空谷幽兰下的蜗牛的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
心跳过快,总上火。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
第一次心跳过快是午饭时间很晚了,很饿,心里特别着急,吃饭后心跳120多次,躺着休息了半小时才缓解。患病时间有六年了。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
20岁得过甲亢,每天大汗淋漓,吃的很多,受了20多斤,大概一个月才去医院确诊,结婚后,生了我儿子以后六个月,甲亢复发,吃西药甲硫咪唑,心得安,两年半后停药,之后有过了3年突然心跳过快,烦躁易怒,抑郁,悲观厌世,去石家庄第一医院确诊为焦虑症,吃心得安黛力新,七叶神安片,心跳可以控制,但不能停药。没有家族病史,做过疝气手术。

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
宋女士,女,41岁,加工业,已婚。

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
1.6米,56公斤,偏瘦,黄,

籍贯: 联系:
河北省衡水安平县

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
心跳过快,突然发病,六年之久。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图,心脏彩超,没有器质性病变,医生说是神经引起的心悸。

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
现在每天吃心得安早晚各一片,曾经吃过两个月的中药汤剂,比以前胖了点,但心得安不能停,只是体质好点了。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
得过甲亢,过敏性鼻炎,下颌关节炎,脑血管痉挛,腰间盘突出,风湿性腿疼,疝气。

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
没有

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,烦躁易怒,性急,爱生气,有时比较抑郁,经常自己服用逍遥丸。

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
爱喝水,总是口干舌燥,爱上火,喝水也不解渴,

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
怕冷怕风,超级怕冷,夏天不敢吹风扇,感觉风吹到骨头里,冬天手脚冰凉。

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
不爱出汗,手脚冰凉,

3、头痛,头晕?
没有。

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
腿疼,累了更疼,感觉腿酸痛无力。

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
每日一次大便,不成形,深黄色,没有不舒服。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量很大,爱吃鱼,不敢吃凉的东西,很容易饿,一饿就心慌,必须马上吃东西,口干口渴,口不苦,饮水很多,爱喝热水。

7、胸闷、心悸、气短与否?
胸闷,心悸,气短。

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
鼻塞。

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
爱睡觉,有时常常做一宿的梦,睡眠不够时,或者起的早了,早晨就干呕。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
黄,干燥脱屑,皮肤缺水干燥。

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌质红,舌苔薄白。

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?


六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
每次都提前5天左右,血量偏少,血色正常,没有血块。

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
有,少,白。

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
顺便一次,人流一次。

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
我自己判断是阳虚,气阴两虚,但是我虚不受补,虚火严重,一吃补气的药就上火,食疗吃枣,姜之类的也不行,我齿痕舌,吃过参苓白术散,一吃就上火,吃过金匮肾气丸,也上火,吃玉屏风颗粒,也上火,我真不知道该怎么调理了,请高人指点!