茯苓四逆汤中“烦躁”一词解读(转)

读:《伤寒论》中用茯苓者有十五方。其中以茯苓冠首且以之为主命名者四方(即茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓四逆汤);仲景用茯苓皆作利水之用,无一方用作滋阴者。、

一、原文

《伤寒论》69条述茯苓四逆汤证治云:“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。”茯苓四逆汤的组成为:“茯苓四两,人参一两,附子一枚(生用、去皮、破八片),甘草二两(炙),干姜一两半。上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服”。
二、治疗有误或素禀阳虚

本条虽仅标出“烦躁”一症,但以方测证当有脉微欲绝,四肢厥冷,或心悸气喘,或下利肿满等症。再就其病史言,条文明言“烦躁”系由发汗或攻下而致,可知本病始于外感。外感一经发汗或攻下即现阳虚欲脱之证,可知为治疗有误或患者素禀阳虚,故用茯苓四逆汤治疗。

三、主症“烦躁”病机解读

历代医家对本条的主症——“烦躁”的病机,认识颇不一致,归纳起来约有以下两种:

其一,认为“阴阳俱虚”,邪独不解,故生“烦躁”。并谓用四逆汤以补阳,用参苓以益阴。自金·成无己倡此说后,同意者甚众。如柯琴的《伤寒来苏集》、陈修园的《长沙方歌括》、南京中医学院主编的《伤寒论译释》、湖北中医学院主编的《新编伤寒论》等皆持此说。

其二,认为“表里两虚,阴盛格阳”。“当以四逆汤壮阳胜阴,更加茯苓以抑阴,佐人参以扶正气”。如《医宗金鉴》、王朴庄《伤寒论注》等皆持此说。
四、存疑之处

上面的解释令人难以满意之处有三:

(1)对“发汗,若下之”的解释,多认为是先汗后下,致使“阴阳两虚”。如成无己《注解伤寒论》解释为“发汗外虚阳气,下之内虚阴气”。其实本条及《伤寒论》许多条文的“若”字均作“或”解。日人山田氏认为成无己的解释有错,他说:“……此则或汗或下犯其一者也,观‘若’字可见矣。成无己以汗下两犯解之,非也。”

(2)“阴盛格阳”固然可以出现“烦躁”,但治疗就应取通脉四逆汤,以回阳救逆,而不应当用温阳利水之茯苓四逆汤。

(3)“阴阳两虚”虽然亦可出现“烦躁”,则治疗只宜四逆汤加人参、白芍以扶阳益阴,无取茯苓之利水渗湿。因此,我认为本条主症的病机应为“肾阳虚衰,水饮凌心”。

其理由是:(1)本方用四逆加人参以回阳救脱,再加茯苓以利水宁心,阳回水利,则烦躁自安、厥逆自解。故徐灵胎在《伤寒约编》里,曾对本条的主症有这样的解释:“少阴伤寒,阳虚挟水气不化,故内扰而烦,欲脱而躁,厥冷脉细,危斯剧矣。”(2)方以茯苓四逆命名,且以茯苓冠首而量重者,自有深意也。
五、十五方中用茯苓

《伤寒论》中用茯苓者有十五方。其中以茯苓冠首且以之为主命名者四方(即茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓四逆汤);以茯苓为助而名方者有六方;根据证情加减而用茯苓者五方。

仲景用茯苓皆作利水之用,无一方用作滋阴者。因此,为了解释“阴阳两虚”而把茯苓释为“益阴”,洵有“削足适履”之嫌耳。