便畅泻1次,量特多,下午又泻1次,但量较少。其后大便1日1次,成条。今日FPG 7.5 mmol/L,2HPG 11.7 mmol/L。
处方: 强胰降糖胶囊0.5 g×100粒,3瓶。3粒,Tid,口服。
3.3.1.2按语本例患者之便秘为糖尿病并发胃肠植物神经病变,西医采取对症治疗,包括鼓励患者用高纤维素膳食,必要时使用泻剂或润滑剂,中医则辨证施治。
一诊时患者大便秘结,伴口干口苦,以及舌红有裂,苔薄黄等一派阴虚内热之象,但其脉不数反迟,联系其长期服用生大黄、番泻叶等苦寒泻下药的治疗史,阳气必然受损。虚火上升,则口干口苦;寒实内结,则便秘。故重用附子温阳散寒,辅以少量大黄泻下通便。
药后患者诸症若失,感悟《本草汇言》“诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归源,则浮游之火自熄矣”[5]之说,诚可信也。
3.3.2病案2陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病并便秘。
3.3.2.1治疗经过患者,男,76岁。2003年6月24日一诊:双手颤抖、无力,步履困难,伴大便秘结,神疲嗜睡,沉默少语,生活难以自理,并逐渐加重3年。舌淡青,苔白润,脉涩。查FPG 8.6 mmol/L,2HPG 12.1 mmol/L,BP 120/65 mmHg。
患者1979年患心肌梗死。1981年因口渴、多饮、多尿,在某地州医院查FPG 13.5 mmol/L,诊为2型糖尿病,口服消渴丸治疗,但血糖控制不佳。2000年脑梗死、脑萎缩,出现双手颤抖、无力,步态不稳,便秘,神疲嗜睡,沉默少语,改用胰岛素、拜糖平或二甲双胍、力莫通(治疗脑梗药)治疗,血糖控制一般,但症状逐渐加重,以致生活难以自理。拟大黄附子汤加味,3付。胰岛素和拜糖平照用。
处方:大黄,附子,细辛各10 g,生白术60 g,益母草30 g。
6月28日二诊:服上方后,腹泻明显,故第3付未服。舌淡青,苔薄黄,微腻,脉细弱。BP 120/60 mmHg。拟上方减大黄为3 g,3付。胰岛素和拜糖平照用。
7月1日三诊:大便畅通,1日1行。现以手抖、下肢无力、步态不稳为苦。舌脉同前。拟补阳还五汤加葛根20 g,6付。胰岛素和拜糖平照用。
7月8日四诊:大便1日1行,上肢较前灵活,可用筷子进餐,说话也较多。舌淡,苔薄白,脉细弱。FPG 6.3 mmol/L,2h PG 9.8 mmol/L,BP 120/65 mmHg。拟上方重用黄芪,6付,同时停用拜糖平。
此后用补阳还五汤加减,大便一直正常,血糖控制良好,肢体功能有所好转,精神亦可。
3.3.2.2按语本例患者有陈旧性心肌梗死和脑梗死、脑萎缩、2型糖尿病、便秘等多种疾病,具有老年人多病性的特点。按照中医的标本缓急理论,疾病过程中,一旦出现大小便不利,不论其为标为本,均为疾病当前的主要矛盾,治以通利大小便为当务之急。根据其临床表现辨为阴结,而以大黄附子汤温阳通便,加大剂量的白术增强通便作用,再加益母草袪瘀生新,滑利下行。二诊因腹泻较剧,而减大黄为3 g。三诊、四诊因大便已正常,针对脑梗死、脑萎缩,改用补阳还五汤加味。
3.3.3 病案3高血压、高脂血症、脂肪肝、2型糖尿病并末梢性感觉神经和胃肠植物神经病变(便秘)、牙周炎,糖尿病肾病、高血压性心脏病。
3.3.3.1治疗经过患者,男,71岁。2003年4月26日一诊:习惯性便秘多年 ,双下肢反复浮肿,肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花三年,满口牙齿松动,口腔灼热、微痛,口淡一年余。舌暗红,苔黄白相兼而燥,脉沉而结。FPG 10.8 mmol/L,2HPG 16.6 mmol/L,BP 170/95 mmHg。
