师从胡希恕诊脉有悟

脉诊具有悠久历史,反映了中医学辨证施治的特点,脉象亦和症状一样,均为患病人体有异于健康的一种反应,而脉象尤其具有敏感性。凡病之阴、阳、表、里、寒、热、虚、实以及生、死、缓、急等,无不应之于脉,故于辨证施治,更有其一定的指导作用,唯其如是,则诊脉的研究,便成为中医必修的课业。惜历来脉书鲜有深究脉象的来自根源,而只就象论象,说玄道妙,令人迷惑,前人早有“论脉愈精,使人指下愈乱”的评议。其实脉象并不难知,只若于其生成源头,心中有数,指下寻按,自会明了。谨就管见,略陈于下。






一、平脉与病脉



无病健康人之脉谓为平脉。平即平正无偏之谓,故不以象名。人若有病,则脉失其平,就其不平者名之以象,即为病脉,我们经常所称的浮、沉、数、迟、大、细等,即皆病脉的象名。


脉象的两大类别:人体有病千变万化,如以阴阳属性来分,则不外阴阳两类,同理,脉象虽极复杂,但概言之,则不外太过和不及两类。太过者,谓较平脉为太过也;不及者,谓较平脉为不及也,如浮、数、滑、大等即属太过的一类脉;沉、迟、细、涩等即属不及的一类脉。


脉象的三个方面:脉有来自脉动方面者,如数、迟是也;脉有来自脉体方面者,如大、细是也;脉有来自血行方面者,如滑、涩是也。脉动、脉体、血行即脉象来自的三个方面,与上述之脉象两大类别,合之则为脉象生成的根源,对于脉象的识别甚关重要,今依次释之如下。


1.来自脉动方面的脉象

浮和沉:这是来自脉动位置的浅深。若脉动的位置较平脉浅浮于外者,即谓为浮;若脉动的位置,较平脉深沉于内者,即谓为沉。故浮属太过,沉属不及。


数和迟:这是来自脉动次数的多少。若脉动的次数,较平脉多者,即谓为数;若脉动的次数,较平脉少者,即谓为迟。故数属太过,迟属不及。


实和虚:这是来自脉动力量的强弱。若按之脉动较平脉强实有力者,即谓为实;若按之脉动较平脉虚弱无力者,即谓为虚。故实属太过,虚属不及。


结和代:这是来自脉动的间歇。若脉动时止,而止即复来,则谓为结。结者,如绳中间有结,前后仍相连属,间歇极暂之意;若脉动中止,良久而始再动,则谓为代。代者,更代之意,脉动止后,良久始动,有似另来之脉,因以代名。平脉永续无间,故结代均属不及。


动和促:这是来自脉动的不整。动为静之反,若脉动跳实而摇摇者,即谓为动;促为迫或逼之谓,若脉动迫逼于上、于外,即寸脉独浮之象,即谓为促。平脉来去安静,三部匀调,故动促均属太过。


按《脉经》谓促为数中一止,后世论者虽有异议,但仍以促为数极,亦非。仲景书中论促共四条,如曰:“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”此为外邪里寒,故应之促(寸脉浮以应外邪,关以下沉以应里寒),灸之,亦先救里而后救表之意;又曰:“太阳病下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”太阳病下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,今胸满亦气上冲的为候,但由下伤中气,虽气冲胸满,而腹气已虚,故脉应之促,芍药非腹虚所宜,故去之。又曰:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”于此明文提出脉促为表未解,其为寸脉浮又何疑之有!关以下沉,正是下利不止之应。又曰:“太阳病下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也。”结胸证则寸脉浮关脉沉,即促之象,今误下太阳病,虽脉促,但未结胸,又无别证,亦足表明表邪还不了了而已,故谓为欲解也。由于以上所论,促为寸脉独浮之象甚明。



2.来自脉体方面的脉象

长和短:这是来自脉体的长度。平脉则上至寸而下至尺,若脉上出于寸,而下出于尺者,即谓为长;反之,若脉上不及于寸,而下不及于尺者,即谓为短,故长属太过,短属不及。


大和细:这是来自脉体的宽度。若脉管较平脉粗大者,即谓为大;反之,若脉管较平脉细小者,即谓为细。故大属太过,细属不及。


弦和弱:这是来自脉体直的强度。若脉管上下,较之平脉强直有力者,如琴弦新张,即谓为弦;反之,若脉管上下,较之平脉松弛无力者,如琴弦松弛未张紧,即谓为弱。故弦属太过,弱属不及。


紧和缓:这是来自脉体横的强度。若脉管按之较平脉紧张有力者,即谓为紧;反之,若脉管按之较平脉缓纵无力者,即谓为缓。故紧属太过,缓属不及。


3.来自血行方面的脉象

滑和涩:这是来自血行的利滞。寻按脉内血行,若较平脉应指滑利者,即谓为滑;反之,若较平脉应指涩滞者,即谓为涩。故滑属太过,涩属不及。




微甚脉:病脉既为平脉的差象,故不论太过与不及,均当有微或甚程度的不同,例如:微浮,甚浮;微沉,甚沉;微数,甚数;微迟,甚迟等。习惯亦有为微甚脉另立专名者,如甚数的脉,常称之为急;甚沉的脉,常称之为伏。


