大承气汤加减治疗粘连性肠梗阻54例

大承气汤的临床运用医案
大承气汤出自《伤寒论》,所主之证必须俱备痞、满、燥、实、坚,推究其病理,缘于胃肠实滞不去,实滞不去,缘于腑气不通,腑气不通,缘于燥热内扰。治宜峻下热结。方剂组成:大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙,去皮)枳实五枚(炙)芒硝三合上四味,以水一斗,先煎二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一、二沸,分温再服,得下,余勿服。方义:本方为苦寒峻泻之剂,方中大黄苦寒泻热荡实,芒硝咸寒软坚润燥,枳实、厚朴行气导滞,破结除满,四药合用可攻下实热,荡除燥热,适用于痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证。又主热结旁流,里热实证之热厥、痞满或发狂。《素问·举痛论》云:“热气留于小肠,肠中痛,瘴热焦渴则坚干不得出,故而闭不通矣。”《景岳全书·心腹痛》云:“火邪热郁者,皆有心腹痛证”,《医学正传·腹痛》云:“热郁于内,则腹满坚结而痛…”。《时方妙用·心腹诸痛》云:“如腹胀满拒按,大便不通宜三一承气汤下之”。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也,手足谶然汗出者,此大便已鞭也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;苦腹大满不通者,可与小承气汤微和胃气,勿令致大泄下。”

一、病例举隅

杨某某,女,32岁,护士,第二胎怀孕8个月,5天来不进饮食,满腹疼痛,大便9天不解,双下肢不能支撑人体下床活动,卧床1周余,经人介绍,邀吾会诊,1987年8月12日,吾到患者家中,见患者卧床不起,病人痛苦面容,脸色潮红,腹痛难忍,已九日未更衣,烦躁不安,手足躁扰,时有谵语,发热(T38.5°C),血压:120︱86mmHg,口干,舌质红无津,脉弦紧,问病史时,曾用开塞路无效,平素身体健康,心血管糸统无异常,家属本想送上级医院治疗,但患者拒绝,我卫生院西医建议转大理市二院治疗,我认为此病例虽病情危重,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须转院,便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,腹痛大减,体温正常,上述诸症均减,患者安静入睡,二日后,患者能下床活动,能进饮食,二月后顺产一女婴,女孩现已工作。

二、病例举隅

李某某,女,16天,顺产5天内大便数次,余无异常,尔后不明不因无大便10日,呼吸困难,5天前患儿由大理市二院妇产科转儿科治疗,院方已多次下病危通知,患儿父亲是我院职工,1992年5月12日患儿父亲邀余到大理市二院儿科抱回患儿(患儿西医已无法救治,院方通知家属放弃治疗,),当晚12点多到大理市二院儿科时,患儿呼吸困难,无大便10日,腹胀大,昏迷不醒,大理市二院儿科西医曾用多种方法治疗,但未凑效,院方准备放弃治疗,患儿家属亦无望,准备抱回患儿,待我看完病历和查看患儿病情后,我认为此病例虽病情危重,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须放弃治疗,便处以大黄5g芒硝5g﹙冲服﹚枳实5g厚朴5g莱菔子5g生甘草5g水煎分3次服(我亲自连夜回我大理市中医院配药、煨药),于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,随后体温正常,上述诸症均减,5天后患儿各项体征正常出院。现李某某已上大学。

三、病例举隅

李某某,女,50岁,教师,曾患胆结石、胆囊炎(未做手术),扩张性心肌病,由于病痛纵身,活动量少,近日不思饮食,腹胀痛,七天未大便,发热(T38),汗出,面色潮红,烦躁不安,手足躁扰,口干,舌红苔黄,脉洪实,血压正常范围,异常心电图,西医诊为急性肠梗阻,2005年1月26日住大理州医院普外科保守治疗,疗效不佳,邀余诊治,我认为此病例虽急性肠梗阻,但俱备痞、满、燥、实之大承气汤证,不须手术,便处以大黄15g芒硝30g﹙冲服﹚枳实15g厚朴15g生甘草5g水煎分3次服,于次日早晨,大便如羊屎,约有半痰盂钳,腹痛大减,体温正常,上述诸症均减,患者安静入睡,二日后,患者能进饮食,五日后出院,现健在。

