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内科病咨询 dcqy2046的问诊单

dcqy2046

声名鹊起
#1
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
影响最大的还是睡不好吧,人没活力、精神状况差。还有臀部疼。 其他:失眠多梦健忘,眠浅易醒,精神差易累,特别是早上,饭后常有困意,上午困意严重,消化能力差但胃口好,有慢性前列腺炎,内痔,大便很少正常,多不成形且粘滞,拉不干净,语低言少,早泄,阴囊潮湿,尿频,尿分叉,脸上油、痘痘多,黑眼圈严重,脱发。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
饮食不规律和手淫过度。10年前,最近两年情况加重。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
5岁斜视弱视,做过视力矫正但未愈。 1年半前冬天打球屁股拉伤,疼痛难忍,误诊为腰间盘突出,吃过一些活血药,做过牵引,后认为是梨状肌综合征,打封闭针后大为缓解,但现在半年后仍有疼痛,特别是大幅度动作和腰部发力时,天冷加剧。

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
曹X,男,25岁,学生,未婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
169cm,68kg,偏胖,面色黄

籍贯: 联系:
湖南。 邮箱:512417951@qq.com

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
睡眠、精神、身体情况从10几年前开始就有些苗头了,现在加重,影响生活了。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?


3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
去年冬天脚冷严重影响睡眠,用过桂枝加龙骨牡蛎汤,睡眠、便溏、脚冷、饮食、精神状况都有改善,但3天后情况回落,1星期后无效,之后用药1个多月再无作用。今年春用实脾散,脚冷情况大为改善,基本无碍(不知是不是和天气有关),但别的症状没有改善,用药1月。后用补中益气丸+金匮肾气丸,前列腺炎情况改善,小便通畅,尿频改善,人也感觉有中气了,但一星期后情况回落,而且身体沉重感加重,黑眼圈眼袋十分严重,遂停药,用

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
斜视性弱视,梨状肌综合征,未愈。

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
父母有乙肝。

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,偶尔性急,爱生闷气

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不吸烟,很少喝酒,不喜甜食,喜咸喜辣喜油腻。

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
有点畏寒

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
这几天天热时感觉头汗有点多。之前手热脚冷汗多,但现在有所改善。

3、头痛,头晕?


4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
经常觉得四肢乏力、浑身无力。

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便不成形、粘滞、拉不干净,小便频,多为白色,较少发黄。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量正常偏小,喜食肉,常感觉胃胀不消化,食物上涌,不怎么口干,但总感觉有痰,口不怎么苦,饮水1.5L左右

7、胸闷、心悸、气短与否?
胸闷之前严重,现改善;心悸有;气短有,常太息

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?


9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠,多梦,嗜睡。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤正常(黑),无肿胀,不发痒

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
图片

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
都挺弱的,两尺脉比较沉

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?


2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?


3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?


七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
 
由版主最后修改:
#3
一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
影响最大的还是睡不好吧,人没活力、精神状况差。还有臀部疼。 其他:失眠多梦健忘,眠浅易醒,精神差易累,特别是早上,饭后常有困意,上午困意严重,消化能力差但胃口好,有慢性前列腺炎,内痔,大便很少正常,多不成形且粘滞,拉不干净,语低言少,早泄,阴囊潮湿,尿频,尿分叉,脸上油、痘痘多,黑眼圈严重,脱发。

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
饮食不规律和手淫过度。10年前,最近两年情况加重。

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
5岁斜视弱视,做过视力矫正但未愈。 1年半前冬天打球屁股拉伤,疼痛难忍,误诊为腰间盘突出,吃过一些活血药,做过牵引,后认为是梨状肌综合征,打封闭针后大为缓解,但现在半年后仍有疼痛,特别是大幅度动作和腰部发力时,天冷加剧。

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
曹X,男,25岁,学生,未婚

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
169cm,68kg,偏胖,面色黄

籍贯: 联系:
湖南。 邮箱:512417951@qq.com

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
睡眠、精神、身体情况从10几年前开始就有些苗头了,现在加重,影响生活了。

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?


3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
去年冬天脚冷严重影响睡眠,用过桂枝加龙骨牡蛎汤,睡眠、便溏、脚冷、饮食、精神状况都有改善,但3天后情况回落,1星期后无效,之后用药1个多月再无作用。今年春用实脾散,脚冷情况大为改善,基本无碍(不知是不是和天气有关),但别的症状没有改善,用药1月。后用补中益气丸+金匮肾气丸,前列腺炎情况改善,小便通畅,尿频改善,人也感觉有中气了,但一星期后情况回落,而且身体沉重感加重,黑眼圈眼袋十分严重,遂停药,用

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
斜视性弱视,梨状肌综合征,未愈。

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
父母有乙肝。

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,偶尔性急,爱生闷气

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不吸烟,很少喝酒,不喜甜食,喜咸喜辣喜油腻。

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
有点畏寒

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
这几天天热时感觉头汗有点多。之前手热脚冷汗多,但现在有所改善。

3、头痛,头晕?


