中医十大名方之小柴胡汤:神奇效用知几何?

导读:源自《伤寒杂病论》的小柴胡汤,中医十大名方之一,具有和解少阳、和胃降逆、扶正祛邪的功效。流传至今,小柴胡汤依旧备受宠爱。但小柴胡汤的蕴含的真谛,很多人却未真正全部领悟,当小编看完本文,犹如醍醐灌顶,原来小柴胡汤是那么奇妙,此前太多不知道,一起来见证下吧!

少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。

少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。

伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

小柴胡汤方:

柴胡40克,黄芩15克,人参15克,半夏21克,生姜15克,炙甘草15克,大枣4枚。

若胸中烦而不呕者,去半夏、人参,加瓜蒌实15克;若渴,去半夏,加人参,合前成25克,花粉20克;若腹中痛者,去黄芩,加芍药15克;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎20克;若心下悸,小便不利者,加茯苓20克;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝15克,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子6克,干姜10克。

血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相抟,结于胁下。

正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食。脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。

呕而发热者,小柴胡汤主之。

此条所言者,盖为水运不畅致耳聋目赤,甚或双目流泪不止、胸满而烦也。仲景恐医者不明其理,多因其胸满而吐之,吐后见病不得解,又以其目赤发热而下之也,故诫之曰不可吐下也。吐下则伤其津液,故其人必悸而惊。若为医者误治,则当先用牡蛎四逆汤调于前,柴胡桂枝汤补其后。许叔微《普济本事方》于此有记述也。

太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁病者,与小柴胡汤。脉但浮者,与麻黄汤。

伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。

伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉微细者,此为阳微结,必有表复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在表也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今有头汗出,故知非少阴证,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。

本条所言者,乃病在三焦,津液不通,故外则病似少阴证,即手足厥冷、脉微细,内则病似阳明证,即大便硬、心下满。以其有头汗出,故知其病非少阴证,以其脉微细,故知其非阳明证,是以当投以小柴胡汤,通其津液而愈。以其为肠部津液不畅所致,故虽见便秘,但其便并不甚干燥,多细而涩,此即俗谓之气郁便秘。临床见便秘兼有口苦咽干、胁胀、心志不畅者,则小柴胡汤证,投之即愈。

阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,可与小柴胡汤。

阳明中风,脉弦浮大而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。

大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之。

伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤。不差者,小柴胡汤主之。

妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。

妇人伤寒发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。

阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,当刺期门,随其而泻之,濈然汗出者愈。

热入血室之发作期,期门穴之处或可见静脉怒张,用针刺其静脉排出瘀血,其症即愈。

《医学达变》云:热入血室之证多有谵语如狂,状如阳明胃热者,然有辨焉。血结者身体必重,非若邪在阳明之轻旋便捷,盖阳主轻清,阴主重浊也。今此证血络气脉阻痹,故身体必重,刺期门与小柴胡汤加减酌用。若延误,则上逆包络,胸脘痞痛,即陶氏所谓血结胸也,王海藏出一桂枝红花汤,加海蛤、桃仁,原为表里上下尽解之意。但热入血室证治约略有三,亦当通变。如经水适来,因热邪陷入而搏结不行者,宜破其血结。若经适断,邪乘血室空虚而袭之者,宜养营以清热。若邪热入营,逼血妄行,致经未及期而至者,宜清热安营。人第知妇女有热入血室之证,至男阳明经病有下血谵语,亦是热入血室,人多不识,治法或以犀角地黄及桃仁承气等剂加减酌用,盖男女俱有此冲脉故也。

妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤。

伤寒瘥后,更发热,小柴胡汤主之。

伤寒中风,有柴胡汤证,但见一证便是,不必悉具。

伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽以下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。

《伤寒一得》云:小柴胡汤对慢性病的治疗只要应用如法,确实能起久病之沉疴。对于急性病,施用得当,同样能起危殆于顷刻。二十世纪三十年代,绍师悬壶于潞安,时值瘟疫大作,染者甚多。初时治邪热久稽,阴津欲竭,正气将败者,悉遵吴氏《温病条辨》下焦温病复脉法,多有偾事者。退而思之,邪热未退,正气先伤,阴液将绝,能不虑阳无所附,而恣用甘寒欲救阴津,助正气而知不足,资邪热则有余,焉能不败。思得仲景小柴胡法固本而祛邪,助气而清热,且热集于表,必寒于里,彼盈则此亏,乃物化之常。生姜之性虽热,但散而不守,用其小量使微温于里而不助邪热,且能防亡阳于未然(若虑其恐有亡阳之变者,又当易为附子),而更重要的是协调阴阳,唤起其自然疗能,犹如重整军威,尚冀背水一战,诚安内攘外之良方。试诸临证,大多如仲景所说,出现“必蒸蒸而振,却复发热汗出而解”的情况。后遇此证,辄用此方,全活甚众。