四、体会

大承气汤虽有伤正之弊,但往往能救人于顷刻之间,是以临床一直沿用不断,并有所发展和创新,如:清代吴鞠通创增液承气汤、牛黄承气汤、宣白承气汤等广泛应用于临床,现代药理研究证明:大黄具有祛瘀生血、泻下通便改善血管脆性,使纤维蛋白原增加,增强血管的收宿性,促进骨髓制造血小板,促进凝血及保护胃肠粘膜屏障,增强肠蠕动的功能;芒硝具有泻下作用和消炎作用;厚朴具有抑菌和保肝作用;枳实具有对子宫兴奋作用,兴奋平滑肌和升压作用。上述三例病例正是辨证准确、用药得当,有是证、用是药、投是方,是故如桴击鼓。大承气汤还可广泛应用于急性胰腺炎、急性囊尾炎、流行性出血热等急腹症。

本文来源:健康必读·中旬刊 作者:李育明

附:大承气汤证临床新用解析
出处 汉·张仲景《伤寒论》

治法 峻下热结,急下存阴。

方药 组成大黄4两(酒洗),厚朴半斤(炙,去皮),枳实5枚(炙),芒硝3合。

服法与禁忌 上1味,以水1斗,先煮四物,取5 L,去滓,内大黄,更煮取2 L,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服,得下,余勿服。

经方新用

●大承气汤配服安宫牛黄丸治疗脑溢血,症见阳明腑实出现神昏谵语,躁动不宁等症。

●大承气汤加苏叶30g,治疗肠梗阻屡攻而不下,形成硬结,故加此松解之。

●大承气汤加菖蒲12g,郁金15g,莲子心12g,治疗热结腑实之高热、神昏、谵语。

●大承气汤去厚朴易鸡内金30g,配海金沙30g,瞿麦18g,滑石20g,琥珀10g,金钱草40g,治疗肾结石。

典型医案

病例1 患者,男,42岁。素体健康,只因外出助工,暴食后强力劳作,开始腹部小痛,稍有胀感,夜间腹痛剧烈,恶心,微恶寒,自认与受凉有关,服理中暖胃药,不见好转。翌日,腹痛依然阵作,压痛,反跳痛,不大便,不排气,恶心呕吐,吐物为腐败宿食,臭秽难闻,按脉沉迟,急诊入院。腹透:诊为完全性肠梗阻。建议手术,病人坚持保守治疗。刻诊:痛苦病面,急腹症体征已具,口干苔褐少津。

辨证:肠管燥结,腑气不通。

治法:通腑行气,峻下结实。

方药:大承气汤加味。

组成:大黄15g,芒硝6g(烊化),枳实18g,厚朴30g,广木香15g,槟榔片18g,苏叶30g(后下),水煎分2次温服。

复诊:服1剂后,肠见鸣动,小有矢气,腹痛稍缓,仍胀痛拒按,效不更方,续服1剂,便下粪团硬块,痛失,按腹松软,脉见虚缓,后以越菊、保和丸调治而安。

病例2 患者,男,36岁。素有不欲饮水,亦不口渴,体质健康,从无病恙。一日夜突发腹痛,辗转不安,额出冷汗,面色苍白,手足欠温,急诊入院。B超示:右肾结石,有少量积水。尿检:红细胞(+),少量白细胞。刻诊:痛苦面容,色苍不荣。体征:肾区叩击痛,向前阴放射。腰部酸坠,卧不敢动,体位稍有不适即疼痛剧作,舌红苔微黄,脉弦细,重按涩滞。

辨证:肾经虚热,熬石宿肾。

治法:补肾泄火,通降排石。

方药:大承气汤加减。

组成:大黄15g,芒硝5g(烊化),枳实15g,海金沙30g,滑石18g,瞿麦30g,金钱草40g,琥珀9g,冬葵子30g,鸡内金30g,石韦25g,牛膝30g。1.5剂/日,分早午晚3次温服。服药后多饮水,配合适当跳跃活动或小跑,震动结石下排。

