中药“常用量”是怎么得来的?

导语:自古中医皆没有“常用量”这种说法,在每一本中药书上均找不到类似记载,甚至连一般中药的用量都不会讨论,中药剂量问题,均是在方书、病案上记载。那么,“常用量”是怎么来的呢?

根据目前教科书《中药学》,桂枝的常用量为3～9g,仲景用桂枝多在15g,这样用起来会否剂量过大?首先,不知道这种“常用量”是怎样确定的,假如《伤寒论》《金匮要略》是中医的“经典”,所谓“经者,常也”,是揭示“大道”的常规医学理论,为何张仲景所用的剂量不是中医界的“常”?另一方面,由于经方药味较少,经方药味多为5～7味,而现代的方子起码十多味药,因此从整个方剂的总量计算两者是接近的,甚至现代用药比经方用量要大。

当然,中药书上所说的“常用量”,是指一般临床大夫处方的剂量,可是临床所见,许多中医处方桂枝超过9g的剂量,远远超过《中国药典》规定。近年亦有许多大剂量应用中药的报道,更有相关专著如仝小林主编的《重剂起沉疴》、黄和等编著的《中药重剂证治录》,大量病案说明,远超《中国药典》剂量规定并不一定会出现不良反应,更能取得良好效果,因此不少中医呼吁增加临床用药剂量,以提高中医临床疗效。这里值得我们思考的是,究竟是“常用量”不正常,还是临床大夫不正常?常用量的范围会否太过保守?

《中国药典》中对于中药“常用量”的规定,实际上是指“安全量”,一般用量较轻,确保用药的安全,但却限制了疗效发挥。进一步而言,自古中医皆没有“常用量”这种说法,在每一本中药书上均找不到类似记载,甚至连一般中药的用量都不会讨论,中药剂量问题,均是在方书、病案上记载。那么,“常用量”是怎么来的?常用量是参考西药药理学的产物,是指临床用药时的有效剂量,亦称为“治疗量”,是指介乎于“最小有效量”与“极量”之间的范围。在此一范围之内用药,一般可以获得疗效而不会出现中毒反应。故此临床用药,一般不应超过“极量”。而在极量以上,则有“最小中毒量”,是指刚可以引起轻度中毒的剂量;还有“半数致死量”(LD50),是指能够引起半数实验动物死亡的剂量。一般所说的“安全范围量”,就是指最小有效量到最小中毒量这一剂量范围。

中药“常用量”与西药“常用量”的主要区别,在于西药超量运用可能出现中毒,但是中药剂量超出常用量,并不代表中毒可能。中药的“常用量”,有多少是真正按照动物实验而定出常用量的“最小有效量”和“极量”的剂量范围?恐怕中药的“常用量”并非按照这一办法确定,而是按照模糊的、粗略的统计,按照现代医师习惯开出的剂量确定。既然中药“常用量”的最大剂量范围并非“极量”抑或“最小中毒量”,超越常用量并不代表即可出现中毒症状,那么超过“常用量”究竟代表了什么?有何科学意义?“常用量”想告诉中医什么东西?还有,西药上“极量”还有“一次极量”“一天极量”“疗程极量”以及“单位时间内用药极量”的区别,那么,中药的“常用量”想说的是哪一种剂量范围?再者,中国幅员辽阔,不同地区用药习惯不同,常用量是否应“因地制宜”?——如此一大堆问题,谁来回答?

还有一点更重要,西药上的毒性剂量确定,是通过给“正常”老鼠吃药后所出现的反应而得出“最小中毒量”“致死量”。可是,中药使用的对象并非“健康人”,中药的基本理论是“凡药皆毒”,毒即是指“偏性”,是以药物之偏性纠正人体阴阳之偏,即以偏纠偏、以毒攻毒,假若中药的对象是给“阴平阳秘”的健康人,必然用量较轻,才不会干扰人体的阴阳气血。这也是“常用量”一般甚轻的根本原因。假若确定“常用量”的目的就是要定出“安全范围”,由于“中药”的概念本身不可能以健康人进行“实验”,假若硬要让中药带上安全范围的帽子,以普通人来测试,就必然是甚轻的剂量。

中药的剂量,需要根据病机、具体功效而确定。笔者通过对于张仲景运用桂枝的研究发现,张仲景在运用桂枝的时候,每一种剂量层次,明确对应着相应的病机与证候,证、机、量、效四者连成一线,紧密不分。临床上剂量应用多少,需要根据病情、配伍、煎服法、药物质量等因素综合后确定,而不能单纯以药物的用量论剂量,即评价这一处方的药物剂量是大是小。举例说,假如在一张处方中开桂枝与炙甘草各100g,只开一剂药,但是嘱咐患者用3L水,煎剩下2L,然后每天喝一次,每次只喝一小口(20mL),就是说可以分开100天来喝,那么,这个100g的剂量,究竟是量大还是量小呢?

中药常用量并未考虑到用药的具体情况,古今药方煎服法不同,可是却运用了常用量的标准来规范古代处方,导致“古方不能今用”的现象,现代中医无法完全按照古方思想处方用药,这严重影响了对古代医学理论的研究。

【本文选自《原剂量经方治验录》(中国中医药出版社出版,李宇铭 著)】