黄疸

黄 疸

例一 胡××,男,31岁。入院日期:1962年6月10日。

因急性黄疸型传染性肝炎(暴发型)入院,(6月12日)除西药治疗外,并邀中医会诊。面目遍身发黄,如橘子色,狂躁不宁,喜怒骂无常,齿衄,口渴引饮,且欲呕恶,纳呆,大便已3日未解,小溲黄赤,舌苔黄燥,质红绛,脉弦滑而数。

辩证:湿热炽盛,肝胆郁结,腑气不通,营液灼耗,心神被扰。病起一周,证属急黄。

治法;清热通腑,凉血解毒。

方药:

生大黄、黑山栀各12克 黄柏、枳壳、郁金各9克 菖蒲6克 鲜生地24克 茵陈30克

鲜白茅根30克 先煎汤、去滓取汁代水,放入上述各药浓熬,服2剂。

6月14日(二诊);大便解过三次,色焦黄,神智略定,黄疸未见加深,呕恶已止,小便黄赤,舌苔略润,质仍红绛,脉象弦滑,前方去菖蒲加血余炭、地榆炭,2剂。

6月16日(三诊):神志转清,黄疸亦见减轻,但仍懊 ,苔转黄腻,质尚红,脉象弦滑,再以清热养阴疏肝利胆。

方用:

生大黄6克 黑山栀12克 郁金、黄柏、麦冬、鸡内金各9克 枳壳6克 川石斛12克 茵陈30克 半枝莲

30克先煎佛,去滓取汁代水,放入其他药再熬,服4剂。

6月20日(四诊):前方略有加减继服。

6月25日(五诊)。症状继续好转,湿热更轻,气营未复,肝郁未舒,再以疏肝利胆,清热化湿,方用:

黄柏9克 黑山栀12克 郁金6克 茜草15克 茯苓9克 生地12克 糯稻根30克 茵陈18克 夜交藤12克制香附9克 再服5剂。

6月30日:前方去夜交藤加太子参继服七剂。

7月10日;复查肝功能已近正常,黄疸基本消退,自觉症状消失,继以疏肝利胆,益气生津之剂,用当归9克,生白芍12克,黑山栀12克,茜草15克,郁金9克,太子参18克,茵陈15克,生地12克,麦冬9克,杞子12克,鸡内金9克,加减继服20余剂,肝功能恢复正常而出院。

(潘澄濂:传染性肝炎辨证和治疗的体会, 《新医药杂志》1:11,1978)

例二 石××,男,24岁。因食欲减退,恶心呕吐,饮食厌油腻,小便黄赤,眼巩膜皮肤黄染,住××院。检查:肝大肋下1厘米,质软有压痛及叩痛。脾未扪及,腹部呈鼓音,肠鸣音稍亢进。……黄疸指数70单位,谷丙转氨酶 710单位,白蛋白4.13克%,球蛋白2.32克%,小便检查:三胆阳性,蛋白微量。超声波检查:肝区较密微小波型,轻度腹水。诊断为病毒性肝炎。给大量葡萄糖、维生素丙、激素、三磷酸腺试,胰岛素、血浆、茵陈蒿汤等静滴,内取肝太乐,复方维生素B七天,除黄疸稍减退外,其余症状未见明显改善。……会诊后,逐渐停服激素和西药。症见右胁作痛,腹胀低热,头晕失眠,四肢乏力,口渴欲饮,舌质嫩红,薄白,稍干,右脉虚,躁动无力,而左脉带弦。

辨证:脾虚肝郁,肝阴亏损。

治法:健脾舒肝,养阴活血。

方药:四君子汤合四乌贼骨——芦茹丸加味。

茜根12克 海螵峭9克 当归须9克 炙甘草9克 白芍12克 橘络2.5克 云苓12克 白术12克 党参12

克

葱须一撮,清水煎服,日服1剂,连服11剂。

再诊:面色明净,食欲好转,右胁不胀,仍有低热,失眠多梦,自汗盗汗,头晕肢软,舌质淡红,脉比前稍好转。超声波检查腹水消失,仍用前法。方药:

