中药「大黄」不传之秘

导读:大黄始载于《神农本草经》,列为下品。其性寒,味苦,入脾、胃、大肠、肝、心包经,具有泻下攻积、祛瘀通经、清热解毒、利湿退黄之功效。那么,大黄在临床上主要适用于哪些病证呢?临床应用又需要注意哪些事项呢?临床中药学专家郑虎占教授今天就来为大家讲解中药大黄的临床应用!

大黄味苦,性寒,归脾、胃、大肠、肝、心包经。本品苦寒沉降,功能泻下攻积,祛瘀通经,清热解毒,利湿退黄,临床常用于泻下通便。

临床应用大黄,除了要掌握其主治病证外,还应熟知其药性、炮制品种、用法用量、适宜脉象、常用配伍等内容,方可保证合理用药。

药 性
大黄性沉而不浮,大下有形积滞;性走而不守,大泻无形之热,乃是一味以通便为途径,而达到攻除燥屎、瘀血、食积、热毒等邪气之目的的要药。以其药力峻猛,如将军之过关斩将,故有“将军”之称。又因其泻下力强,攻邪易于伤正,用时应从小剂量开始,以便畅为主要观察指标,不效递增,免伤正气。

主治病证
临床常应用大黄治疗阳明腑实证、湿热便秘、湿热痢疾、湿热黄疸、热毒痈肿、瘀血内阻等病证。

实热证患者,如五六日或七八日不大便,高热不退,下午为重,阵阵汗出,入夜谵语,循衣摸床,腹部胀满,痞硬拒按,舌苔黄厚或黄褐焦黑,脉象重按有力,此为燥屎与热邪结于肠胃之阳明腑实证。可用生大黄、芒硝、枳实、厚朴等,通便泄热,便通则热退证缓。

现在很多人喜食辛辣煎炸之品,因此临床常见到内热素盛,大便干结(大便全程干燥,非先干而后稀溏),数日一行,甚则肛裂带血,形体壮实,脉滑有力,舌苔黄厚的患者。可用生大黄、枳实、厚朴、生地、玄参、麦冬、威灵仙、槐角等清热滋阴,行气通便,便通则止服。

除了治热结便秘外,大黄还可治疗外伤后引起之便秘,可用生大黄20g,放入保温杯中,加沸水250mL,加盖浸泡10分钟后,加入芒硝10g,搅拌至完全溶解后去渣。药液晾至40℃左右,取汁200mL灌肠,保留20～30分钟再排大便。如无效,可间隔3～4小时再灌肠一次,直至排便。

另外,如用于儿童便秘,属于实热者,也可用生大黄粉10g,加白酒调成糊状(对酒精过敏者忌用),外敷肚脐,用纱布覆盖固定后,再用热水袋热敷10分钟,每日一次,连用1～3次。便通则止。

大黄既治便秘,亦治痢疾。当痢疾初起,湿热蕴结大肠,大肠传导功能失司,见下利脓血、里急后重、舌苔黄腻,脉象滑数等,可用生大黄、木香、当归、白芍、槟榔、白头翁等,攻除肠道湿热,邪去则痢止。此即“通因通用”之法。

大黄内服可以导热毒自大便排出体外,外用则可解毒消痈排脓。内服常与芒硝、牡丹皮、桃仁、冬瓜仁、红藤等同用,如大黄牡丹皮汤治疗急性阑尾炎有效。外用治甲沟炎,取生大黄适量,烘干研末,用醋调匀(小儿可将醋稀释),外敷患处,每日或隔日换药一次,痊愈为止。

大黄具有清热利湿之功,与栀子、茵陈、垂盆草、金钱草、虎杖、黄柏、茯苓、泽泻等同用,可治阳黄(急性黄疸型肝炎,黄色鲜明如橘子色)有效,如茵陈蒿汤。

大黄的活血化瘀功能体现在,可导离经之血由大便排出,与桃仁、芒硝、桂枝、甘草等配伍,治疗下焦蓄血之少腹硬满、如狂或发狂、脉沉实等,如桃核承气汤。我在临床以此方为主治疗精神分裂症属于瘀血阻滞者有效;大黄与土鳖虫、水蛭、桃仁、杏仁、生地、黄芩、甘草等配伍,可治虚劳而内有干血之肌肤甲错等,如大黄蛰虫丸,我以此方为主治疗牛皮癣、湿疹日久而虚瘀并见者取效。

