类风湿性关节炎医案

梦回杏林 说:
陈老师言重了,共同探讨,相互启发。

实在抱歉,刚才居然看漏了一个非常重要的“弦”字:“六脉沉弦细”。
如果按中医辨证论治的原则,有何脉、何证,就当用何药、何方。
“见弦思柴”,弦脉可试试柴胡剂,不知她以前有没有用过柴胡类方呢?
小柴胡汤是天然的免疫调节剂,天然的激素。
此患者不胖不瘦,正符合“柴胡体质”的某些特征。


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黄煌教授:
我把这种很容易出现“小柴胡综合征”的体质称为“柴胡体质”。其特点是:患者体型中等或偏瘦,面色微暗黄,或青黄色,或青白色,缺乏光泽。肌肉比较坚紧,舌质不淡胖,舌苔正常或偏干。另外,临床发现较多患者眼裂小,多为细眯眼(柴胡眼)。患者主诉以自觉症状为多,对气温变化反应敏感,情绪波动较大,食欲易受情绪的影响。女性月经周期不准,经前多见胸闷乳房胀痛结块等。在日本,小柴胡汤和小建中汤也常常作为改善体质的药物来使用。看来小柴胡汤的使用着眼于“证”,而非“病”;在“病”和“人”之间,更注重于特定体质的“人”。 柴胡体质对于正确地使用小柴胡汤有相当重要的指导意义。
小柴胡汤一直作为和解剂用来治疗少阳病的。那么,究竟什么是少阳病?少阳病的特点就是缠绵不愈,多见于疾病的迁延阶段。这种状况很大程度上是由于免疫系统的功能失调所致。事实上,小柴胡汤治疗的很多疾病都与免疫失调有关。比如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、过敏性疾病以及病毒感染等等。这类疾病都可以表现为发热或“寒热往来”的特点。对于“寒热往来”这一表现临床应当活看。所谓“寒热”,它可以是体温表所测得的发热,更多的却表现为病人的一种主观的自我感觉,属于感觉过敏状态。所谓“往来” 也有特殊意义。一指有节律性,或日节律,或周节律、或月节律,这就是所谓的“休作有时”。二指没有明显的节律,但表现为时发时止,不可捉摸,比如癫痫、过敏性疾病等。小柴胡汤主治的这种“寒热往来”,既无可汗之表证,又无可下之里证;既无附子干姜可温之寒,也无石膏知母可清之热。
我的加减经验是:病毒性感冒高烧,患者面色通红,出汗而体温持续,微微恶风,或咳嗽,或咽痛者,加连翘40克;类风湿性关节炎见关节肿痛,晨僵,加连翘20克、生地20克、黄柏10克、白芍12克且甘草的量应适当增加。
小柴胡汤的剂量、剂型及用药品种也同样是值得重视的问题。我常用的剂量是:柴胡10～30克、黄芩10～20克、党参5～10克、半夏6～15克、甘草6～10克、生姜6～10克、大枣6-15枚。如果用于类风湿性关节炎、发热性疾病如病毒性感冒,则柴胡的用量一定要大,成人至少要20克以上。小柴胡汤有振汗作用,随着通身的汗出,病人发热也随之而退,身痛也随之减轻。对此,本方有类似于西药激素样作用,可以看作天然的激素。如果用于作为免疫调节剂而长期服用治疗慢性肝炎和肿瘤病时,则要小剂量使用,柴胡用6～10克、黄芩用6克。需要指出,小柴胡汤是不能作为散剂来使用的。宋代名医朱肱曾治疗当时太守盛次仲疾,诊断为小柴胡汤证,但仆人给以小柴胡散,不仅病不愈,反而有胸满,后朱肱亲自煎煮,进二服,是夕遂安。方中柴胡,我用的是北柴胡,人参用的是党参而不用红参。有人认为张仲景所用的人参就是今天的党参。传统观念认为党参健补脾气多用于消化道功能低下,本方证的“心烦喜呕,默默不欲饮食”即是属于消化道功能低下,因此用党参。通过临床观察发现用党参效果也同样满意。
胶原性疾病:风湿性类风湿性关节炎、干燥综合征,大多对气压、温度的变化敏感,关节肿痛,晨僵,与往来寒热相符。可用小柴胡汤加减:柴胡20g,甘草10g,党参12g,黄芩12g,连翘20g,生地20g,白芍12g,生姜10g,红枣12枚。使用本方的关键是甘草的量应适当增加。

《黄煌经方使用手册》{病方索引}:
类风湿性关节炎:桂枝芍药知母汤;黄连解毒汤;麻黄附子细辛汤;小柴胡汤;栀子柏皮汤;

谢谢!让我增进见识。

刘国栋 说:
其实会的不难。具体的治法没有,也都是现有的方法,现有的方子。
难治的病,无非找到真相,一是四诊把握细节,而是逆向思维。楼主说的病例,舌色之淡,夹不夹黯色,有没有淤色隐隐?舌上苔少,六腑通畅,助阳用有没有意义?脉既然是沉,在内,细,营血不足,这是营血不能配阳,所以阳气郁而作痛?还是多数人认为的阳亏?
这些是细节。
叶案中类似的痛症不少,描述看基本上都是类风关。用甘寒的,辛润的,甘酸的,等等。
自从会治类风关,还没失过手。关键还是要明白,阴不足,一样会不同。