4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
经常觉得四肢乏力、浑身无力。

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便不成形、粘滞、拉不干净,小便频,多为白色,较少发黄。

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量正常偏小,喜食肉,常感觉胃胀不消化,食物上涌,不怎么口干,但总感觉有痰,口不怎么苦,饮水1.5L左右

7、胸闷、心悸、气短与否?
胸闷之前严重,现改善;心悸有;气短有,常太息

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?


9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠,多梦,嗜睡。

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
皮肤正常(黑),无肿胀,不发痒

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
图片

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
都挺弱的,两尺脉比较沉

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?


2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?


3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?


七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
  肝郁脾虚夹湿,胸中和心下有郁热、下焦血瘀。
  可考虑[小柴胡汤]合[枳实栀子豉汤]合[桂枝茯苓丸]加葛根、苍术、防风、生牡蛎:
  柴胡、黄芩、法半夏、党参、生姜、大枣、炙甘草;枳壳、栀子、淡豆豉;肉桂、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁;葛根、苍术、防风、生牡蛎。
  个见仅供参考。
 

dcqy2046

声名鹊起
#4
  肝郁脾虚夹湿,胸中和心下有郁热、下焦血瘀。
  可考虑[小柴胡汤]合[枳实栀子豉汤]合[桂枝茯苓丸]加葛根、苍术、防风、生牡蛎:
  柴胡、黄芩、法半夏、党参、生姜、大枣、炙甘草;枳壳、栀子、淡豆豉;肉桂、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁;葛根、苍术、防风、生牡蛎。
  个见仅供参考。
多谢老师,能否说下具体药量呢,这三个药是放在一起熬吗?如果可以的话,能改成丸剂或者中成药吗?出门在外,熬药不是很方便,谢谢老师了!
我心中还有一惑,不知我的梨状肌综合征一直不好是否和您说到的下焦血瘀有关系呢?
 
#5
多谢老师,能否说下具体药量呢,这三个药是放在一起熬吗?如果可以的话,能改成丸剂或者中成药吗?出门在外,熬药不是很方便,谢谢老师了!
我心中还有一惑,不知我的梨状肌综合征一直不好是否和您说到的下焦血瘀有关系呢?
  下焦血瘀(血行不畅)的原因我认为跟肌肉受伤关系不大,主要是“长期过度自慰生殖系统充血”+“长期饮食过量肠道湿热充血”这两个因素造成的。
  我只是个医学爱好者,说点粗浅的看法,要治病你还是去看医生吧。

  至于治疗慢性病服药时间较长,熬药不方便的问题,可改用丸、散、膏、丹等剂型。
  没有合适的中成药可以自制,最简单的方法就是将医生开出的汤剂药物混合后打成药粉,用水冲服,或者用布包好开水泡服,但剂量上需要自己精细计算。
  最关键的是:如果方子里面包含有毒的需要煎煮才能减毒去毒的中药,就不能“打粉冲服”,即使打成散或粉,也需要用布包好煎煮足够的时间,保证能减毒去毒。
  某个中药处方是否可以打粉冲服,须咨询开具此处方的医生并自行查证。

  以上个见仅供参考。
 

dcqy2046

声名鹊起
#6
  下焦血瘀(血行不畅)的原因我认为跟肌肉受伤关系不大,主要是“长期过度自慰生殖系统充血”+“长期饮食过量肠道湿热充血”这两个因素造成的。
  我只是个医学爱好者,说点粗浅的看法,要治病你还是去看医生吧。

  至于治疗慢性病服药时间较长,熬药不方便的问题,可改用丸、散、膏、丹等剂型。
  没有合适的中成药可以自制,最简单的方法就是将医生开出的汤剂药物混合后打成药粉,用水冲服,或者用布包好开水泡服,但剂量上需要自己精细计算。
  最关键的是:如果方子里面包含有毒的需要煎煮才能减毒去毒的中药,就不能“打粉冲服”,即使打成散或粉,也需要用布包好煎煮足够的时间,保证能减毒去毒。
  某个中药处方是否可以打粉冲服,须咨询开具此处方的医生并自行查证。

  以上个见仅供参考。
多谢老师,多谢!
 
#7
现在的医生老觉得人肾虚,就喜欢用熟地去补,补又消化不了,搞得你身体沉重,阴囊潮湿。
你失眠具体什么问题,入睡要多久,中间几点会醒,早晨几点醒
胸口有没有热感,有没有烧心感觉。
 

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声名鹊起
#8
现在的医生老觉得人肾虚,就喜欢用熟地去补,补又消化不了,搞得你身体沉重,阴囊潮湿。
你失眠具体什么问题,入睡要多久,中间几点会醒,早晨几点醒
胸口有没有热感,有没有烧心感觉。
入睡还算简单,通常20分钟吧,晚上11点多睡,半夜3点多会醒,后面其实就是自己强迫自己睡了,一直是半睡半醒到闹钟响,烧心好像没有,只是感觉胃里的东西顶到喉咙了,经常嗳气,感觉不消化难受。胃的问题大约有10年了,失眠可能还要早些,时好时坏的。
说起来您可能觉得好笑,我有种感觉,觉得10年前开始我整个人就“慢”了下来。
 
