颜德馨临床经验:各种血液病的治法

《颜德馨临床经验集》

血证,按传统概念系指血不循常道,上溢于口鼻诸窍,或下泄于二阴,或渗于肌肤之疾患而言。本人认为,失血固属血证,若脾虚不能运化水谷精微,血液生成减少;肾虚精髓不足,血液化源匮乏所致贫血失血,亦可称血证。临床常见之血液病, 再生障碍性贫血,粒细胞减少,白血病,其发病过程中所出现的贫血或出血征象,均可归属血证范畴。本人自1956年起开展中医辨治血液病的探讨,迄今已四十余年,有一定收获和体会。

血液病病机特点

祖国医学认为,脾胃为生化之源,血液滋生于脾,而肾主骨生髓,精髓可化血,故其根在肾。另外,心主血,肝藏血,从而构成了较为完整的造血系统。其中脾肾最为重要,脾虚难以运化水谷,导致血液生成不足,肾虚精髓空虚,造成血液化源匮乏,都可引起血液病。如果肾阳不振,脾失温养,火不生土,以慢性贫血多见;肾阴虚衰、阴虚火旺,灼伤脉络,迫血妄行,常有出血见症。重者,阴虚及阳,阳虚及阴而致阴阳两虚。另外,心肝脾三脏关系密切,气与血互相依存。心血不足,出现贫血;脾气虚耗,难以统血,而且出血;肝失疏泄,往往引起气滞血瘀。临床上所见的血液病,也以心脾两虚,肝脾不调为常见。故贫血、出血、血瘀往往同时呈现。又由于血液病变使正气虚弱易感外邪,所以常并发感染。

血液病死亡多在营分和血分,直接招致死亡的原因有二。一为外感邪毒,毒盛化火,灼伤血络,迫血妄行;一为阴虚后期,内热血燥,血海不宁,里外交侵,气血两燔致阴阳双竭。

血液病治疗方法

血液病涉及心肝脾肾,错综夹杂,虚实互见,与气血障碍最为密切,故血液病的治疗最重通气活血,如王清任所云:“气通血活,何患不除”。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,疏其血气,令其调达,而致和平。”应是治疗本病的纲领。但在具体辨治过程中,须视不同阶段则异。

急性期药不厌凉,凉不厌早 血液病急性发作,主证为高热和出血,高热出血可导致疾病恶化,甚至死亡。因此,能否及早有效地控制高热、制止出血,是治疗血液病成败的关键。何谓早?本人从临床中观察到,凡病人脉象从细缓转为洪数、弦滑,并见烦躁、失眠、遗精等症,往往是急性发作的先兆。其中,脉象洪数最重要。此时,即使未见高热,血象尚未变化,亦应及早投以甘寒重剂,扑减高热于无形之中,控制出血,以免病势蔓延。一旦热症、炎症并露,血象明显变化,舌质红绛之时方进凉药,恐已鞭长莫及。何谓凉?因血液病之高热及出血非同一般,非药性凉、剂量大不能控制。本人曾治一例再生障碍性贫血高热,石膏用至三斤,高热始撤。本人习以大剂清热解毒之品如犀角、羚羊角、石膏同进,紫雪丹同用,每每可使热撤血止,病情趋于稳定。

缓解期脾肾双调,重在治脾 血液病出血控制之后,病情缓解,治疗应着重脾肾双调,只有脾肾旺盛,气血充足,方为血液病治本之道。而在脾肾之中,又须紧紧抓住治脾为首务,因血液的生成原根于肾,但资生在脾,饮食必赖脾胃运输转化为精微,而后化生血液。清·沈金鳌云:“脾统四脏,脾有病必波及四脏,四脏有病,亦必将养于脾。”说明脾胃之重要。而在脾胃治疗中,善用升麻、苍术、白术。升麻几乎每方必用,在补脾胃之气时炙用,出血则取其生用。其次,在治疗过程,如见肾阴虚转化为脾肾二虚,又转化为肾阳虚,其预后为顺为轻;若脾虚转化为脾肾两虚,又转化为肾阴虚,其预后为逆为重而多变。临床上,阴虚尤难调治,如能使阴虚转为阳虚,再用温补脾肾之药调治,每多获效,血象常持续上升。但亦非一味温补,恐温补化燥而反劫阴津,故宜于温补之中兼顾其阴。

另外,在血液病治疗中,活血化瘀法亦有重要意义,活血化瘀对瘀血引起之出血有促进止血功用,如缪仲淳所说:“宜行血不宜止血”。又鉴于血液病多为虚实互见,错综夹杂,因证施用,常用治则包括益气化瘀、降气化瘀、清热化瘀三种。

最后值得指出得是,血液病根深蒂固,立法务求其本,一方既定,则需持续服用,方可取效。晨一成不变,在审定一方之后应据证候特点、证情变化而加减。