伤寒发热,口中气勃勃然,头痛目黄,若下之则目闭(小柴胡汤主之)。

伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热……目赤脉多,睛不慧。医复发之,咽中则伤,若复下之,则两目闭(此坏证,须小柴胡汤)。

此二条所言者,盖其证本为小柴胡汤证,而医者不识,误汗、误下伤其津液而致咽伤目闭也,故仍宜用小柴胡汤调和三焦,使津液得通而愈也。此即上文所谓“柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤”也。

本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。

小柴胡汤证之病理,概而言之,乃三焦本病,兼见他脏之病也,故除三焦之专药——柴胡不能去外,他药皆可加减也。论中所言之柴胡证者,即三焦本病之所见证也。

三焦者,即根源于肝,于人体内纵横内外、周布上下之网状油膜,为人体行水(即淋巴液)之道。组织液与血液借此相互渗透,互相影响,此所以血不利则为水,水不利则为血也。

张锡纯谓人腹内之膜,以三焦为最大,在下焦为包肾络肠之膜,在中焦为包脾连胃之膜,在上焦为膈膜及联络心肺之膜,此腹中之膜也;身上之膜,即肥肉瘦肉间之膜,为半表半里之膜;与皮肤相连之膜,为在表腠理之膜。此膜皆以三焦为府,即以三焦之膜为源,并以此推之,谓三焦之膜统可名为之膜原也。

若三焦功能不振,水运不畅,人体自起救济,则可见往来寒热;水运不畅,神经不得津液滋润,则可见抑郁不舒、闷闷不乐或疑虑重重等情志之病,故曰默默,曰心烦;水运不畅,肌体缺津则为口渴、咽干;水运不畅,无法从肠中吸取饮食之精微营养,故其人不欲食;水运不畅,则可见小便不利;水运不畅,水郁于全身三焦各处,则可见全身水肿;胸胁腹三处为人体三焦最大之一部分,是以三焦病变最易于此处发现也,故少阳病以胸胁苦满为辨证要点之一。有学者认为,胸胁两旁当臂之处为“柴胡带”;水饮积于胸胁部分,故可见胸胁苦满。心胸部有水饮,水饮上冲于心,故可见心悸;水饮上冲于肺,故可见咳嗽,其咳者多为稀痰、黏涎。水不得入三焦,积于胃肠之中,水饮上逆,故可见时时有呕之意,故曰喜呕;水郁于头部,因头之血运较速,故常为血运所激,而见但头汗出,若水不得出,则头目为之眩晕;眼部因血运水运不畅而热,则充血而红肿热痛;水溢出而积于耳部,则耳前后肿,又可见两侧头痛,俗谓之少阳头痛。水道不运,影响血运,血不能及时将氧气送至身体各处,则人体缺氧,故表现为嗜卧;肠部血运不畅,致肠为之寒,肠功能低下,则燥屎积于其中而为肠滞;血运不畅,又可见手足逆冷。水运不畅,胆汁滞留三焦,随津溢出舌面,则为口苦;其从肠中吸取之胆汁不得运化,滞于三焦之中,则身黄、面目悉黄;胆汁随汗出而染衣衫,则为黄汗。人体之淋巴系统也属水运,水运不畅,淋巴与病菌抗战则积于一处而为淋巴肿大,故颈部、腋下、大腿内侧之鼠蹊部出现硬块、红肿热痛等,又可见胸部淋巴结肿大,致胸闷甚或灼热。

舌诊者,乃观测三焦病变之法。三焦水道与舌相连,故人饮食则津液自出,人死之时,三焦失控则津液自口中汩汩自出,谓之口中白津出。人之三焦水运不畅,其病则反映于舌象。若仅为湿阻,则仅口苦而舌淡胖,若热蒸胆液,随津外溢于舌,则舌苔黄,故三焦病之舌苔多白或兼黄,此其常也。三焦病之典型特异性舌象为偏苔,即以舌部为界,一侧为白苔,一侧为淡黄苔,境界清晰。近代伤寒名家黎少庇云:“凡遇此苔当以半表半里论治,因白苔主表,黄苔主里,舌两侧属肝胆部位,今一侧白苔、一侧黄苔,邪在少阳之枢,按少阳病治之。”

