李贵明老师医案两则详解

作者:王旭 本文转载自TCM在线联盟

面对繁杂的临床病症,医者往往为如何准确辨证而苦恼,尤其是对刚步入临床的医生来说,怎样在最短的时间内把握住疾病的本质,因法施治,成为了其所困扰的主要问题。如果仅是束手无奈,尚不伤人,但若误辨寒热,错投其药,不增其正,反助其邪,令寒愈寒,热愈热,那岂不是罪过大矣。那么有没有一种简便高效的方法可以作为临床辨证的根本呢?对此,李贵明老师强调:明抓主证,首辨阴阳。

下面笔者列举李贵明老师的两则验案,浅析一下李老师的辨证思路。

希望诸君有所得。
1.
抑郁症

抑郁症作为一种精神障碍类疾病,给患者带来了极大的痛苦,尤其是重度抑郁证,患者除了持续性的悲观厌世、绝望、幻觉妄想、身体功能减退外,还伴有严重的自杀企图。全球估计共有抑郁症患者3.5亿名,每年自杀死亡人数高达100万人。

根据世界卫生组织发表的《2002年世界卫生报告》,抑郁症已成为世界第四大疾患,到2020年抑郁症可能成为仅次于心脏病的第二大疾病。

现代医学对于抑郁症的主要用药是神经抑制类用药,如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等,需要长期服药并且会有恶心、呕吐、焦虑、失眠等副作用。但是效果差强人意,那么李老师对此有什么独到的看法呢?
病案
李某,女,33岁,泰安市人,因与丈夫感情不合导致离婚,自带一8岁儿子,每天精神恍惚,头晕目弦,精神不振,数次想自杀,在某精神病医院诊断为抑郁症,服抗抑郁药物2年效果不佳,自2010.5月以来出现低热,发热均在午后及夜间,无寒战,体温37.5℃-38℃之间,精神不振,疲乏无力,头晕目眩,每天都带着体温表。2011.10.14经其叔父介绍来诊。

刻诊:体胖,面色恍白,口不渴,舌淡、苔薄白,脉沉细无力。

诊断:脾肾阳虚。治宜温里散寒,祛饮化湿。

方用:

制附子20g 干姜20g 茯苓30g 生白术20g
泽泻30g 桂枝20g 炙甘草15g
7剂水煎服。

2011.10.22二诊:自述服药后精神一天好于一天,自己已停服抗抑郁药,头晕目弦消失,已两天未发热,效不更方再进14剂。

2011.11.07三诊:自述体重下降3公斤,就像换了一个人一样,以前的所有不适症状全部消失,高兴异常,原方再进14剂善后。
按:
阳主动,阴主静。阳气足则人精神振奋,整个人乐观开朗,精充神旺,身体健康。阳气虚则人精神萎靡,默默不欲饮食,心烦但欲寐。

今患者面色晄白,精神不振,神疲乏力,头晕目眩,一派阳气不振之象。加之整日精神恍惚,数次想自杀,此为君火衰微,神明失所主。阳气衰微,当从三阴经入手,三阴经中又以太阴少阴经之病常见,参照诸症,不难想到“少阴之为病,脉微细,但欲寐”,“自利,不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,再验之于舌脉,舌淡苔薄白,脉沉细无力,而“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”。

如此,应是阳虚于内,气化不足,寒湿内生无疑。

那为何又有发热之症?观患者之发热,热势不高,且每在午后及夜间发热。午后阳气当敛降于内,夜间阳气亦当行于内,但此时患者阴寒内盛,逼迫阳气不得入,或阳气入内与阴寒相争,故发热。

所以据此推论患者睡眠亦不佳,只是因为服用抑郁症之神经抑制药方可入眠,但睡眠质量差,阳不入于阴,心神不得安,难怪精神恍惚不振了。故法应温里散寒,祛饮化湿。

方用四逆汤与五苓散合方,附子、干姜大温脾肾之阳;茯苓、白术、泽泻、炙甘草建其中土,利其水湿;桂枝一味与茯苓、白术、泽泻、炙甘草配伍为五苓散,与炙甘草配为桂枝甘草汤,通阳化气,令君火明,则神自归位。