患者80年代起明显肥胖,伴高血压、高脂血症、脂肪肝、胆石症,1995年因胆石症住院,术前FPG 17.4 mmol/L,而口服降糖药治疗。近三年来,反复双下肢浮肿,多次检查肾功能轻度异常,并感肌肉刺痛,皮肤瘙痒,眼花。近一年来,满口牙齿松动,口腔灼热、微痛,口淡。今年1月和3月因浮肿、气促两次住某省级医院治疗。住院期间,彩色多普勒超声检查:“左心肥大,室间膈肥厚,二间瓣和肺动脉瓣轻度返流,LA舒张功能受损。”另有习惯性便秘,大便4～5 d 1次,每次必用果导片或牛黄解毒片、银翘解毒片(散),用后大便溏而不爽。
询问其所用药物,除胰岛素(诺和笔)外,尚有多种降压药、降脂药和利尿药,达9种之多。拟大黄附子汤加味,3付。
处方:①大黄,附子,细辛各10 g,生白术60 g,益母草60 g。②原用胰岛素早餐前10 U,午餐前和晚餐前各8 U照用。③原用倍他乐克12.5 mg(半片),qd,照用。
5月13日二诊:服上方后大便每日1次,患者说:“多年没有象这样正常过”,浮肿也明显消退。现以牙齿松动、灼热、微痛为苦,舌暗红,苔薄黄,脉弦有力。BP 130/80 mmHg。拟小柴胡汤加白术60 g ,益母草30 g,怀牛膝、牛蒡子、桔梗、僵蚕、露蜂房各10 g,3付。原用胰岛素和倍他乐克照用。
5月24日三诊:大便未解6日,下肢和面部浮肿3 d,血压升高1 d,舌脉同前。BP 160/90 mmHg。昨日服牛黄解毒片7片、银翘解毒散2包,得大便1次,但量少不畅。自服中药以来,血压一直正常,今日上午升至160/90 mmHg。拟一诊方3付,胰岛素和倍他乐克照用。
此后用大黄附子汤加减,先后七诊,至6月27日,诸症若失,BP 130/80 mmHg,FPG 6.3 mmol/L。2003年11月外感咳嗽,血糖波动就诊,大便仍正常。
3.3.3.2按语一诊时患者大便秘结,牙齿松动、灼热、微痛等症,及其舌象,颇似“阳结”,但患者口淡而不渴,再根据其长期服用寒凉药,必然阳气受损,故以大黄附子汤温阳通便,加大剂量的白术缓下通便,益母草利水退肿,袪瘀生新。近代有报道,大剂量的白术有良好的缓下通便作用,经临床试用,对一般的便秘确有良效,但便秘而兼浮肿者,虽重用白术90 g,疗效亦不理想,而加用益母草后可明显提高疗效。
二诊本应效不更方,却惑于牙齿松动、灼热、微痛等浮游之火,改用小柴胡汤加味,致使诸症反复。三诊吸取一诊、二诊正反两方面的经验教训,用大黄附子汤加减获效。
3.3.4 病案4风湿性心脏病、中风后遗症伴便秘。
3.3.4.1治疗经过患者,男,43岁。2005的5月28日一诊:大便燥结如羊屎,伴自汗、口苦、口臭近1个月,加重1周,舌淡青,齿痕明显,苔白润,脉促。BP 140/80 mmHg。
患者阵发性心悸20余年,轻度劳累或情绪紧张即发作,1992年诊为“风湿性心脏病”。2001年10月5日突然头昏跌倒,神志不清,住某省级医院经抢救脱险,后遗左侧肢体偏瘫,左手腕关节以下肿胀呈握拳状。住院期间脑CT:“前额、顶叶大面积梗塞”。出院后经多方治疗,效果不理想。2004年4月开始用中风再造丸 (补阳还五汤加味,水丸)治疗,心悸明显好转,肢体功能有所恢复,但左手腕关节以下肿胀无改善。至2005年5月初,出现上述便秘症状。拟大黄附子汤加味,3付。
处方:附片30 g(另包,先煎),生大黄10 g,细辛10 g,桃仁15 g(冲) ,升麻3 g。
2005年6月2日二诊:药后大便每日1次,口苦、口臭已除,且左手腕关节以下多年肿胀得以消除,神情甚佳。舌脉同前,BP 130/80 mmHg。
此后改用原中风再造丸治疗,大便一直正常,肢体功能继续好转。
3.3.4.2按语本例患者口苦、口臭为虚火浮游之象,大便燥结和舌脉为寒实内结、气血不畅之征。主以大黄附子汤温阳通便,加桃仁活血下行,润肠通便,佐以少量升麻升清气,行阳道。桃仁与升麻配伍,一上一下,以调畅气机。
[参考文献]
[1]国家中医药管理局.中华本草[M].上海:上海科学技术出版社,1998.370.