#9
入睡还算简单,通常20分钟吧,晚上11点多睡,半夜3点多会醒,后面其实就是自己强迫自己睡了,一直是半睡半醒到闹钟响,烧心好像没有,只是感觉胃里的东西顶到喉咙了,经常嗳气,感觉不消化难受。胃的问题大约有10年了,失眠可能还要早些,时好时坏的。
说起来您可能觉得好笑,我有种感觉,觉得10年前开始我整个人就“慢”了下来。
柴胡6,桂枝6,肉桂3,赤芍12,丹参15,黄柏3,木通6,白术4,炙甘草3,砂仁3,沙参12,生姜6,大枣4,焦栀子3
3剂,预期效果,去掉胃里东西顶喉咙,改善阴囊潮湿,改善嗳气,改善心悸
 

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声名鹊起
#10
柴胡6,桂枝6,肉桂3,赤芍12,丹参15,黄柏3,木通6,白术4,炙甘草3,砂仁3,沙参12,生姜6,大枣4,焦栀子3
3剂,预期效果,去掉胃里东西顶喉咙,改善阴囊潮湿,改善嗳气,改善心悸
谢谢老师!
 

dcqy2046

声名鹊起
#11
柴胡6,桂枝6,肉桂3,赤芍12,丹参15,黄柏3,木通6,白术4,炙甘草3,砂仁3,沙参12,生姜6,大枣4,焦栀子3
3剂,预期效果,去掉胃里东西顶喉咙,改善阴囊潮湿,改善嗳气,改善心悸
da老师,药已服3剂,心悸好像好没有了,有时还有一点心慌、胸闷,特别是午睡后,有点气提不上来,阴囊潮湿好像没什么改变,可能是原来就不严重吧,胃的问题好像没什么改善。
 
#12
da老师,药已服3剂,心悸好像好没有了,有时还有一点心慌、胸闷,特别是午睡后,有点气提不上来,阴囊潮湿好像没什么改变,可能是原来就不严重吧,胃的问题好像没什么改善。
其他呢,比如失眠有啥变化没
 

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声名鹊起
#18
da老师,药已服3剂,心悸好像好没有了,有时还有一点心慌、胸闷,特别是午睡后,有点气提不上来,阴囊潮湿好像没什么改变,可能是原来就不严重吧,胃的问题好像没什么改善。
da老师,已服3剂,效果很明显,第一剂可能是晚上服用的关系,一整晚没睡着,很兴奋,但是第二天却一点都不累,没有一点困意,心情前所未有的愉悦,心里痒痒的,总忍不住想笑,精神状态有很大的改善,感觉全身毛病都好了一些。2、3剂改为下午服用,情况回落稳定,心悸、心慌、胸闷都没有了,胃的问题也大有改善,没之前那么难受了,睡眠虽然不好,但是不怎么累。(还有一个,第一天服药感觉胸口后背脸上的脂肪粒都少了,但是现在又有了,所以我想可能是我的错觉)
 
#19
da老师,已服3剂,效果很明显,第一剂可能是晚上服用的关系,一整晚没睡着,很兴奋,但是第二天却一点都不累,没有一点困意,心情前所未有的愉悦,心里痒痒的,总忍不住想笑,精神状态有很大的改善,感觉全身毛病都好了一些。2、3剂改为下午服用,情况回落稳定,心悸、心慌、胸闷都没有了,胃的问题也大有改善,没之前那么难受了,睡眠虽然不好,但是不怎么累。(还有一个,第一天服药感觉胸口后背脸上的脂肪粒都少了,但是现在又有了,所以我想可能是我的错觉)
能不能稍微仔细点描述主要症状前后的变化。
比如睡眠不好,以前是入睡快,但3点后醒无法再睡,现在是咋样,完全无法入睡?
胃改善是啥改善,以前是胃顶到喉咙,现在是咋了。
诸如此类,说清楚比较容易后面判断,隔着互联网判断本来就很难了,不说清楚会增加难度
 

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声名鹊起
#20
能不能稍微仔细点描述主要症状前后的变化。
比如睡眠不好,以前是入睡快,但3点后醒无法再睡,现在是咋样,完全无法入睡?
胃改善是啥改善,以前是胃顶到喉咙,现在是咋了。
诸如此类,说清楚比较容易后面判断,隔着互联网判断本来就很难了,不说清楚会增加难度
睡眠:无改善,失眠加重,入睡变难,梦多,睡的浅,醒的次数变多。(第一天服药后完全没睡着,之后情况好转,但仍较服药前差)
胃:胃胀感改善,顶喉感改善,消化改善。
心悸、心慌消失,胸闷还有一点。(第一天服药后胸闷完全消失,之后情况回落,略有胸闷感)
精神状况改善,精力变好。(第一天服药后精力旺盛,之后情况回落,但仍较服药前稍好)
其他无改善。(前列腺炎、梨状肌综合征等其他问题)
 
最后修改:

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