以上种种,皆为三焦之病象,或见一、见二、甚或全见,然其本皆为三焦之病。三焦之病则当用其专药——柴胡,故曰有柴胡证,但见一证便是,不必悉具也。

小柴胡汤之药理如下。

其用柴胡者,以柴胡乃三焦之专药。张锡纯谓其茎中虚松,有白瓤通气,像人身三焦之膜网。以柴胡能宣畅三焦之气机,即恢复三焦正常水运之功能,水运正常,血运每每因之正常,故柴胡不仅能愈三焦之种种病象,又有祛瘀之作用。然三焦范围广而水运较慢,欲使其复常,柴胡非重用不可。

其用黄芩者,以其能除肺热口苦而通水道。水道通则肠得津润,故能助肠去积滞。

其用人参者,以其能强心补气,增强血运也。

其用生姜、半夏者,以其能助胃阳,使胃中水饮去而水运加速。

其用大枣者,以其能护胃津,不使水运加速而汗大出。

其用甘草者,以其能安肠补津也。

以柴胡微苦,主升清而散,参、草、枣甘温居中,其性相反,故用时柴胡之量当大于参、草一倍以上,其效方显。

其加减:

烦而不呕,去半夏、人参而加蒌实者,以其人胃中寒饮不多,其呕不剧,故助胃阳促血运之半夏、人参可以不用,而助以宽胸逐水饮之蒌实也。

渴,去半夏加人参、花粉者,以渴为津液不足之象。半夏辛燥,能逐胃饮而耗津液,故去之,而加生津之花粉。其加人参者,以其能促血运,血运速则肌体得津液之养而不渴也。

腹中痛,去黄芩加芍药者,以其人里热不甚,且腹中痛多为腹部静脉血运不畅,其人多见口不苦而腹皮挛急。加芍药即合芍药甘草汤之意,故去清热之黄芩,而加促静脉血运之芍药。

胁下痞硬,去大枣加牡蛎者,以大枣能助胃津而恋湿,则胁下之水瘀更难去,故不用之,而助以逐痰饮、行水运之牡蛎。

外有微热,去人参加桂枝者,以人参虽能强心增血运,然人参亦能固表,使毛孔关闭生热。外有微热为肌表血运不畅,内而三焦水道不利,即少阳与太阳同病。其症多见口苦咽干、恶心呕吐、鼻流浊涕、咳嗽不止,此亦为感冒之常见症,故改用强心增血运之桂枝,使血运趋表,汗出而愈。其表证严重者,当更用附子也。

咳,去人参、生姜、大枣而加干姜、五味子者,以咳为水饮上冲且肺闭。人参能固表闭肺,大枣能恋湿,故不宜用。生姜虽能温胃,然其力不足,故改为干姜,更加五味子以敛肺止咳。

明上述诸药及其加减之理,则小柴胡汤及其加减诸方功用自明。

小柴胡汤及其加减诸方之主要证治,除条文所述之外,另治妇人热入血室者,以其人多兼有阳明证,故当重加生石膏,又常用于治少阳头痛。加花粉、浙贝、青皮、夏枯草等散结药,可治淋巴结红肿热痛;加牡蛎、夏枯草、王不留行、辛夷、苍耳子可治鼻息肉,如《伤寒一得》之疏鼻攻坚汤。其所谓之整体与局部结合治法,实以柴胡汤通畅三焦,并合局部之专药也。

临床见病情复杂且有三焦症状者,宜合小柴胡汤以用之。又常合苓桂术甘汤治气胸,气胸者,亦属胸胁苦满、心阳不振之证。又常合小陷胸汤治小柴胡汤证而见痰热之心下痞痛。又常加牛膝、车前子、麝香之属,治耳部流脓。又常加白及以治耳膜破洞,白及黏性极强,凡人体所有功能组织之破洞缺损、溃疡,皆能修补之。又每加牡蛎、陈皮、茯苓之属,以渗湿化滞散结而治兼见湿邪者等。

【本文选自《经方直解(第2版)》(中国中医药出版社出版,林盛进著)】