医门推敲---中医鬼谷子杏林实践录》第二部之妇科增补篇

第二讲 妇科篇(增补)
中医妇科学是运用中医学的理论研究妇女生理、病理特点和防治妇女特有疾病的一门临床学科。中医妇科学研究范围包括月经不调、崩漏、带下、子嗣、妊娠、临产、产后、乳疾、癓瘕、前阴诸疾及杂病等。中医妇科学是中医学重要组成部分之一,它是逐渐形成、发展和充实的。现把中医妇产科学的发展史分为十个阶段:

一、夏商周时期(公元前2197～公元前770年)。

中国远古时代的祖先,在劳动和生活中积累了药物和医疗技术,到了夏、商、周时代已有关于难产和种子、胎教理论记载。如《史记•楚世家》中有“胸剖而生契”的难产记载。《山海经•西山经})中有服“骨蓉”避孕的记载。《烈女传》有胎教的记录。

二、春秋战国时期(公元前770～公元前221年)

在这一时期著名医家扁鹊因曾专门从事过妇产科的医疗工作,当时被称为“带下医”(妇科医生)。《内经》中也有妇科方面的理论记载,为中医妇产科学的发展奠定了基础。《左传》中有“庄公寤生”的难产记载。还有“男女同姓,其生不蕃”记载,明确提出近亲结婚有害于后代,这一观点比英国的达尔文1858年的相关论述要早2500多年,而且对今天的优生学研究也有意义。

三、秦汉时期(公元前221～公元220年)

此时期已有妇产科病案的记载。据《史记•扁鹊仓公列传》记载,太仓公浮于意首创“诊籍”,其中“韩女内寒月事不下”及“王美人怀子而不乳”的病案,都是妇产科最早的病案。到了汉代妇产科有了进一步的发展,在医事制度上设有“女医”,药物堕胎、联体胎儿、手术摘除死胎等首见记载,并出现了一批妇产科专着。马王堆汉墓出土的文物中有《胎产书》,是现存的最早妇产科专着,书中对妊娠按月养生提出一些见解,反映了当时对妊娠、胎产卫生的认识。张仲景所著《金匮要略》中的妇人三篇,论述了妊娠呕吐、妊娠腹痛、产后发热、热入血室、带下、经闭、癓瘕等病的证治,并提出阴道冲洗和纳药的外治法。当时的许多经验和方药至今有效。与张仲景同代的医学家华佗,是中国古代著名的外科专家,不仅成功地进行了开腹手术,也成功进行了摘除死胎的手术。《后汉书•华佗传》记载:佗曰:‘死胎枯燥,执不自生。’使人探(远取)之,果得死胎,人形可识,但其色已黑。佗之绝技,皆此类也。”可见当时的妇产科已发展到了相当水平。

四、三国两晋时期(公元220～公元420年)

这一时期,主要是脉学和病源证候学的成就,推动了妇产科学的发展。晋代王叔和所著《脉经》,根据《难经》独取寸口的原则,总结了公元3世纪以前的脉学知识,使诊脉的理论与方法系统化、规范化了。其中在妇产科方面,提出了“居经”、“避年”之说,指出“尺中不绝,胎脉方真”及脉辨男女,描写了产时“离经脉”,即“怀娠离经,其脉浮,设腹痛引腰脊,为今欲生也”。

五、隋唐时期(公元581～公元907年)

隋巢元方的《诸病源候论》(公元610年),是当时中医病理学巨著,包括内、外、妇、儿、五官五科。书中有妇人病八卷,前四卷论妇科病,包括月经、带下、前阴、乳房诸病,后四卷论产科病,按照妊娠、将产、难产及产后分类,逐项讨论了病因、病机及临床所见,内容颇为丰富。唐代(公元618～公元907年)继隋制建立了比较完备的医事制度,设立了“大医署”,这是唐朝最高的医学教育机构和医疗机构,专门培养医药人才。医学发展特点是逐渐趋向专科化。唐代著名医学家孙思邈在所著《千金要方》中将妇人胎产列于卷首。广泛地讨论了求子、妊娠、产难、胞衣不出、月经、带下及杂病,还精辟地论述了临产及产后护理等内容。王焘所著的《外台秘要》还记载了若干堕胎断产的方法,并已注意到节制生育问题。此时,妇产科发展的重要特征,是出现了中国现存理论较完备的产科专着,即咎殷着的《产宝》。

六、两宋时期(公元960～公元1279年)

宋代妇产科已发展成为独立专科。在国家医学教育规定设置的九科之中有产科。如《元丰备对》载:“太医局九科学生额三百人……产科十人……。”这一时期出现一些重要妇产科专着。如杨子建着的《十产论》,陈自明的《妇人大全良方》,朱瑞章的《卫生家宝产科备要》,李师圣的《产论》,郭稽中的《妇人方》等。此期,在妇产科方面成就最大的是陈自明和他的著作《妇人大全良方》)。该书系统地论述了妇产科常见疾病,还特别谈到了对难产的处理。是中国著名的妇产科专着,是当时一部杰出的作品,一直风行300多年,对后世医家也有巨大影响。

七、金元时期(公元1115～公元1234年;公元1271～公元1368年)

