古方今用:临床应用仲景方的体会

导读:古时称中医为方脉家,医术为方技。可见,对中医来说,方是极其重要的。仲景方当为中医之根,为中医之魂。要真正用活古方,单靠研究《伤寒论》、《金匮要略》也是不够的。后世名医的医案,特别是经方家的医案,也有很大的研究价值。今天小编分享几个古方活用的医案心得,供大家学习参考。

1.芍药甘草汤的应用
本方见于《伤寒论》29条(条文编号系根据上海中医学院伤寒温病教研组校注的明代赵开美复刻的宋本《伤寒论》而来,下同)。原文系用它来治疗里虚误汗的变证之一“脚挛急”的,近代以之治疮痈、瘙疹、肝胆疾患和多种胃肠病效果良好,各地医刊均有报道。

我则本《素问·气厥论》“脾移热于肝,则为惊衄”和《素问·至真要大论》“热者寒之”之理,用本方加大黄治疗他药无效之鼻衄,每获奇效。成人用量一般为白芍30g,甘草6g,大黄12g,水煎五六沸,俟药冷,服半茶碗。因衄而体虚甚者,加南沙参(泡参)60g,大黄减为9g。但不可畏虚而去大黄,因衄不止则虚益甚,吴鞠通谓“无粮之师,贵在速战”是很有深义的。

2.芍药甘草附子汤的应用
本方见于《伤寒论》68条,本条条文为:“发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”对本条的“发汗病不解”大约有三种意见:

一种认为是表证未解。柯韵伯便是其中之一,他说:“发汗后反恶寒,里虚也,表虽不解。急当救里。”

一种认为“不”字是衍文,即认为“发汗病不解”应为“发汗病解”。《医宗金鉴》便是其中之一,它说:“发汗病不解之‘不’字当是衍文。盖发汗病不解,则当恶寒,今曰反恶寒者,正所谓病解之义也。病解恶寒,始谓之虚。”

一种认为是表邪已解,而另现“恶寒”一症,“不解”是对“恶寒”说的,并非表证不解。

钱天来便是其中之一,他说:“发汗病不解者,发汗过多而阳气虚损,故生外寒,仍如未解之状也。”钱氏的说法与《医宗金鉴》似异而实同,只是对“不解”二字的含义有不同的理解而已。

1982年6月三台县某局局长突患感冒,出现头痛、恶寒、发热、咳嗽等症,服西药后恶寒加重,连连呃逆不休,余症悉解;复以解痉、镇静之西药与服,初服一次呃逆可停四小时左右,继则只能停一二小时,甚至更短,改服丁香、柿蒂为主组成的中药药方,病情如故,再求针灸医师治疗,针后呃逆即止,抽针十多分钟后,大作如前。连续三昼夜,寝食俱废。延余往治。诊见患者面色青黄,身穿棉服,呃逆时作,连声不断;问其素体,知其阳虚畏寒。舌淡,苔白润,脉细数无力。“发汗病不解,反恶寒”之症跃然眼底,但呃逆不休则为经文所无,纯用芍药甘草附子汤恐难制其所苦之主症——呃逆,如再迁延,病人益难支矣。于是佐枳实、大黄导气下行,以平冲逆之气。疏 方:

白芍30g,甘草15g,制附片15g,枳实12g,大黄10g,水煎,初服5汤匙,日温服4次。

当晚病人安卧,次日复诊,呃逆不作,脉不数而仍细弱。原方去枳实、大黄再进,以巩固疗效。三诊以附子理中汤善后。由此更加相信钱天来氏所解是完全正确的,仲景制方是非常精当的。

3.四逆汤的应用
本方初见于《伤寒论》29条,其后尚有十条条文提到主用或宜用四逆汤,用之以治阳虚欲脱、阴寒弥漫而出现的四肢厥冷、下利、脉微诸症。

1954年盛夏,有邓姓农民,年可四十,平素身体健康,忽患喉痹,邀余往诊。症见恶寒发热,口涎长流不绝,无汗,口不能张大,无法察其咽喉,自言患部疼痛,饮食时更甚,有梗阻感,即投荆防败毒散嘱煎服一剂。服后汗出,余症不减,改投麻黄附子细辛汤,汗出较多,喉痹加重,汤水不入,惟可慢咽稀麦糊数口。审其脉沉细数,局部疼痛不甚,即疏制附片20g(盐水炒),干姜6g,甘草12g,桔梗6g,浓煎,取药两汤匙,麦糊四汤匙,和匀,慢咽至不能咽下为止,稍停又咽,半日后即能缓缓饮药,能咽麦糊半碗;次日,饮食无阻,进调理之剂善后。

过去,我虽然知道少阴之脉“循喉咙,挟舌本”这一经络循行道路,也注意到了咽喉疾病多责之肺肾,但在治疗急性喉痹时,常常采用寒则荆防败毒、麻辛附子等方加减,热则银翘马勃、普济消毒等方加减。邓某之病用过去曾屡用有效之方,无效反剧,忆《伤寒论》317条有通脉四逆汤加桔梗治咽痛之文,陈修园《医学实在易》有“喉痹生蛾导赤散,四逆从治继针砭”之句,欲以通脉四逆汤加桔梗治之,但以通脉四逆汤之干姜重于甘草,时逢盛夏,患者又见汗多,恐非所宜,乃以甘草重于干姜之四逆汤加桔梗投之。况证非“阴盛格阳于外”,脉又不至“微欲绝”之程度,自应师其法而不泥其方,故用之即获显效。以后用于相同、相近的病,效果亦佳。进而领悟到读书贵在变通,并深信中医的方剂是经得起重复的。

4.苓桂术甘汤的应用
本方见于《伤寒论》67条,主治伤寒发汗或泻下后,阳气内虚,水饮停蓄中焦,出现“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”诸症;《金匮要略》用治“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”及短气有微饮之证。近世除用于痰饮、水肿外,还常用于头目诸疾之属于脾虚湿盛者,常取得满意疗效。

1958年5月,一青年农民误坠身于水井,经邻人救起,置腹牛背倒出胃中停水,移时即能语言,但腹大如鼓,每餐只能吃稀粥一碗,多食则呕,头昏倦怠,服中西药十余日无稍效,延余往治。诊见舌脉一如常人,叩诊腹部鼕鼕然不坚,知为水伤脾胃,气滞不行,非水蓄于中甚明。检视前方全为行气导滞之治,如循前法以进,必同隔靴搔痒,断无稍效。因思此人气滞源于气伤,其本属虚,故行气则徒增其虚,补虚必益助其胀。《素问·征四失论》说:“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒。不先言此,卒持寸口,何病能中?”明示人诊治疾病必须找出致病的原因。本例患者,气伤缘于溺水,水为阴液,所伤的对象必是阳气,阳气伤则运转无力,形成气滞而胀之证。因拟温中助阳,补而不滞之苓桂术甘汤为治。方用茯苓30g,肉桂12g(打碎),白术30g(切片),甘草12g,水煎五沸,温服半茶碗,一日4次,嘱忌生冷硬辣食物。1剂病减。连服5剂,平复如故。

经文所示本条的病因为汗下引起的变证,主症为“心下逆满,气上冲胸,起则头眩”。由上病例可以看出,形成“心下逆满”诸症的原因,不一定都是误汗、误下的结果,其他原因亦可导致。而本例的“腹胀大”与经文中的“心下逆满”;“多食则呕”与经文中的“气上冲胸”;“头昏倦怠”与经文中的“起则头眩”,其症状相似,病机相同,故本例用苓桂术甘汤能获良效。

【本文选自《李孔定研经实践录》(中国中医药出版社出版,李孔定著)】