[2]徐建东,王洪泉,张文英,等.大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响[J].中国药房,2003,14(10):634-635.
[3]张介宾.类经[M].北京:人民卫生出版社,1957.222.
[4]张介宾.景岳全书[M]. 上海:第二军医大学出版社,2006.715.
[5]倪朱谟.本草汇言[M].北京:中国古籍出版社,2005.205.
文章来源:中国当代医药 作者:李旋珠
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辨证论治是中医诊疗的精髓,有是证用是方,也是同病异治、异病同治的基础。笔者临证采用龙胆泻肝汤合大黄附子汤治疗多种妇科病中医辨证属肝经湿热、上热下寒者,每获良效。现举三则验案报道如下。
1 盆腔炎
案例1:患者,女,32岁,农民,2011年10月13日就诊。患者末次月经为2011年10月4日。3个月前,因气恼、劳累,致下腹坠胀疼痛、腰酸,曾服妇乐冲剂3盒,效果不佳。刻诊:头晕,眼干涩,乏力,纳谷不香,小便黄,大便秘结、2日一行,下腹坠胀疼痛,得热则减,腰酸,舌红,苔薄黄腻,脉沉弦滑。妇检:子宫附件压痛。分泌物检查:清洁度Ⅱ级。诊断:盆腔炎。中医辨证:上为肝经湿热,下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒,佐以通便泄热,予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减:龙胆10 g,柴胡3 g,黑顺片(先煎)10 g,大黄10 g,细辛3 g,黄芪30 g,炒栀子10 g,生地黄20 g,炙甘草10 g,红藤10 g,黄芩10 g,连翘10 g。3剂,每日1剂,水煎,分2次餐后半小时服用。
2011年10月17日二诊:服药3剂,患者头晕、眼干涩、腰酸明显减轻,便稀,仍有下腹隐痛,原方减大黄,改龙胆5 g、炒栀子5 g、黑顺片5 g,加杜仲10 g。继服7剂。
2011年10月24日三诊:头晕、眼干涩、腹痛消失,大便调,腰酸。二诊方减炒栀子、细辛,加续断30 g。继服7剂后症状消失,随访半年未见复发。
按:盆腔炎是女性内生殖器官及其周围结蹄组织、盆腔腹膜发生的炎症。中医古籍没有“盆腔炎”之名,据其临床表现特点,应属于“妇人腹痛”、“带下”等范畴。本案患者乃肝经湿热郁而不化,侵袭冲任胞宫,与下焦寒湿相搏,气机阻滞。血行不畅则腹痛;湿热瘀结,热伤津液则便结。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄上清肝胆实火;黑顺片、细辛温经散寒止痛;大黄泻下通便;黄芪、红藤、连翘益气清热解毒;炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、通便止痛之功,故获良效。
2 阴痒
案例2:患者,女,16岁,学生,2012年4月18日就诊。患者14岁初潮,近一年学习紧张,导致抑郁不舒,喜肉食、辛辣,伴腰酸、腰以下凉、阴痒。因羞于言表,故未曾就医,自用皮肤康洗液外洗,效果不佳。刻诊:面部痤疮,心烦,头晕,失眠,阴部湿痒,记忆力下降,小便黄,大便干燥,腰酸、腰以下凉,舌质红,苔黄厚欠润,脉沉弦滑。妇检:外阴潮红。分泌物检查:白细胞满视野,清洁度Ⅲ级。中医辨证:上热下寒,气虚湿热伤阴,下焦寒湿化热。治以清肝利胆、温经散寒、通便泄热,予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减:龙胆10 g,柴胡3 g,黑顺片(先煎)5 g,大黄10 g,细辛3 g,黄芪30,炒栀子5 g,生地黄20 g,黄芩10 g,川牛膝10 g,蛇床子5 g,炙甘草6 g。3剂,每日1剂,水煎,分早晚餐后半小时分服。
