149条能成为心下但满而不痛的痞硬,能不能成为按之濡的气痞?

39. 149条“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之……”能成为心下但满而不痛的痞硬,能不能成为按之濡的气痞?


答:不能。为了说明这一问题,首先要分析一下气痞和痞硬的病理。痞硬和气痞虽然都是由“热入”所致成,但气痞只是热郁而无湿浊,痞硬则主要是湿热壅聚。两者之所以不同,与痞证形成之前的内在因素有关。气痞形成之前,是表证未解,医反下之,挫伤气血向外的气机,致使热郁于里,壅逆心下而成气痞。它不是胃脘有湿浊,所以舌苔不是厚腻垢浊,也不出现呕吐、下利、肠鸣等症状。而本条的痞硬形成之前,已出现呕而发热,是外邪已入半表半里。邪入半里已触及胃周围,故出现呕。呕说明目的降浊功能已不正常,所以呕而发热的柴胡证舌上必见白厚苔。这时下之,外热内陷与湿浊相结,就必心下较硬。明白了上述道理,就会这样理解:凡呕而发热,是外邪已入半里,胃已不能降浊,这时下之,只能使热入而湿浊壅聚形成痞硬,决不会有热无湿形成气痞。