党参12克 白术12克 云苓18克 炙甘草6克 白芍12克 首乌12克 肉苁蓉9克 茜根12克 糯稻根15

克 浮小麦15克 橘络1.5克 清水煎服,连服17剂

三诊:仍有低热,手颤,腹部微胀,口渴欲饮,脉细数带涩,舌质暗红带紫,苔微黄薄,此为肝郁脾滞,胃肠湿热,治以通络活血,化湿清热。方药:

茜根24克 橘络3克 赤小豆30克 海螵蛸12克 内金9克 春砂仁9克(后下) 大腹皮9克 土茵陈30克 泽泻12克 葱须一撮

清水煎服。每天1剂,共服26夭。药后精神食欲良好,复查肝功能:黄疸指数4单位,谷丙转氨酶40单位。白蛋白 4.15克%,球蛋白1.75克%。病已治愈,出院追踪二年半未见复发。

(刘赤选主治,刘亦选整理:痰证与胁痹,《新中医》3:17,1979)

例三 孙 ××,男,三个月,初诊日期:1971年11月18日。

患儿出生半月后,皮肤及巩膜开始发黄,大便色白,溲黄,一周来吐奶。1971年11月1日血查黄疸指数79单位,总胆红质6.82毫克%,直接胆红质6.6毫克%,凡登白氏试验,直接迅速反应,谷丙转氨酶150单位,麝浊3单位。诊为:粘液性(不全)阻塞性黄疸。治以利胆清热化湿,连服12剂,黄疸虽未加重,但也未见消退。1971年11月18日转诊,症见一身发黄,吐奶,溲黄。指纹深紫,舌苔白。

辨证:湿热中阻,瘀热发黄。

治法:清热利胆,芳化活血。

方药:

茵陈6克 郁金3克 酒芩6克 土茯苓6克 藿香3克 杏仁3.5克 橘红3克 赤芍6克 藕节6克 泽兰6

克 车前子6克

治疗经过;以上方为主,间断取药30剂,1972年4月7日复查:谷丙转氨酶193单位,总胆红质小于0.3毫克%,黄疸指数4单位。黄疸全部退净,食睡二便正常。1972年6月复查谷丙转氨酶正常。

(《关幼波临床经验选》)

例四 方××,男, 25岁。

患者因肝脾肿大,全身发黄已八年,曾住院治疗,效果不显著,继而出现腹水,黄疸指数100单位以上,并经肝脏活体检查证实为“胆汁性肝硬化”。患者消瘦,面色黄黯晦滞无光,巩膜深度黄染,周身皮肤呈深黯黄色,精神倦怠,声低息短,少气懒言,不思饮食,不渴饮,小便短少,色如浓茶,腹水膨胀,四肢瘦削,颜面及足 以下浮肿,两胁疼痛。脉沉弦劲而紧,舌白滑厚腻而带黄色,少津。

辨证:阳虚水寒,肝气郁结,湿法中阻,发为“阴癉症”。

治法;扶阳抑阴,舒肝利胆,健脾除湿。

方药:四逆茵陈五苓散加减。

附片100克(煎2～3小时) 干姜50克 肉桂15克(研末泡水兑入) 吴萸15克(炒) 败酱草15克 茵陈30克 猪苓15克 茯苓50克 北细辛8克 苍术20克 甘草8克。

二诊:服上方10余剂后,黄疸已退十之八、九,肝脾肿大已缩小,小便色转清,黄疸指数降至20 单位,食欲增加,大便正常,精神转佳。肝肾虚寒,脾气尚弱,寒湿邪阴尚未肃清,宜再扶阳温化主之:

附片150克(先煎2～3小时) 干姜80克 茵陈80克 茯苓30克 苡仁20克 肉挂15克(研末,泡水兑入) 吴萸10克 白术20克 桂尖30克 甘草10克

三诊:服上方6剂后,经检查症状消失,化验检查恢复正常,继以扶阳温化调理,以巩固疗效。

附子150克(先煎2～3小时) 干姜80克 砂仁15克 郁金10克 肉桂15克(研未,泡水兑入) 苡仁30克 佛手20克 甘草10克

服上方7、8剂后,已基本恢复健康;随访一年,,情况良好。

(《吴佩衡医案》)

