咳嗽

平人求本 说:
春节期间妻有点咳,2月22加重,询之干咳无痰,胸咽无不适,以燥治之,玄参桔梗罗汉果柿饼一剂,家里无甘草姑以玄参代,无效;
隔日脉之,沉尚有力,右强于左,或三或五一停,舌偏淡紫少苔水滑(向来如此),言牙龈略肿,以寒饮治之,荆芥桂枝桔梗半夏细辛生姜党参白术茯苓五味子白芍杏仁补骨脂一剂,无效,肿退咳如故,经末反致血流增多;
再脉,沉实有力,思非外感必内伤,恐春节饮食厚味所致,虽大便尚可,姑再试之,柴胡黄芩半夏生姜白芍陈皮厚朴茯苓大黄大枣郁金紫草地榆炭一剂,不效;
这几日夜咳重,咳声响亮连绵不绝,严重影响睡眠,26夜甚重,说有少许痰难咳出,不得已起床煮瓜蒌薤白半夏一剂聊作安慰;
其咽胸无恙,惟咳甚时胸略隐疼,基本无痰,饮食二便可,脉偏沉,重按或停或正常,28日白天咳亦加重,咳甚汗出乃至偶有血丝,我已无辙,下午购强力枇杷露,服后如故,夜至心忧,思金水六君煎之意,再煮蝉兑瓜蒌薤白薄荷一剂,冲服膏方一勺(柴胡龙牡+龟鹿二仙+六味+六君+杜仲续断…),并言,不行明天上医院,孰料一夜安睡!
3月1日仍有咳嗽,思苇茎汤,进瓜蒌薤白杏仁茅根薏仁薄荷紫草地榆炭乌贼骨合膏方一剂,并枇杷露,2日下班言已大好!
4日黎明复咳一阵,晚间牙根起肿泡微有脓点,余邪未尽,再进一剂。
此案从后续看,当属痰热,应源于饮食厚味;然初无热无痰可凭,清润而牙龈肿,我以为寒迫火炎,实则病情自然发展;温化肿消实则火邪深入,故脉沉实有力,病再进,饮食二便可不当从肠胃治;膏方并无用,乃蝉兑薄荷发散郁火瓜蒌薤白祛痰建功也,最后才恍然,实属糊里糊涂治病。
此案舌不足凭。
咳者,若仅属肺之证,无非宣,降,痰饮化之,燥而润之,再合以寒热而已;若为他脏所迫,不离中焦,肝胆,肾气也;肺为娇脏,极敏感,故对证见效当极速,此所以川贝枇杷膏能美国成神也。

梦回杏林 说:
谢谢老师分享详案。
此案“舌、脉、证”确有一些不相合的地方。
令内脉沉实有力而二便可,舌偏淡紫少苔水滑而脉时一止复来,不知平素是否属于“阴虚血瘀”的体质,如果是,再加上过年厚味生热,容易导致脉律不齐。

“干咳无痰,咳声响亮连绵不绝、夜甚,胸咽无不适,沉尚有力,右强于左,或三或五一停,舌偏淡紫少苔水滑(向来如此),牙龈略肿”
1、脉沉有力、三五一停,脉率比较快吧?->促脉,三焦郁火伤阴。
促脉,来去数,时一止复来(《脉经》的“促脉”)
2、右强于左,气强血弱,气分有热,->女性出现这种情况属病脉。
3、干咳无痰,咳声响亮连绵不绝、夜甚,->肝火犯肺致咳的特点。
4、舌偏淡紫少苔水滑(向来如此),牙龈略肿,->血分也有瘀热。

“以寒饮治之,荆芥桂枝桔梗半夏细辛生姜党参白术茯苓五味子白芍杏仁补骨脂一剂,无效,肿退咳如故,经末反致血流增多”
->部分血热从经血排出,上火下行,牙龈肿消,肝火未退尽所以咳如故。

“再脉,沉实有力,思非外感必内伤,恐春节饮食厚味所致,虽大便尚可,姑再试之,柴胡黄芩半夏生姜白芍陈皮厚朴茯苓大黄大枣郁金紫草地榆炭一剂,不效”
->大便尚可,里实未成,热偏于中上焦,所以攻下不效。

“饮食二便可不当从肠胃治;膏方并无用,乃蝉兑薄荷发散郁火瓜蒌薤白祛痰建功也”
牙龈肿痛属阳明胃火、干咳响亮属肝热犯肺,不知是否可以直接用“芩连清肝火、葛根解阳明”而降气逆呢?
或许可以考虑[葛根芩连汤]合[小陷胸汤]合[枳实芍药散](葛根、黄芩、黄连、炙甘草;法半夏、全瓜蒌;白芍、枳壳)。
血分瘀热造成的心律不剂用黄连效果可能不错。

平人求本 说:
长期调养,其脉仍时见停顿(重按则停,也不是无力),谈不上数。
肝火犯肺,可见咳声响亮不绝,但不能反过来说必为肝火犯肺,除了牙龈微肿及后来咳甚汗出,并不见口干苦等其他热相,葛根芩连恐太过,且病位终究在肺,外宣内降最合其性。