本病的关键在于不要受到西医治疗方法的影响,抓住患者阳气衰微的本质,从三阴经入手,依法治之。
2
难治性肾病综合症

病案
白某,女,21岁,肥城桃园镇人,2010.5月在外打工期间,出现全身水肿,当地医院诊断为肾病综合征,回家后到肥城矿业中心医院肾内科住院,尿蛋白3+,尿白蛋白2504mg/L,血浆白蛋白20g/L,总胆固醇14mmol/L。诊断为肾病综合征,给以醋酸泼尼松60mg/d,参附注射液,疏血通注射液、金水宝、黄葵胶囊等治疗2个多月无效。后到某省级医院住院,经肾活检诊断为IgAN,肾病综合征。给以醋酸泼尼松60mg/d,霉酚酸酯、百令胶囊等治疗3个月,无效。
2011.2找我要求服中药治疗。

刻诊:满月脸并座疮,水牛背,双膝以下凹陷性水肿,尿量800ml/d左右,自述小便似洗衣粉样泡沫不易消散,尿蛋白3+,尿白蛋白1890mg/L,血浆白蛋白23g/L,总胆固醇12mmol/L;口不渴,脉沉细无力,舌淡胖,边齿痕,薄白苔。

诊断:IgAN,难治性肾病综合症;脾肾阳虚,水湿泛滥。

方用:麻黄附子细辛汤合四逆汤加味:

黄芪30g 益母草30g 地肤子30g 白茅根30g
猫须草30g 制附子40g 干姜40g 桂枝30g
金樱子30g 茯苓30g 生白术30g 细辛10g
麻黄10g
7剂水煎服。

药后尿量逐渐增加,嘱其停服所有其他药物,泼尼松每周减5mg,2011.5月泼尼松全部减完,水肿及满月脸、座疮完全消失。尿蛋白阴性,血浆白蛋白50g/L,血脂正常。

以后每月复查一次尿常规及血生化,继续以四逆汤加减服至2012.11.18复查各项指标均无异常,自我感觉良好,停服所有药物。

2013.4.1门诊复查尿常规、血生化、肾功能均无异常。

2013.8.5门诊复查尿常规、尿三项、肾功能均无异常。
按:
肾病综合症的病机十分复杂,观其患者的诊断和治疗过程亦是如此。那么怎么在这些繁杂的症状中把握住证的本质呢?还得从阴阳入手:

肾病水肿的本质在于肾小球增生,此属阳,阳极生阴,肾脏功能衰退,诸症方出现。观此患者全身水肿,面生痤疮,均为阴邪。《素问·至真要大论》:诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。脉沉细无力,舌淡胖,边齿痕,苔薄白,又是一片阳虚之象。且患者小便量少,似洗衣粉样泡沫不易消散,尿蛋白3+。

肾主二阴,肾气司膀胱之开合,肾阳蒸腾气化,脾阳健运,水谷精微方能输布全身,清阳得升,浊阴得下,反之,气化不足,则该留者不留,该去者不去。脾肾阳虚,责之于太阴少阴。

故法应温运脾肾,通阳化气为主,佐以利湿之品,祛其邪阴为辅。

方用麻黄附子细辛汤合四逆汤加味,附子、干姜四逆辈温其阳;麻黄、桂枝、细辛辛散为阳,散其郁结,升化阳气,气化水液;黄芪、茯苓、白术补气健脾,运化水湿;白茅根、益母草、猫须草利水消肿;地肤子清热利湿,祛风止痒,疗其痤疮;金樱子酸涩收敛,佐制诸药辛散过多,肾以封藏为要,过于辛散、清利,虽去其邪,正气亦被所伤,反致大害。
总结
《素问·阴阳应象大论》:阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本。

临床辨证,繁纷错杂,医者心中若无经纬,难免开口动手便错。以阴阳为根,以不变应万变,万变不理其宗,虽在细节处之表里虚实,还需琢磨,但大方向上至少不会错。

而且水火无情,伤人最速,首抓阴阳,防患于未然,救人性命之要也。

阴阳之中又以阳气为重,阳主而阴从,六经之变,三阴经多死证,三阳经虽亦有死证,但经气足正气旺盛,虽然症状明显,但一般不伤根本,所谓伤于阳者死于身前,伤于阴者死于身后。

把握住这一要点,在辨证时紧抓阳证和阴证表现,首辨阴阳,把握主要矛盾,寒者热之,热者寒之,或温运,或清利,或发散,或固涩,再以它药佐治,令方证相合,如此方显中医辨证之神奇。此看似简单,实则理奥义深,需要我们学习和实践中反复品味。与诸君共勉。