13627345775的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
失眠、心悸、头晕、胃有时不舒服,有时觉得全身疼痛

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
患病二年多了,最初是因生活、工作压力比较大,老是腹泻,腹泻半年后,觉得一股冷水注入心脏后,从那时开始心悸,一直持续,期间时好时坏,另觉得脑袋里突然有一种扩散性的放电一样,再半年后就经常头昏,就是那种昏昏沉沉的感觉。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
刘东东 男 36 中层管理,未婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
167MM,63KG,中等偏胖,面色应该偏黄

籍贯: 联系:
湖南

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
患病二年多了,最初是因生活、工作压力比较大,老是腹泻,腹泻半年后,觉得一股冷水注入心脏后,从那时开始心悸,一直持续,期间时好时坏,另觉得脑袋里突然有一种扩散性的放电一样,再半年后就经常头昏,就是那种昏昏沉沉的感觉,有时身体各种不舒服,心里开始乱想,是不是得了什么不治之症呀,胸口不舒服就想是不是得了肺癌,胃不舒服是不是得了胃癌,整个人精神状态都不好了。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图、彩超、CT、体检、肠镜胃镜,

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
之前认定为肠胃炎,做了胃镜后说是有胃糜烂,一直当肠胃炎来治,但一直心悸,头昏,失眠,后去心理科看,认定为焦虑证心神官能证,开了黛立新,好了一段时间,但停药就复发。

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
无

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
性格之前还好,这病生了之后变得内向

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
就抽烟

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
之前夜间有时觉得恶寒一下,很快就过去,现在每晚觉得燥热,无法睡眠

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
出汗部位胸口,吃饭或者稍微运动一下

3、头痛,头晕?
头昏

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有时腰背和脖子疼痛,四肢乏力,身沉

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便一天二到三次,早上的一次还是成型的,后面的就溏便了,小便正常,有点偏黄

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量每餐两碗左右,最近开热饭量偏小一些,吃了东西后有时胃隐隐作痛,口干,一天两三杯水量

7、胸闷、心悸、气短与否?
胸闷,感觉有种搏束感,经常心悸,晚上气短比较明显

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
有时耳鸣

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠,不容易睡着,经常两三点后才能睡着

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤有点偏黄,今年经常发荨麻疹

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌苔白,舌尖红

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
沉脉

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
无

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
无

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
无

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
无