兼象脉:通过实践证明,脉现单纯一象者甚少,而常数脉同时互见,如脉浮而数、脉沉而迟、脉浮数而大、脉沉而细等。习惯亦有为兼象脉另立专名者,如洪,即大而实的脉;微,即细而虚的脉;浮大其外,按之虚涩其内者,则名为芤;芤而复弦者,又名为革。按芤为浮大中空之象,所谓中空,即按之则动微,且不感血行应指也,实不外浮大虚涩的兼象。世有谓浮沉候之均有脉,唯中候之则无脉,亦有谓按之脉管的两侧见,而中间不见者,均属臆说,不可信。再就微甚和兼象脉列表如下。




按:芤、革二脉,本外太过而内不及,但就主证言之,故列入不及,此合表1共二十六脉,均见于仲景书,后世还有一些脉名,大都为微甚或兼象之属,兹不赘述。

二、诊脉法

由于病脉为平脉的差象,故平脉当为诊察病脉的准绳,若医者心中没有个不浮不沉的平脉,又何以知或浮或沉的病脉!同理,若医者心中没有不数不迟、不大不细、不滑不涩等的平脉,当亦无从以知或数或迟、或大或细、或滑或涩等的病脉。可见欲求诊脉的正确,则势须先于平脉的各个方面有足够的认识才行。不过此事,并非容易,同是健康无病的人,老壮儿童,脉均有别,男女肥瘦,脉亦互异,况又春夏生发,脉常有余;秋冬收藏,脉恒不足。为了丰富对平脉的标准知识,就必须于多种多样的人体,平时做不断的练习,才能达到心中有数,指下明了的境界,此为学习诊脉,势必要下的首要工夫。


诊脉时,要分就脉动、脉体、血行等各方面的内容逐一细审,尤其初学更宜专心于一,不可二用。例如诊察脉动位置的深浅时,不要旁及次数的多少;诊察脉动次数的多少时,亦不要旁及位置的深线。若这样依次推敲,一一默记,又何脉难知之有?当然熟能生巧,已有多年经验的中医,指下非常敏感,异象所在,伸手可得,但此非一朝一夕之功,任何科技,都从锻炼中来,诊脉亦不例外也。

三、辨脉法

社会有一些群众,对于中医诊脉抱有神秘感,同时又有一些江湖医生利用这一心理蒙骗群众,自吹自擂,说什么仅凭切脉即可断病,“病家不用开口,便知病家病情”,当为内行所笑。


但此种恶习给群众造成曲解,以为中医仅凭切脉即可断病。这种恶习应当予以批判,同时对脉诊应有正确的认识。要知中医诊病,是通过问、望、闻、切(脉诊)四诊来辨证的,单凭切脉断病是极端片面的。例如诊得脉浮,浮脉主表、主上,可见于咳喘、呕吐、头痛、皮肤病等,如不结合问、望、闻三诊,无论如何也不会判明病情的,更不能知道肝炎、肾炎、高血压等西医的诊断病名。中医是根据脉象的太过或不及,并结合问、望、闻三诊来分析证的寒热虚实表里阴阳,从而得出正确的辨证。因此,要有正确的辨脉法,这里介绍要掌握辨脉的主要方面。


太过与不及:太过脉主有余,不及脉主不足。太过脉主有余者,谓浮、数、实、大、滑等太过一类脉,则主阳、热、实等有余之证;不及脉主不足者,谓沉、迟、虚、细、涩等不及的一类脉,则主阴、寒、虚等不足之证。不过此为脉应于病的一般常规,在个别的情况下,太过脉亦有主不足者,而不及脉亦有主有余者。唯其如此,论治者必须脉证互参,综合分析,不可偏执一端也。仲景书于每一篇首,均冠有辨脉辨证并治字样,即示人以此意,具体论述,书中条文尤多,学者细玩,自易理解,于此不再多赘。


按:以上是胡老对脉象研究的讲稿原文。从主要内容看,是对《伤寒论》的脉象总结。其特点是以八纲辨证为纲,把常见的脉分为太过与不及,使临证者把所见之脉与所见之证合参,很快得出所辨之证。因该篇是胡老研究《伤寒论》毕生之作之一,是通过《伤寒论》原文的研究和临床经验的总结,有独到之处。因此有很高的实用价值、科学价值,尤其是用该篇为指导,可以解读《伤寒论》中的许多难题,如何谓促脉、结脉、代脉及其成因与主病。历代注家以《脉经》解释,不切临床,牵强附会,使学者如坠万里云雾。读该篇则心中明了,再读有关原文也自然明白。


【本文选自《中国百年百名中医临床家丛书·经方专家卷:胡希恕(第2版)》(中国中医药出版社出版,冯世纶主编)】