小五子的问诊单

一、主要症状

1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
脸上常年断断续续长痘痘,三角区偏黄,鼻子有点红,左胸口经常时不时的痛,舌头胖大有明显较大印,有时胸闷气短,一个姿势稍微一会身上会有酸痛,非常怕冷,近期有乳腺增生,久坐右侧腰部酸痛

2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
痘痘从16岁开始有的,胸口痛三四年左右

3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
胃炎,吃药

二、基本个人信息

姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
夏玲,女,27,已婚,已孕育

身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
159,105,

籍贯: 联系:
无

三、现病史

1、发病情况,因何发病,多长时间?
胸口痛,时不时的

2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
心电图,B超,拍了片子,都没有查出什么

3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
西药无效

四、 既往史

1、以前患过哪种疾病?
没有

2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
没有

3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,生气

4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
甜食

五、中医四诊情况

1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
怕冷

2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
手心脚心有时出汗,平时无汗

3、头痛,头晕?
头晕

4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
有时四肢乏力

5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
经常便秘,小便次数不多

6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量正常,胃部有时候会有反酸灼热感,偶尔口苦,不怎么爱喝水

7、胸闷、心悸、气短与否?
胸闷气短

8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无

9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
失眠

10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
爱起痘痘,毛孔粗大粗糙,背部也有

11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
有较深齿印,舌苔厚,偏白,粘

12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
不会把脉

六、女性还加以下几条

1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
正常,血块,量正常

2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
有,量不多腥

3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
孕一产一,一次流产

七、其他信息

有无其他需要补充的情况?
无