steven-sheng的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
有时失眠有时嗜睡有时遗精有

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
频繁遗精 3.4年

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
-

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
张盛 21 学生 单身

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
175 很瘦 黄白暗

籍贯: 联系:
上海奉贤 729853104@qq.com

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
3,4年

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
无

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
拒绝西药,正中药调理,有些奇怪的不适反应

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
-

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
-

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
夏天怕闷热冬天怕冷

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
夏天手心出汗较多,运动后出汗较多

3、头痛,头晕?
头昏,注意力不集中,记性差

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
十分乏力...

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
有时便秘,有时正常偏稀,取决于吃的中药

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
没胃口 真没胃口...

7、胸闷、心悸、气短与否?
心悸有,失眠后更加明显

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
有时耳鸣

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
有时失眠有时嗜睡 取决于吃的中药和天气

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
脸色发暗 有时发黄

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
厚 白 略微黄 又略红?

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
-

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
-

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
-

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
-

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
-