阳明病学习研究和应用【病毒性脑炎】

绞尽脑汁 说:
阳明病学习研究与应用(八)
河南汤阴张庆军
今天,我们学习郭子光老师的一篇文章,《釜底抽薪,承气汤治病毒性脑炎》。原文如下:


中医虽无病毒性脑炎之名,但由于其特点是发病急骤,传变迅速,常见谵语神昏、口干舌燥,脉象急数等症状,中医常将之归于温病范畴治疗,常运用叶天士所创立的卫气营血辩证方法进行治疗,即早期热在卫分,以辛凉透表法治之;热在气分,则投辛寒清气法;但若早期失治或误治,邪热入侵营分或血分,而出现谵语神昏,甚至抽搐等,则宜清营凉血法治疗。但近年来,中医临床医生观察到,该病常出现大便秘结的阳明实腑症状,且患者的腑实便秘与神昏谵语、高热等症状关系密切,如果大便通畅,邪热有外泄出路,则既无法继续在体内为非作歹,深入内传,留滞不去,也无损人体津液之因,疾病的预后也较为良好。因此,常用急下泄热以存阴的方法治疗本病,方多以《伤寒论》大承气汤类方为主,是谓釜底抽薪,驱逐热邪。正如《伤寒论》第220条所云:“大便难而谵语者,下之则愈,宜用大承气汤”。临床时有报道,确以取得很好疗效,勿须争论。
但需要讨论清楚的是,对于这类病证,什么时候用下法,运用的中医依据是什么,如何掌握下之的轻重,如何分辨是否夹有其他病机,下后何时停用下法?这些问题不搞清楚,使用下法治疗此病就可能出现弊端,如下之过早,反引邪热内陷;下之过迟,邪热已入营血,变证频生;下之太轻,好比隔靴挠痒,不能尽去热邪,必然导致余热不尽,内滞伤阴;下之太重或过久,又易损伤正气,使病情迁延不愈。因此,这些问题一直是中医临床关注和讨论的焦点。一般认为,常以高热不退,面赤气粗,口渴引饮,神志昏糊,甚至谵妄、惊厥为运用泻下的依据,但细究高热、面赤、口渴、脉数或洪等症,此虽为阳明病外证的表现,但却是阳明气分的“四大”症状,当用白虎汤或白虎加人参汤,清泄阳明气热,何以成为“急下”的依据呢?郭老认为,从《伤寒论》中多条运用大承气汤的条文来看,此类病证,必见有燥屎内结的腑实证,即:不大便,腹部硬满拒按甚或疼痛,舌质红,甚至舌起芒刺,舌苔干或焦黄或焦黑,脉数有力等,才当用承气汤之类急下肠中燥热结滞。但是用大承气峻下,还是用泻下力逊于大承气的小承气、调胃承气之类,则需根据病情轻重选择,而判断病情轻重的依据为

(1)大便未解的天数,一般三天以上未解,且伴腹部硬满为重;2—3天未解或虽超过三天,但腹部按之虽胀但不硬为偏轻;
(2)大便质地:大便干结如羊屎,硬结难化为重;大便虽干但尚有水分,尚成条形为偏轻;
(3)舌苔情况:舌苔焦黄或焦黑干,苔偏厚为重;舌苔薄干未焦为较轻。


研究发现,攻下通里药如大黄、芒硝等于理气开结药如枳实、厚朴等同用,可加强肠蠕动与泻下的作用,以通肠腑,开肠结,泄邪热,存阴津为主要目的。因此,无论泻下力峻还是力缓,一般运用下法后,以大便通畅,质如糊状,一天1～2次,矢气频转,为中病即止的主要标志。泻下之后,邪热得出,腑实得消,神志自清,疾病可愈。此法运用得当,对于病毒性脑炎、脑震荡神志昏迷、中毒性休克等病,常能力挽狂澜,化险为夷。但需要注意,中医应用通泻药,既不轻易妄投,用之也十分讲究。拿通泻要药大黄来说,其炮制、剂量、配伍之异,效用截然不同。生用、剂量重,煎时后下,或沸水浸泡冲服,攻下之力峻猛;经过酒制,或少量用之,则性缓而润肠。单味大黄,有时用之也未必能泻,倘配芒硝,则有泻实润燥之功;得枳实、厚朴,则收行气泻实之效。而大黄、芒硝、厚朴、枳实之类虽擅攻下,但有损伤脾胃之弊,故不可久用或滥用。如脾胃气虚者,纵然肠中有实滞而便秘,亦不可一意行攻。此时若以党参、黄芪、白术等益气补脾之品,酌情选配一些通泻药,攻补兼施,标本同治,每获良效。又如脾胃津液亏损,肠中燥便内积者,中医形象地喻其为“无水行舟”,若以“增水行舟”,更为恰当。
此外,虽然阳明腑实不通常为这类疾病某一阶段的主要矛盾,但并非唯一矛盾,运用下法之时,还需辨别是否有兼夹病机,如伴有咳嗽气喘、咳痰黄黏或喉中鸣响,语言謇涩、口歪舌偏等症,提示兼有痰热,常加石膏、炙远志、黄芩、鱼腥草、山栀子、桑皮、葶苈子、瓜蒌等清热化痰药,以增疗效;若兼头部刺痛,舌黯甚紫等,提示伴有瘀血阻络,常加全蝎、蜈蚣、丹参、红花、等活血通络;若抽搐明显,多兼热盛动风之机,常加钩藤、防风、石决明、磁石等清热息风,诸如此类,若以辩证分析,随证治之为要。类似病例不胜枚举,下以一例示之。