金元是医学百家争鸣时期,医学流派开始兴起,刘、张、李、朱四大家对妇产科从不同角度作出了贡献。元代医学设13科,有产科1门。金元四大家的学术发展,开扩了对妇产科疾病的诊断和治疗的思路。如刘完素着《素问病机气宜保命集》胎产论说:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”对妇女生理作出了规律性阐述,成为少女着重补肾、中年着重调肝、绝经期着重理脾的理论根据。张子和着《儒门事亲》认为“养生当论食补,治病当论药攻”,善用汗、吐、下三法以驱病,这种观点也常用于妇科。该书还记载了钩取死胎的成功案例,该书卷7的内伤形说:“又一妇人临产……子死于腹……急取秤钩,续以壮绳……钩其死胎……。”开创了中医产科器械手术助产的先河。李杲认为“内伤脾胃,百病始生”,治病着重应用补脾升阳除湿之法,此法也广泛用于妇科而收到较好的效果。其所著《兰室秘藏》所论:“妇人血崩,是肾水阴虚,不能镇守包络相火,故血走而崩也。”对今天月经病(主要是“功血”)的治疗是有指导意义的。朱震亨的“阳常有余,阴常不足”之说,治疗上重视保存阴精,对妇科胎前病、产后病提出的一些治疗原则在临床上有一定的参考价值。朱震亨在《格致余论》受胎论中说:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名曰子宫,一系在下,上有两歧,一达于左,一达于右。”第一次明确描写了子宫的形态。

八、明朝时期(公元1368～公元1644年)

明代的医事制度和医学教育设13科,据明史《百官志》记载有妇人科。此期间妇科专着较多。有薛己着的《薛氏医案》、《女科撮要》、《校注妇人良方》。万全着的《广嗣记要》、《妇人秘科》,王肯堂着的《证治准绳•女科》。武之望着的《济阴纲目》。李时珍所著《本草纲目》、《奇经八脉考》和《濒湖脉学》赵养葵着的《邯郸遗稿》。张介宾着的《景岳全书》等。这些妇产科专着和有关论述,对妇科疾病均有精辟论述,大大丰富了妇产科学的内容。其中《万氏妇人科》、《广嗣纪要》、《女科证治准绳》、《景岳全书•妇人规》可称当时妇产科的佳作。

九、清代民国时期(公元1636～公元1949年)

清代将妇产科统称为妇人科或女科。清代妇产科的著作较多,流传也较广。如傅山着的《傅青主女科》,萧赓六着的《女科经纶》,亟斋居士着的《达生篇》,陈梦雷等编着的《古今图书集成•医部全录》妇科20卷,吴谦等编着的《医宗金鉴•妇科心法要诀》,陈念祖着的《女科要旨》,沈尧封着的《沈氏女科辑要》,陈士择的《石室秘录》,徐大椿的《兰台轨范》,叶天士的《叶天士女科》,沈金鳌的《女科三尺》,吴道源的《女科切要》,陈莲舫的《妇科秘诀大全》,阎成斋的《胎产心法》,汪朴斋的《产科心法》,单养贤的《胎产全书》,张曜孙的《产孕集》,王清任的《医林改错》,唐容川的《血证论》等,对妇产科学的发展均有着较大影响。

民国时期比较大的妇科著作有张锡纯着的《医学衷中参西录》,还有张山雷笺正的《沈氏女科辑要笺正》。

清代以近的妇产科专着,现存不下数十种,在理论和实践中影响较大的首推《傅青主女科》、《达生篇》、《医宗金鉴•妇科心法要诀》和《沈氏女科辑要》。

十、中华人民共和国成立后(公元1949年以后)

建国之后中医事业得到很大的发展,中医妇科学进一步得到整理和提高。1956年以后各省市相继建立了中医学院,连续编写了五版《中医妇科学》统一教材,出版了《中国医学百科全书•中医妇科学》、教学参考丛书《中医妇科学》,各地还先后编写了一批内部教材和妇科专着。开展了博士、硕士不同层次的医学教育,培养了一大批中医妇科人才。

本篇为2016年八月由中国科学技术出版社出版的《医门推敲》第一部之妇科篇的增补篇,《医门推敲》第一部之妇科篇基本已经将临床常见妇科篇全部涵盖,现增补部分妇科遗漏章节。

一、妊娠腹痛
妊娠腹痛,是指妊娠期间因胞脉、胞络阻滞或失养,气血运行不畅而发生以小腹疼痛为主证的疾病,称“妊娠腹痛”。亦名“胞阻”,也有称“痛胎”、“胎痛”、“妊娠小腹痛”者。

方一:寄生芍药散(肾虚血亏型)
桑寄生15熟地15菟丝子15芍药30当归10川芎10

治肾虚血亏之妊娠腹痛,证见妊娠小腹绵绵作痛,按之痛减,伴腰酸或腰痛,面色萎黄,头昏目眩,或心悸少寐,舌淡苔薄白,脉细滑弱。

方二:香苏逍遥散(肝郁气滞型)
香附10苏梗10柴胡10茯苓10生白术10当归10白芍10甘草10

治肝郁气滞之妊娠腹痛,证见妊娠小腹胀痛伴两胁作痛,头痛目眩,口燥咽干,情志抑郁,神疲食少,或伴乳房胀痛,脉弦滑。

血虚挟湿:当归芍药散《金匮要略》;

虚寒型:胶艾汤加减《金匮要略》;

血瘀型:桂枝茯苓丸《金匮要略》合张胜兵安胎丸《医门推敲》第一部。