阳明病学习研究和应用【伴有阴虚的解决方案】

阳明病学习研究与应用(九)
河南汤阴张庆军
今天学习张文选先生的《湿病方证与杂病辨治》一书里的[增液承气汤方证]。原文如下一)方证特点及其在杂病中应用的机制
增液汤具有滋阴生津的作用,加入大黄、芒硝,即合入调胃承气汤,全方就具有了滋阴通下的功效。由于生地甘苦寒,能清热凉血,养阴生津,通经逐血痹;玄参味苦咸微寒,也善入营血分,能凉营生津,散结解毒;大黄苦寒,腹泻下攻积外,更可泻火解毒、凉血祛瘀。这三味药配合,就使该方具有了凉血祛瘀、泻火解毒、滋阴生津的新功效。因此本方不仅可以滋阴通下,用于阴津亏竭的大便秘结,而且可用于以血分火毒郁结为病机的多种疑难病症。
增液承气汤的证:吴塘原治证:温病津液不足,大便不下。
方中所寓法的对应证:从方的结构分析,本方寓三法,其证主要有三个方面:一是调胃承气汤证,如烦热、腹满、大便燥结等;二是增液汤证,如舌赤少苔而干,口鼻咽喉干燥等;三是生地、玄参配大黄对应的学分瘀热证,如颜面痤疮,衄血,疖疔,,以及中风,月经不调等。
方证的特征性证:大便燥结,舌赤少苔而干。
杂病阴亏便秘,或营热血燥、血分火毒郁结,见有增液承气汤证者,可用本方治疗。
(二)用治杂病举例与体会
先师刘渡舟先生善用增液承气汤治疗各类杂病,现介绍先生有关经验如下。

第一,用于治疗头面痛:孙某某,女,67岁。右侧面颊掣及颞颥作痛,难以忍受,哭叫之声闻与四邻。痛甚则以手掴其颊,然亦无济于事。因掣及牙齿作痛,患者牙齿几乎拔尽。血压190/120mmHg,问其大便,则称干燥难下,小便黄赤而短。切其脉两寸弦,关部滑大。辨为胃燥伤津,肝胆郁火上犯经络。治以清泻胃燥,佐以养阴平肝之法。处方:玄参30克,生地15克,麦冬30克,大黄6克,玄明粉6克(后下),丹皮10克,白芍12克,炙甘草6克。服2剂,泻下黑色干粪球数块,面颊之疼痛见缓,夜间已能睡卧。处方减去玄明粉,另加羚羊角粉1克(冲服),石决明30克,夏枯草16克,以加重平肝潜阳之力。服至6剂,则疼痛全止,亦未再发,测血压160/90mmHg,诸症随之而愈。(《刘渡舟临证验案精选》)
第二,用于治疗精神分裂症:曹某某,女,42岁。1998年11月18日二诊。患精神分裂症十多年,近来病情加重,悲喜无常,神情发呆,不能言语,状如哑巴,大小便不能自理,常会不自主地在床上大小便,伴有幻觉、妄想。一诊用防己地黄汤,见效不明显。大便数日不解,烦躁不寐,手腕手指关节弯曲而僵硬,不能伸展,有时甚至全身僵硬,舌红赤,脉弦数。辨为增液承气汤证,处方:生地30克,玄参30克,麦冬30克,大黄5克,芒硝6克(分冲),生龙骨30克(先下),生牡蛎30克(先下),炙甘草10克。7剂,每日一剂。局方至宝丹2丸,每日1丸。1998年11月25日三诊:服上方七剂,至宝丹2丸,大便一次,排出干硬粪便许多,烦躁减轻,已能入睡,手指发麻,舌红赤,脉弦数。上方减生龙、牡,加白芍20克,龙齿20克,石决明30克(先煎),7剂,每日一剂。局方至宝丸2丸,每日一丸。1998年12月2日四诊:上药服完,患者精神突然清醒,能主动说话,大小便能自理,手足麻减轻,全身僵硬顿减,下肢较前有力,但手指不停的做伸屈运动,大便复干结, 舌红苔白,脉沉滑。用一诊方加白芍20克,7剂。1998年12月9日五诊:大便通畅。病情转平稳,改用增液汤继续调制。(作者新撰刘渡舟医案)
第三,用于治疗中风:靖某某,男,63岁。1999年6月17日初诊。患者于一个月前患“急性脑血栓形成与”,经某医院救治,脱离危险,进入恢复期。现以语言障碍为主症,说话吐字不清,舌难伸出,喝水时易呛,伴有左侧上下肢活动不便,睡眠不实,心烦,头痛眩晕,血压偏高,大便干燥。舌质深红,苔黄,脉弦滑数。辨为火中动风闭窍、耗伤阴津之证,用增液承气汤合三黄泻心汤加味,处方,生地15克,麦冬15克,玄参20克,大黄3克,黄连10克,黄芩10克,羚羊角粉1.8克(分冲),钩藤15克,丹皮10克,白芍15克,竹叶10克,天竺黄10克,7剂,每日1剂。安宫牛黄丸2丸,每日1丸。1999年6月24日二诊:服药大便通畅,心烦等症减轻,说话较以前清楚。去安宫牛黄丸,嘱继续服7剂。1999年7月1日三诊:语言障碍继续改善,说话更为清楚,用一诊方减羚羊角粉继续治疗。后以此方为基础,加减变化,治疗2个月,患者语言恢复正常,临床痊愈而能从事适当的劳动。(作者新撰刘渡舟医案)