非常感谢刘老师的启示!该病例还没有舌上瘀斑,只是舌偏胖大的一种。

我的意见如下:
一、舌淡胖少苔,脾阳不振。宜加干姜,有必要桂枝可加到15克。
二、针对一个弦字,我认为加一味广地龙即可,有必要可加土元。
三、此案虚重实轻,可用重用骨碎补、鹿角霜、苏木合姜附建功。
威灵仙之属不宜,乳没秦艽的使用需要斟酌。
四、刘国栋先生的意见有道理。此患虽舌体胖的,但据描述身形佝偻,可能是气血滞于脏腑,不能营养经脉。因此可能需要去掉乳没,重用鸡血藤,加上炙草、丹参。

陈医师 说:
非常感谢李老师好开导,我将继续学习。

活到老,学到老。互相学习。

唐融儿 说:
我的意见如下:
一、舌淡胖少苔,脾阳不振。宜加干姜,有必要桂枝可加到15克。
二、针对一个弦字,我认为加一味广地龙即可,有必要可加土元。
三、此案虚重实轻,可用重用骨碎补、鹿角霜、苏木合姜附建功。
威灵仙之属不宜,乳没秦艽的使用需要斟酌。
四、刘国栋先生的意见有道理。此患虽舌体胖的,但据描述身形佝偻,可能是气血滞于脏腑,不能营养经脉。因此可能需要去掉乳没,重用鸡血藤,加上炙草、丹参。

[柴胡桂枝干姜汤]也有应用于类风湿性关节炎的治验(据《黄煌经方使用手册》医案统计分析)。
其证机为“胆热脾寒”,《经方配伍用药指南》(王付、尚炽昌、主编)将之归为“胆热挟饮证”用方。
如果证机相投,也可以考虑。

刘国栋 说:
太晚了,错字不少,不改了。随缘吧

刘老师

唐融儿 说:
我的意见如下:
一、舌淡胖少苔,脾阳不振。宜加干姜,有必要桂枝可加到15克。
二、针对一个弦字,我认为加一味广地龙即可,有必要可加土元。
三、此案虚重实轻,可用重用骨碎补、鹿角霜、苏木合姜附建功。
威灵仙之属不宜,乳没秦艽的使用需要斟酌。
四、刘国栋先生的意见有道理。此患虽舌体胖的,但据描述身形佝偻,可能是气血滞于脏腑,不能营养经脉。因此可能需要去掉乳没,重用鸡血藤,加上炙草、丹参。

谢谢唐老师!

各说的都有理,学习了。谢谢陈老师案。

陈医师 说:
某惠某,女,73岁。患类风湿关节炎已十多年,经多方治疗,西药激素等多种方法治疗,至今病情不仅不能缓解,反而出现四肢关节变形,骨质疏松症,患者日夜全身关节都疼痛不已,初诊时面色苍白,由儿子扶着走进诊室,步行如鸭步,弯腰垂首,一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重,大风天气更加难受,饮食、二便尚可,舌淡白少苔,舌边有齿印,六脉沉弦细。考虑到其病情与张锡纯治历节风证之“加味黄芪五物汤”证相符(“治历节风证,周身关节皆疼。或四肢作疼,足不能行步,手不能持物”)。拟加味黄芪五物汤加减,处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片。乳香6克、没药6克、木瓜15克、鸡血藤15克,法夏10克。五剂,毎天一剂,水煎服。考虑到病人长期使用止痛药物及少量激素,一时难以适应,所以,加服西药:1、双氯灭痛片,每次一片以止痛。2、甲青咪呱每次一片以防止痛药对胃黏膜的刺激作用。3、维乐生片,每次二片以补充维生素等。均每天三次,饭后服。停服以前所有中西药物。五天后來诊,病情基本隐定,疼痛有所减轻,但服药后略有腹胀,药物口味比较难喝。拟上方减去乳香、没药、木瓜、鸡血藤,法夏。加入枳实、附片。处方:黄芪30克、白术15克、当归15克、桂枝9克、秦艽9克、陈皮9克、白芍15克、生姜五片、枳实6克、附片6克。5剂,每天一剂,西药同上,继服五天,以观后效。
该病例仍在继续观察治疗中。请各位老师提出指导意见。

桂枝芍药知母汤加减,加重芍药桂枝的量,白术换苍术且苍术要加量,加鸡血藤,秦艽,赤芍。
初用此方不效,应该是药量和配伍有问题。
脉沉细,小便如常,舌胖淡,少阴病形俱。

中医那些事 说:
桂枝芍药知母汤加减,加重芍药桂枝的量,白术换苍术且苍术要加量,加鸡血藤,秦艽,赤芍。
初用此方不效,应该是药量和配伍有问题。
脉沉细,小便如常,舌胖淡,少阴病形俱。

同意老师的分析,学习了。
十多年的病程,脉沉细,舌胖淡,面色苍白,同时身疼,应当是脾肾阳虚兼精血亏虚,按六经辨证当属少阴病。

弦脉既是肝脉,也主痰饮、痛证,要结合“六脉皆沉细”来看。
再加上患者:“日夜全身关节都疼痛不已,初诊时面色苍白,由儿子扶着走进诊室,步行如鸭步,弯腰垂首,一副痛苦表情。询问知道每于寒冷加重,大风天气更加难受”
可见此脉弦之象当不是少阳证。


[小柴胡汤]方化裁,可能适用于类风湿发病初期,邪犯少阳、正邪激烈交争、热多寒少的阶段;
[柴胡桂枝干姜汤]可能适合于中期,正气持续消耗,邪已入太阴、伤脾阳,体渐不支,寒多热少的阶段;
病情进一步恶化,阳证转阴证,到了少阴病阶段,就宜用[桂枝芍药知母汤]之类的方子了。