复诊:药服5剂,肾区绞痛渐缓,自身活动尚可,痛苦面容改观。依上方连服7剂,肾区绞疼消失,惟有腰酸感,饮食生活正常。

按语

《伤寒论》中的三承气汤是阳明腑实证的名方,确有斩关夺将,立挽急证的显著效果,虽方中药简,但力专效宏,可谓一大特色,后世临证遇胃肠有形之邪,结滞不通,腑气不行,积痹壅塞之证,可一荡而去之,真可效焉。

习医者,一谈到三承气,即知大、小、调胃,三方有何异用,当加辨别。临证中见痞、满、燥、实、坚俱全者,投服大承气;燥、实、坚而不痞满者,调胃承气汤主之;痞、满、实而不燥坚者,小承气汤主之。区别使用,每见卓效。

调胃承气汤是治实热在胃,兼顾治肠;若胃膈炽热,烦闷懊忱,热燔于肌,兼有便干而高热不退者,可服调胃承气汤加辛凉透热之品,上下分消,表里两解。尤其城市幼儿,常食奶酪炙烤之品,胃肠积热,又遇时邪,长期发热而羁留不退者,调之效优。

小承气汤在临床中用之亦多,凡胃肠积滞,腹满气胀不行者,无论是因寒、因热、因食、因积,随症加减,皆立刻显效。小承气汤虽为实证而立,虚证亦可配伍加减。如气虚配参芪,阴亏配归地,寒积配姜附,实热配栀芩,食积配三仙,血瘀配桃仁等,相辅相成,优势互补,共同增效。

本文来源:中国社区医师

厚朴在大承气汤中的配伍作用分析
【摘要】目的:探析厚朴在大承气汤中的配伍应用和地位。方法:以古今医家对厚朴在大承气汤中用法和用量的疑问为线索,从分析大承气汤中配伍厚朴的煎煮方法、用量和配伍作用,对厚朴在方中的配伍地位进行探讨。结论:厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气药难以取代的,参考其用量和大承气汤的医方目的,作为臣药更为合适。

大承气汤是《伤寒论》中的重要方剂,被公认为攻下方剂的代表。后世医家对此方研究很多,同时一些医家也对方剂中的配伍提出疑问,而这些疑问主要集中在厚朴及枳实的用法、用量上。

一 古今医家对大承气汤中厚朴用量、用法提出的疑问

很多后世医家在应用中,对大承气汤进行化裁,如温病学派常加重芒硝用量,而减少厚朴、枳实的用量。

1 厚朴、枳实的用量应减少 吴鞠通认为厚朴、枳实性燥,不利于燥结诸症,同时认为”热结旁流非气不通也”,故治疗阳明温病、热结旁流不用大承气汤而用重剂量调胃承气汤代之;并且凡使用大承气汤方时必减厚朴、枳实的用量,以防其燥性。

2 厚朴有重要的作用 有少数医家认为,厚朴在方中具有重要的作用,并且认为其在大承气汤中应作为君药看待。如《医宗金鉴》记载:”厚朴倍大黄,是气药为君,味多性猛,制大其服,欲令大泄下也;大黄倍厚朴,是气药为臣,味少性缓,制小其服,欲微和胃气也。”

二 从用量和煎煮方法方面分析厚朴

1 用量

1)量最大,但不能为君药 厚朴在大承气汤原方中用量是大黄的两倍,其重要性可见一斑,故吴谦要以其为君药。然而《内经》记载”主病者为君药”,虽然君药的用量一般最大,但君药的确定关键是在”主病”。大承气汤证虽然可见”痞满燥实”,但以”燥实”为主,而且《伤寒论》以其”急下之”为治则,以”得下”为见效的标准,可见大承气汤以治疗”燥实”为主症。

2)具有重要作用 厚朴的用量大,也体现其重要的地位。如果在大承气汤中,厚朴的应用单纯为治疗非主要症状的”痞满”,其用量明显偏大;而且正如张锡纯所说”温燥化热”,又”能使人热汗出”,有伤津化燥之弊,更不宜大量。张仲景治疗”燥”偏重的调胃承气汤证时弃枳、朴不用,可见其燥性;治疗非急攻无”燥”症的小承气汤证轻用枳、朴,而大承气汤重用,可见其仲景用药虽见其燥性,但在大承气汤方中另有深意,非重下不可。