2012年4月22日二诊:服药3剂后,排出恶臭大便,心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸减轻,腹部松畅,臀部以下凉,便稀。前方改龙胆5 g,继服7剂。
2012年4月30日三诊:大便正常,心烦、头晕、失眠、阴痒、腰酸消失。改大黄5 g,去细辛、炒栀子,加桃仁10 g、连翘10 g、郁金10 g。继服7剂,诸症消失。查外阴肤色正常,分泌物涂片检查示清洁度Ⅱ级,嘱其规律饮食,少食肉及辛辣,适当运动。5月15日月经来潮,随访半年未复发。
按:阴痒是女子外阴及阴道瘙痒,又称阴门瘙痒。明代张三锡《医学准绳六要·治法汇》认为“阴中痒,亦是肝家湿热,泻肝汤妙”。本案患者属肝经湿热随经脉下注于前阴,日久生虫,湿热熏蒸,虫毒侵蚀,瘙痒难忍;寒湿瘀久化热阻滞大肠,热耗津伤,故便秘。方中龙胆、黄芩、炒栀子、柴胡、生地黄、麦冬、黄芩上清肝胆实火、下清肝胆湿热;黑顺片、细辛、蛇床子温经散寒、杀虫止痒;大黄泄热通便;黄芪、郁金、川牛膝益气活血解郁,引火下行;炙甘草调和诸药。全方共奏清上温下、泄热通便、杀虫止痒之效,药证相符,故效果明显。
3 经间期出血
案例3:患者,女,26岁,会计,2011年3月26日就诊。患者14岁初潮,月经5～7/28～30 d。近半年工作压力较大,出现肛门湿疹,遇劳累和臀部感寒则加重,脾气急躁,经前双乳胀痛,月经间期少量阴道流血,未曾治疗。末次月经2011年3月11日,3月24日少量阴道流血、色鲜红。刻诊:少腹胀、凉痛,少量阴道流血,心烦多梦,小便调,大便黏滞不爽,舌黯红,苔黄厚腻,脉弦滑。证属肝经湿热,上热下寒。治以清热利湿、温经散寒、通便泄热,予龙胆泻肝汤合大黄附子汤加减:龙胆10 g,柴胡6 g,黑顺片(先煎)10 g,大黄10 g,黄芪30 g,炒栀子10 g,黄芩10 g,枳实10 g,厚朴10 g,蛇床子5 g,墨旱莲10 g,炙甘草10 g。3剂,每日1剂,水煎,分2次餐后半小时服用。嘱其忌食辛辣、鱼虾蟹。
2011年3月29日二诊:腹痛,少有矢气,大便不成形,肛门灼痛,心烦多梦,肛门痒痛减轻,阴道流血黯红色。前方去大黄,改龙胆5 g、柴胡3 g、黑顺片5 g,加防风10 g、女贞子10 g、椿皮10 g。继服7剂。
2011年4月5日三诊:心烦多梦消失,大便正常,阴道流血止,偶有肛门痒痛,二诊方去大黄、炒栀子,加白鲜皮10 g、生地黄10 g,继服7剂。后宗此方加减共服21剂,肛门瘙痒消失,期间未出现经间期出血,随访1年未复发。
按:经间期出血是两次月经中间,即氤氲之时,出现周期性的少量阴道流血。寒湿化热之邪阻于冲任胞脉之间,蕴蒸生热,得经间期重阴转阳,阳气内动,引动内蕴之湿热,而扰动冲任血海,影响固藏,而见阴道流血;湿热扰神,故心烦多梦;湿阻大肠则肛门湿疹。方中龙胆、柴胡、炒栀子、黄芩清热利湿、疏肝利胆;黄芪、大黄、枳实、厚朴、黑顺片温下通便泻湿热;蛇床子、墨旱莲、椿皮益肾祛湿、杀虫止痒;炙甘草调和诸药。全方共奏清热止血、利湿止痒之功。
文章来源:中国中医药信息 作者:孙嘉庚