森可成的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
阳痿 梅核气 通身血管振动 精索静脉曲张轻度

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
被羞辱跟各种误治而得 4年了

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
以前有很长时间的鼻炎 鼻塞现在还有点

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
21 未婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高177 瘦子 51公斤 面色比较晦暗 黑眼圈 指甲暗

籍贯: 联系:
13715874587

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
被羞辱而得 4年

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
做过性六项正常

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
柴胡龙骨牡蛎汤 苓桂术甘汤 真武 左归丸 右归丸 八味丸 柴胡桂枝干姜汤 丹栀逍遥散 宣志汤 行气活血佐滋阴方 不见效

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
鼻炎

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
没有遗传 父母兄弟健康

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
烟酒甜食不吃

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
没有明显的寒热

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
不出汗 阴囊轻微汗出 无痛无痒就是久站会坠胀

3、头痛,头晕?
无

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
无

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便溏 颜色黄 或者棕 小便淡黄7-8次 无鸟吃尿痛尿不尽 淋浊等

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
口干不欲饮 身体皮肤干燥 进食容易不消化 堵着胸口 消化完了就 堵塞感消失 肚脐上空腹按压收腹会有很大的气音 不涨 进食后会消失

7、胸闷、心悸、气短与否?
胸闷略有 心悸有并且引起全身血管微微跳动

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
鼻塞轻微 耳鸣 耳聋没

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
睡眠可

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤干燥 脱屑 容易这里痒那里痒 一过性

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌质略色红齿印舌 胎薄黄 前段有红点

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
70次 一分钟左侧比较细无力 右侧必有有不细

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
无

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
无

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
无

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
阳痿 精索静脉曲张轻度 阴头寒 梅核气 全身血管会轻微跳动 肚脐上方空腹收腹或者按压会有气音马桶吸 吸马桶的声音类似 轻微胸闷 鼻塞 面色晦暗 眼圈黑 指甲色暗 1年手瘾史 口干 不欲饮 阴囊少腹两侧久站不适 坠胀 略有阴囊潮湿 不痛不痒 皮肤干燥 脱屑 容易这里痒那里痒一过性 用力吸牙牙龈会出血 舌质略色红齿印舌 胎薄黄 前段有红点 脉象70次 一分钟左侧比较细无力 右侧比较有力不细