2.2 煎煮方法 大承气汤的煎煮方法极为考究。现在大多数人认为,大承气汤攻下作用优于其它承气汤除了药味不同外,还有大黄后下。然而根据《伤寒论》记载:大承气汤 “以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升”,大黄煎煮时间为三升水;小承气汤则”以水四升,煮取一升二合”。 

三 厚朴在大承气汤中的配伍作用

药物的功效是多方面的,在不同方剂中体现不同的作用。厚朴有燥湿消痰、下气除满的功效,《医学启源》记载其”其味俱厚,体重浊而微降”,辛能行气,苦能泻浊,入脾、胃、肺、大肠经,李杲在《脾胃论》记载其”能升能降”,故能上浮入肺治疗痰饮喘咳,中调脾胃化湿除胀满,下沉行气宽肠通积滞。厚朴在大承气汤作用偏重于下行。

1 与枳实相合行气破结,治疗痞满症的作用 柯琴云”秽物之不去,由于气之不顺也,故攻积之剂,重用气分之药”,大承气汤证”痞满”与”燥结”相互影响,有形之邪阻碍气机可加重”痞满”,而无形气滞亦能加重”燥实”。《名医别录》记载厚朴能”温中行气……疗霍乱及腹痛胀满”;厚朴、枳实相合善于行气、破气,又善理脾胃,能消除”痞满”,有助于大黄芒硝的攻下,而且厚朴又能上行入肺除胀,应肺与大肠相表里,开肺气而助攻下。

2 与枳实相合,增强大黄攻下作用 虽然《伤寒论》中记载大承气汤证的典型表现可以归纳为”痞满燥实”四大症,但也有一些大承气汤的条文并未记载明显的”痞满”症,如252条”无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤”等,可以推知”痞满”不是大承气汤使用的必见症状。后世医家也有很多人认为不应拘泥于”痞满燥实”的框框,见可下之邪即可用之,由此可推论方中大剂量的厚朴、枳实并非单为”痞满”而设。 成无己所云”大热结实者,与大承气汤……以热不太甚,故于大承气汤去芒硝;又以结不至坚,故亦减厚朴枳实也。”认为枳、朴对大便”坚实”症状的治疗尤为重要。现代研究论证,单纯以泻下药组方者效用较缓,泻下剂配攻下行气破结药者效用最强,而且枳、朴的配伍还能够明显的增加大黄蒽醌类物质的析出,增强大黄的攻下作用。还有人用均匀设计的方法,证实厚朴和大黄大剂量应用时,大承气汤攻下力显著。

3 厚朴对大黄芒硝的反佐 大黄和芒硝相须配伍,攻下软坚能清除有形实邪,性寒凉能清理燥热。然而寒性凝滞,有阻滞气机的倾向,一派寒凉反而有碍于胃肠气机的通畅,使邪气不能速去;而在寒凉药中佐以性温升散又有助于祛邪的药,则能增加疗效、祛热邪而不碍气机,如银翘散中加入荆芥穗、淡豆豉。而且,大黄和芒硝性寒凉虽能清理大肠之热,也易伤胃气,使邪去胃伤,无胃气可承。大承气汤证有形实邪与无形气滞相搏结,燥粪不通,气滞不行,而祛实邪往往脾胃病气机通畅为先导;大黄、芒硝有攻下实邪的作用,然而寒性有碍气机;而厚朴性温,能辛开苦降,在大承气汤中既可制约寒性伤胃、阻碍胃气,性辛开又能通畅气机,苦降之性又能增加攻下作用。而且有实验研究证明,小承气汤中枳实和厚朴促进结肠环肌,并抑制大黄诱发的结肠环肌功能紊乱,这可能有助于增强大黄的攻下能力,并制约大黄引起的不良反应。

四 厚朴在大承气汤中配伍地位的探讨

经典方中的药物,虽然药味少,但方中药物所起的作用往往为多方面的,使药物的君臣地位难以确定。正如上文分析:厚朴能直接的加强大黄的攻下作用,表现为臣药;厚朴又能直接治疗”痞满”次要症状,表现为佐助药;厚朴温开、行气散结作用,又能反佐大黄和芒硝寒凝阻碍气机,表现为佐制反佐药。结论:厚朴在大承气汤方中的作用是其他行气者难以取代的,再参考其用量和大承气汤的立方目的,作为臣药更为合适。

文章来源:健康必读·下旬刊 作者:林伯