例五 张××,男,36岁。仲夏。

头昏,心跳,腿胀,溏泄,食欲减退,身目俱呈暗黄色,小便亦现微黄,舌苔薄白,脉象代缓。

辨证:劳伤元气,脾失健运,寒湿在里不解,阻塞胆汁入肠,渗入血液,循环外溢。

治法:温化沉寒,淡渗湿邪。

方药:加减当归白术扬主之。

当归9克 白术12克 茯苓12克 桂枝4.5克 法半夏6克 陈皮3克 茵陈30克 苍术6克 炙甘草3克 鸡内金9克

4剂脉平病减,责退十之六、七,改加味附子理中汤治之,6剂康复。

附片9克 白术12克 黄芪9克 当归9克 西茵陈24克 炙甘草6克 干姜3克 党参12克

(赖良蒲《蒲园医案》)

例六 毕××,男,26岁,病例号:247673。住院日期:1963年10月15日。

患者于1961年9月因发黄而确诊为病毒性肝炎(黄疸型)。经中西药治疗,症状好转,黄疸未退尽。1963年10月15日又住院,自觉疲乏,右胁痛,劳累后加重,面色无泽,巩膜微黄。黄疸指数20单位。舌苔薄白,脉沉缓。

辨证:脾阳不振,寒湿凝聚,发为阴黄。

治法:温振脾阳,祛湿散寒,活血退黄。

方药:

茵陈60克 郁金10克 生芪12克 党参15克 干姜6克 炮附子10克 茯苓15克 白术10克 生甘草3克

服上方6剂后,加泽兰15克,续服14剂,症状稍有改善,复查肝功能:黄疸指数9单位,上方共服三月,症状消失,肝功能正常,临床痊愈。

(《关幼波临床经验选》)

【评按】 黄疸系指以身黄、目黄、小便黄为主的证候。《金匮要略》分为五疸。自元代罗夭益之后,根据黄疸的性质,分为阳黄与阴黄两类。前者多因湿热蕴蒸,熏染发黄;后者多因寒湿阻遏,脾阳不振所致。近些年来由于防治病毒性肝炎。对于黄疸的辨证论治更有所发挥。例一湿热炽盛,肝胆郁结,腑气不通,营阴耗灼,心神受扰,证属急黄,病情危笃。治以清热通腑,凉血解毒。方用茵陈蒿汤加味,药后腑通神清,黄疸渐退。继以疏肝利胆、益气生津收功。例二病势稍缓而黄疸较重,曾用中西药,并用过激素治疗。已见脾虚肝郁、肝阴亏损之证,使用健脾舒肝,养阴活血为法,继用通络活血,化湿清热而取效。例三诊为粘液性(不全)阻塞性黄疸,属于阳黄范畴,始用利胆清热化湿之剂,方证尚称符合,服12剂后黄疸仍未消。关氏仍遵其常法,并重视疏肝利水,加用理气化痰、凉血活血、清热燥湿解毒之剂,迅速治愈,充分体现了他的治黄学术见解,亦即除常规治黄外,重视活血、化痰、解毒的独特看法,这是对于治黄理论方面的发挥。例四为阴黄,证属阳虚水寒,寒湿内滞,肝气郁结不舒,阳虚则水邪泛滥,治以四逆、茵陈五苓散加减。例五身目俱呈暗黄色。仲景曰“身目为黄,寒湿在里,以为不可下也,于寒湿中求之”。此与瘀热在里发黄,可用清下之剂者有别,故治以温化沉寒,淡渗湿邪之法,证方殊为合拍。然而从实际临床经常会看到,始为阳黄,由于湿毒热邪耗伤正气,病久缠绵,气阴两伤,亦可由阳黄转为阴黄,如例六,目黄面晦无泽,经询问其病史,始于阳黄,而后转为阴黄。实乃病久正虚,由阳入阴之机。故当温振脾阳为主,兼以祛湿散寒,活血退黄,这一观点也是关氏对于阴黄的个人见解之一。