[脉案]朱某,女,52岁,家庭妇女。1988年6月30日初诊。
病史:患者于半月前突然昏倒,神志不清,躁扰不宁,左侧口眼歪斜,手足不仁,不能动弹,即到当地专区医院诊治无效,转成都某医科大学附属医院,进行各种必要检测、会诊,诊断为病毒性脑炎,但治疗无进展。乃邀请院外某老中医诊治,以其数日不大便,舌苔厚黑,用大承气汤急下之,病情毫无缓解而来求治。
刻诊:患者语无伦次,语言謇塞,狂妄躁扰,不避亲疏,烦乱不安,反复颠倒,由数人照料。察其神情呆滞狂乱,面色苍暗,口眼轻度歪斜,左手足运动不灵,时时口吐痰涎。询其夜不能寐(每晚均服大剂量“安定”),不欲食,腹胀满,时而口渴欲饮,已三日未解大便,一直不发热。扪其四肢不温,腹满微硬而无压痛,舌苔厚黑而干,脉沉细数。

辨治:其腹满不大便,舌苔干黑,是阳明腑实之征;神志昏乱,谵妄,燥扰不宁,不得眠,吐痰涎等,是心包痰热所致;口歪眼斜,语言謇塞,肢体偏废等,是痰热化风之象。前医用大承气汤急下存津也有见地,所以无效是因承气只能下腑实,不能祛痰热、开心窍故也。故取通下腑实,豁痰透热,开窍息风为治。处方如下:

(1) 安宫牛黄丸10粒,每日2次,每次1粒。

(2) 淡豆豉、山栀子、天竺黄各10克,水煎2次,冲服安宫牛黄丸。

(3) 大黄10克,厚朴、枳实、芒硝(分冲)各15克。3剂,每剂煎水分2次服,解大便后则停服,如隔1日不大便,又煎1剂如前法服。

7月6日二诊。诸症缓解,只左侧面部肌肉稍有不仁之感,舌正,脉细略数。患者饮食增加,大便正常,睡眠好,记忆佳,能从事买菜、做饭、洗衣等家务劳动,但条理性差,偶有烦躁,仍吐少量痰涎。仍用安宫牛黄丸,每日1粒,并以益气滋阴,豁痰息风,调理脾胃等汤剂随证调治。至8月30日,其间复诊数次,共服安宫牛黄丸40余粒,查肝肾功能、小便常规,均无异常变化,西医各项指标亦恢复正常。

【治验思路解析】本案初看颇似三阴之烦证,因三阴烦证亦有燥扰不宁,反复颠倒,不大便等症,且其四肢不温,脉沉细而不发热,更为疑似。然而,三阴烦证必四肢厥逆,汗出,舌苔虽黑必滑润。而本案四肢不温,尚未厥逆,舌干,不出汗,其脉沉细实是阳热闭郁之故,前医不用四逆辈从三阴治,而用承气汤从阳明治,显然已认识到其为真热假寒之证,术亦精也。唯因伤寒治法局限,未能配合祛痰热、开心窍,故无效也。故选用安宫牛黄丸专事消化痰热,开通心窍,并以淡豆豉、山栀子、天竺黄煎汤送服,强化安宫力量。再用大承气汤攻下,取其釜底抽薪之法而达到急下存阴之目的。通过釜底抽薪,邪热从大便而泄,可顿挫病势,则神昏谵语、口歪言謇诸症亦随之而解。如此配合,丝丝入扣,恰中病机,急症急治,堪为效法。由此可见,只要辩证施治正确恰当,中医在临床上是可以参与抢救危重疾病的,关键是主治者一定要中医功底扎实,辩证准确,用药不偏不倚,直中要害,方能抓住治疗的有效时机,发挥中医救治急重症的优势。


本文学习总结:

1. 什么情况用下法呢?
答:必须见到燥屎内结的腑实证才能用。即不大便,腹部硬满拒按甚或疼痛,舌质红,甚至舌起芒刺,舌苔干或焦黄或焦黑,脉数有力。
2. 什么情况下病情重,需要用大承气汤呢?
答:

(1)大便未解的天数,三天以上未解,且伴腹部硬满。
(2)大便干结如羊屎,硬结难化。
(3)舌苔焦黄或焦黑而干,苔偏厚。
3. 什么情况停止下法呢?
答:运用下法后,大便通畅,质如糊状,一天一次或两次,矢气频转,就可以停止了。
4.大承气汤证有哪些兼夹情况呢?
答:

(1)兼脾胃气虚,加党参、黄芪、白术。
(2)兼脾胃津液亏损,加生地、麦冬、玄参。
(3)兼咳嗽气喘,咳痰黄黏或喉中响动。口歪舌偏,等痰热时,加石膏,炙远志、黄芩、鱼腥草、山栀子、桑皮、葶苈子、瓜蒌。
(4)兼头部刺痛,舌黯甚紫等淤血时,加全虫蜈蚣、丹参、红花。
(5)兼抽搐明显,等热盛动风时,加钩藤、防风、石决明、磁石。
5.烦证阴阳如何鉴别?
答:阴证烦证必四肢厥逆,汗出,舌苔虽黑必滑润,阳证则舌苔必干燥。


[读后思考]
有一个病始终让我难以忘怀——急性白血病。白血病会高烧,也会说胡话,那么是不是也是阳明病的大承气汤证呢?是不是也兼有其他情况呢?这只是我的猜想,还有待临床验证。考虑到有人用犀角地黄汤治疗白血病有效,那么用增液承气汤治疗白血病会不会效果更好呢?
研究:
1. 事实临床上大承气汤证时,病人多会有津亏的情况。
2. 更多时候会合并有痰,合并有淤血。

sjtusjtu 说:
请问 绞尽脑汁 老师 你家的药材都是 怎么买的?现在要才假货很多。我甚是头疼。希望能帮我回答。谢谢

sjtusjtu 说:
怎么才算贵呢?