方证解释:刘老对于中风曾提出“火中”之说,主张用三黄泻心汤泻火治之。本案有大便干燥、心烦、舌质深红之增液承气汤证与语言障碍之安宫牛黄丸证以及头痛眩晕、血压偏高之羚角钩藤汤证,因此,用增液承气汤和三黄泻心汤,并取羚角钩藤汤意加羚、钩、丹、芍为方,另冲服安宫牛黄丸以清心通络开窍。其中增液承气汤与三黄泻心汤合用,即可通腑泻火解毒,又可凉血清心,还可以滋阴以御肝风,从而为中风病的治疗提供了新的思路。
我们常用增液承气汤加减治疗杂病,现介绍治验三则如下。
痤疮:王某某,女,26岁。2000年3月15日初诊。患者体质壮实,体态较胖,颜面痤疮密布,胸背部也可散在可见,皮疹色红赤或黯红,部分丘疹顶部有脓包,面部油脂分泌较多,大便干燥,三四日一行,心烦,口干渴。舌赤、苔黄,脉滑数。辨为增液承气汤证与三黄泻心汤证,处方:生地15克,玄参20克,麦冬15克,大黄4克,黄芩10克,黄连5克,连翘15克,紫花地丁20克,生甘草6克,丹皮10克,枇杷叶15克。7剂。2000年3月22日二诊:大便通畅,痤疮明显消退,上方加皂角刺6克。7剂而愈。
痔疮便血:何某某,女,27岁。2005年4月30日初诊:患者素有痔疮,最近大便干燥,二三日一行,每次大便时疼痛便血,月经错后,40多天一次,经量少。脘腹胀满,饮水后自觉水在胃中不下,疲乏无力。脉弦滑略数,舌赤,苔白。从大便特征与舌赤辨为增液承气汤证,处方:生地20克,玄参15克,麦冬15克,赤芍10克,桃仁10克,生大黄10克,厚朴15克,枳实12克,芒硝6克(分冲)。7剂。2005年5月7日二诊:服药后大便通畅,痔疮疼痛与出血止,胃腹胀满消失。舌偏红,苔白,脉弦滑数。上方去芒硝,加当归15克,川芎10克,调理月经以善后。
郁火便秘:宁某某,女,57岁。干部。2005年6月5日初诊。患者眩晕,心烦急躁,大便干结,消瘦,眼睛炯炯有神。舌绛赤,有裂纹,苔薄白,脉细弦数。辨为黄连阿胶汤证,用黄连阿胶汤加味。2005年6月12日二诊:服药效果不明显,并见腹胀,排气不畅。改用增液承气汤加减,处方:生地30克,玄参30克,麦冬30克,生大黄10克,枳实12克,芒硝10克(分冲),厚朴14克。4剂。2005年6月19日三诊:服用第二天,解出大量绿色粪便,眩晕、烦躁遂消,全身异常舒畅。上方加白芍15克,木瓜10克,以酸甘化阴、酸苦泄热。5剂。诸症痊愈。(此为王建红治验案)
期刊报道用增液承气汤治疗杂病的验案主要有中风、复发性口腔溃疡、鼻衄、肛裂、慢性支气管炎、产后尿闭(尿潴留)、血精(精囊炎、前列腺炎)等。

[分析]:张文选老师认为增液汤证阳明病舌赤少苔而干。说明了阳明病承气证伴有少苔的用增液承气汤。我总结的规律是承气证伴有脉数的用增液承气汤。
请看除了第一个头面痛的医案,其它的精神分裂症脉弦数、中风脉弦滑数、痤疮脉滑数、痔疮便血的脉弦滑略数、郁火便秘的脉细弦数。
我曾经治过一例糖尿病,男,38岁,口渴,喝了还想喝,饭量大,饥得快,小便次数多已一个月了,血糖化验18点多,尿糖三个+号,确诊为糖尿病。他吃过降糖药效果不好,他瘦了,舌质红,苔薄黄干,脉沉细数,平日里经常大便干,其它都正常;他感觉乏力,吃了中药感觉效果也不理想。我诊断为阳明病,伴有阴虚。为什么呢?因为苔薄,因为脉数。所以就用了增液承气汤。玄参30克 生地30克 麦冬30克 大黄8克 元明粉 8克(冲服)

病人服药后排出黑粘臭便很多,口渴顿减,又继续把大黄元明粉减量服用,十天后,症状全消。又继续服用二十天后,血糖降到8点多,尿糖阴性。停用增液承气汤,改用仙鹤草偏方调治。
今天我们学习的成果是:
阳明病承气证,有阴虚时,用增液承气汤。那么怎么判断病人合并有阴虚呢?
两点:一是舌苔少 ;二是脉数。
承气类伴阴虚是很常见的类型。承气类会合并有很多其它的情况,今天我们只是学习了第一个,也是最重要的一个。随着学习的慢慢深入,阳明病的复杂情况将一一出现。