唐融儿 说: 不知患者发热否?
唐宋元明清 说: 好案!学习了!
仁心妙手 说: 回朋友:患者不发热.
唐融儿 说: 我认为没有太阳病。 就是足少阴病,传手少阴和两太阴。
仁心妙手 说: 伤寒少阴直中就没有太阳病的见证,本案并没有太阳病的症状。
唐融儿 说: 看主楼文章时看错词了。
唐融儿 说: 不过,好像也不是外感直中,应该是内伤。 因此我更倾向于:真武汤减芍药,加苍术干姜川芎薤白栝蒌。 水肿消合茯苓四逆加茯苓人参。
患者心悸、心累3天,加重1天,伴见眩晕,畏寒,背凉,手足欠温,口不渴。身高1.7m,平素身体较壮实。但本次神疲,说话缓慢,语音低沉。足胫、足背轻度浮肿。舌质略黯,舌苔白较厚。脉迟沉细弱。血压130/80mmhg。心率40分次。
既往有肺气肿史(但仅见体检X影像改变,并无明显临床症状)及短期心肌供血不足(心电图ST-T波改变)史,经治疗后心电图复常。一月前出现下午足胫、足背浮肿,晨起消退,曾查心电图、小便检验未见异常,经治疗恢复正常。
考虑患者是退休老干部,建议到医院进一步检查或住院治疗。但患者畏惧住院输液,要求先用中药治疗,有效就免得去住院了。
诊断:心悸(心动过缓)、眩晕。
辨证:少阴太阴合病;心肾阳虚,心阳不振,脾阳不足,饮蒙清阳。
治法:温通心阳,化饮定眩。
方药:麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤加味:
麻黄10g、制附片6g、北细辛5g、桂枝15g、白术15g、茯苓30g、炙甘草10g、丹参20g、泽兰20g、苡仁30g。2剂。
每剂加水1500ml,熬取药汁500ml,每次温服100ml,每天3次。嘱其24小时后可来诊室复诊脉博、心率,并指导其自测脉博的方法,24小时以后若自测脉博无改变,可去医院住院治疗,以免发生意外。
3月15日复诊:患者精神转佳,说话有力,自述服一剂后自测脉博62分次,眩晕也逐步减轻,自我感觉较好,所以就在家里稳起吃药,既没来复诊也没去医院,直到今天才来。现已无明显畏寒及背凉,足胫、足背浮肿已消。舌苔白略厚,脉和缓有力,脉率、心率都为72分次。仍用原方调整剂量巩固:
麻黄3g、制附片5g、北细辛3g、桂枝10g、白术15g、茯苓20g炙甘草6g、丹参20g、灵芝15g、苡仁20g、红景天20g。3剂。嘱其如有复发及时复诊或到医院心血管内科诊治。
其后又有两次因其它小有不适来诊,但脉率、心率都在正常范围,随访至今未见复发。
按:本案六经辨证属少阴太阴合病:少阴心肾阳虚,心阳不振而心搏过慢则心悸;太阴脾阳虚水饮内停更伤心阳也致心悸,上蒙清阳则眩晕。故用麻附辛汤合苓桂术甘汤温通心肾,振奋心阳;温运脾阳,化饮定眩;加丹参活血入心增强疗效,泽兰、苡仁活血除湿以消足肿。两方合用心悸、眩晕并除。
麻黄附子细辛汤是《伤寒论》中主治少阴阳虚感寒即少阴、太阳合病或伤寒少阴直中的专方,也是现代治疗心动过缓的特效方剂,用于治疗其它病症也相当广泛,如感冒、咳嗽、失音、咽痛、嗜睡、胸痹、产后雷诺氏现象、周身无汗、低血压等等;日本的汉医用于体虚者及老年人的感冒、流感、支气管炎、肺炎;支气哮喘、三叉神经痛;低血压;冷症、贫血症、虚弱者的头痛。
应用该方的基本指标:
1、 畏寒,背冷、手足冷或欠温。
2、 全身倦怠,或似睡非睡、昏沉模糊。
3、 脉迟或兼微细。
参考指标:
血压正常不高。
本案符合以前上三个基本指标和一个参考指标,故而能两剂脉率复常。当然,本案病程较短,治疗及时也是一个重要因素。
凡外感病或杂病无论其它主症是什么,或心悸、或咳嗽、或失音、或咽痛、或嗜睡、或胸痹、或肢端苍白青紫、或周身无汗等等,只要具备以上三个基本指标,都可考虑使用麻黄附子细辛汤辨证加味治疗。因方中的麻黄、细辛现代研究能使血压升高,故而将“血压正常不高”列为参考指标,现在医疗纠纷繁多,凡血压超过140/90mmhg者都应慎用或不用此方;由于麻黄、细辛有升高血压的作用,故而本方用于治疗体质虚寒的低血压有很好的效果。
另外,日本的汉医使用本方时以”恶寒、微热、脉沉细、全身倦怠、面色苍白为目标,其中三谷氏认为应用本方之“脉候不一定沉而细微,可有浮数”的看法也值得借鉴。