曾治一银屑病病患者,发病10余年,皮损泛发,厚硬脱屑,微痒,大便偏干,脉沉涩,舌黯苔薄黄。处方以生地30g、熟大黄3g、土鳖虫3g、杏仁6g、桃仁6g、黄芩6g、生甘草10g、厚朴6g、皂刺3g、白花蛇舌草30g、生山楂10g为主,随证加减,连服月余,病情缓解。

炮制品种

大黄法定的饮片有生大黄、酒大黄、熟大黄和大黄炭四种。其中生大黄泻下力量峻猛,攻下方中,多用之;酒大黄系用黄酒拌润,然后炒干使用的制品,因酒性升提,故酒大黄长于清上焦热邪,泻下力量稍缓,凡热毒上攻之咽喉肿痛、目赤胀痛、牙龈疼痛等可用酒大黄;熟大黄是用黄酒炖熟或蒸熟的制品,泻下力量和缓,老人、小儿、体弱患有便秘时适宜,又长于入走血分,攻除体内瘀血时可用熟大黄;大黄炭长于止血,可用于大肠有积滞的出血病证。

常用配伍
大黄的常用配伍有:大黄配芒硝,通便力强。大黄属于刺激性泻药,能促进肠蠕动,而芒硝能提高肠道渗透压,增加肠道水分,松软大便,二药配伍,泻下之力增强而且快速,故有“大黄无芒硝而不泻”之说。大黄配甘草,清热止呕,治疗胃热上冲之“食入即吐”者(食物进入胃中不久就吐出)。大黄配硫黄,一寒一温,名颠倒散,二药等分配伍,研细末,凉水调如细面糊,夜涂晨洗,治疗酒渣鼻、痤疮有良效。

脉象特征
临床使用大黄,应把握脉象特征。以脉沉实有力或滑数者适宜。正如《本草从新·卷四》所说:“峻利猛烈,长驱直捣,苟非血分热结,六脉沉实者,切勿轻与推荡。”脉弱便溏者,应慎投,《伤寒论》第280条云:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之。”

用法用量
《中国药典》载大黄用量为3～30g。临床应用大黄,不同的剂量,其治疗作用各有偏重。《金匮要略》治疗黄疸的三首方中,大黄因治疗病证的部位不同而用量有别。如病位在上的心中懊恼或热痛,大黄用一两(栀子大黄汤);病位在中的寒热不食、心胸不安、小便不利等,大黄用二两(茵陈蒿汤);病位在下的腹满、小便不利而赤,大黄用四两(大黄硝石汤)。所以,病位在上者用量宜小,在下者宜大,当灵活掌握。

大黄入汤剂内服以泻下通便,宜后下,以加强泻下之力。《医学衷中参西录·第四期·第三卷》:“凡气味俱厚之药,皆忌久煎,而大黄尤甚。且其质经水泡即软,煎一二沸药力皆出,与他药同煎宜后入。”大黄研末服用,泻下力尤强。《医学衷中参西录·第四期·第三卷》又谓:“若轧作散剂服之,一钱之力可抵煎汤者四钱。”我将大黄粉碎,装入0号胶囊,每服1～3粒,一日2次(用量及服药次数,根据患者体质,以大便量稍有增加为宜),连服2个月,有降低血脂作用。仅供参考。

需要注意的是,脾胃虚寒、小儿、老人、孕妇、哺乳期、月经期、体弱者均当慎服。下之则伤阴,长期服用大黄,可伤损阴津,反致继发性便秘。现代研究发现,大黄的导泻作用会“干扰铁的吸收,造成缺铁性贫血等”,还有致诱变作用。应予注意。

药理研究表明,大黄有泻下作用,对多数革兰氏阳性菌与某些阴性菌均有抑制作用;还有保肝,利胆,利尿,降肌酐,促进尿素氮排出,降血脂,解热,抗炎,止血,抗血栓形成,抗肿瘤等作用。

【本文选自《中药临证备要十六讲》(中国中医药出版社出版,郑虎占编著)】