金匮集成

痉湿暍病脉证第二
痉证​太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。
太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
胡希恕:太阳病拥有两个类型,一个是无汗的,那就是太阳伤寒那个类型;一个是同时出汗的,那就是太阳中风。太阳中风唯独痉病时候,它不恶风了,痉病是热,热而汗出,咱们讲的温病,阳明篇都有的,所以它与太阳中风微有不同,但也必须痉,不痉而发热汗出、不恶寒是温病,也不能说它就是痉。我们讲的痉是一个前题。如果痉以中风这一个病型出现者,那这种痉叫作柔痉。
(痉就是抽风,当然说抽风或中风是有问题,但是刚痉这个形象一点不错,古人对证的形象的掌握,这也是个规律,治疗一点不错,所以中医尽管说它是风也好是寒也好,是辨证不是辨病,治疗既不是袪风也不是治破伤风菌,所以中医妙的地方,不在我们这种理论上怎么来说它,而在治疗的方法方式上。)
连建伟:痉,仲景书上主要是指以外感风寒所引起的痉病。它跟温热病热盛动风所造成的痉厥,或热极伤阴造成的痉厥有所不同。温病的热盛动风用羚角钩藤汤;阴虚动风用大定风珠之类。另,《脉经》和《巢源》注柔痉为“恶寒”。其他同胡。
曹颖甫:此二证。风寒外薄。血热内张。正与邪相争。故名刚痉。汗出表疏。正气柔弱。不与邪争。故名柔痉。
太阳病,发热脉沉而细者,名曰痉,为难治。
胡希恕:“为难治”三字是衍文。这一段是针对柔痉说的,柔痉之证,太阳病发热汗出而不恶寒,它的脉是怎样呢?柔痉这个脉是沉细。在表啊,怎么脉沉细呢?柔痉是由于津液虚,热盛津液虚,这个痉就是肌肉痉挛,这个脉出不来,受这个肌肉痉挛影响,若外面实还能有,外面不实,本来太阳中风脉就缓弱,而这个脉沉,又由于津液虚脉更细,这是柔痉的脉。
连建伟:“沉而细”说明里虚,脉沉主里,脉细主虚。元气已大伤,无法抗邪,预后不良,故“为难治”。仲景认为痉脉应该比较浮,或比较弦。因为弦主动风,浮主外感。而现在“脉沉而细”,证脉不符,病就比较凶险。《医宗金鉴》说“发热”是太阳病,但“脉沉细”是少阴脉,是肾虚、里虚的脉,说明阳气已经很虚弱,是比较难治了。
曹颖甫:盖痉为津液枯燥之证。卫气不和于表,故发热。营气不足于里,故脉沉细。发热为标阳。脉沉细则为本过时。里气不温,则水寒不能化气。是当用栝蒌桂枝以解表,加熟附以温里。
夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。
胡希恕:上面说,脉沉细者痉,指的是柔痉。刚痉,血管里头充斥水分,就是体液,也就是血液在血管里头相当的多,肌肉再一紧,更使得上下紧张,所以上下紧如弦,直上下行。这是刚痉的脉。
连建伟:《脉经》云:痉家其脉伏坚,直上下。痉病。特别是刚痉,往往感受了风寒,所以脉紧,又因动风,筋脉强直,所以脉紧。脉弦而有力,主风,主强直。“直上下”说明寸关尺三脉都弦而紧的。这条讲了痉脉的主脉。
曹颖甫:沉弦。即下节直上下行。汗后阳气暴张。气欲行而血不从也。所以直上下行者。为血分热度增高。脉道流行。暴张而副省长也。
太阳病,发汗太多,因致痉。
夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。
疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
胡:这几段全是根据柔痉底而下来解释的,柔痉发作的原因很多了,一言以蔽之,就是津液丧失到一个相当的程度,如果再有热,就要发痉,这个说的是柔痉。
连:上三条,都是医家误治所导致的痉病。不应“汗”而汗,不应“下”而下。
曹:风病者。其为风温无疑。夫风温为病。其受病与中风同。所以别于中风者。独在阴液之不足。故脉浮自汗心烦脚攀急者。不可与桂枝汤。得汤便厥。所以然者。为其表阳外浮。里阴内虚。阴不抱阳。本篇汗出发热不恶寒之柔痉。与伤寒温病条之不恶寒。何其不谋而合乎。是知中风一证。津液充足。虽误汗下。未必成痉。惟津液本虚者。乃不免于痉也。
病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤,目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。
胡:这里讲的是刚痉,刚痉是以葛根汤证出现的。这个患者身热恶寒,项背强急,一看就知道是葛根汤证,就是太阳病的葛根汤证。主要是表不解,气上冲。气上冲,人身上中的津液即体液、水份,它也就伴气上冲往上来,那下面就虚,所以津液不到足下,足就寒。葛根的肌不和跟柔痉肌不和是两种,柔痉那种肌不和是由于组织枯燥,而有热;而前者这个热是有的,由于水气太多,湿热这么两种东西,也能使得肌肉不和,而发生痉挛,这刚痉是这么一种情况。所以说这个津液冲上,头热、面赤、目赤,往上冲嘛,热也往上冲,津液也是这样。
曹:此条见伤寒论本篇而佚其后半节。身热至恶寒。为葛根汤证。时头热至背反张。为大承气汤证。(语详伤寒发微)
连:本条基本把所有的痉病的症状都写出来了,
若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚。
胡:在玉函经里就没有这一段,在伤寒论也没有,所以这是衍文不要
曹:惟发其汗者之下,当有衍文。痉病之未成。原有属于太阳而当发汗者。惟已传阳明。燥气用事一经发汗。即见经脉强急。不当有寒湿相得。其表益虚。恶寒益甚。之变数语似属湿证脱文。
连:因病是由寒湿引起的,但医家给病人发汗太过,就会使寒去而湿不去,并且因大发汗而表更虚,所以病人就相当怕冷。
发其汗已,其脉如蛇,暴腹胀大者,为欲解,脉如故,反伏弦者,痉。
胡:这脉指刚痉说的,如果发汗之后,这脉不那么样上下紧弦,而如蛇行,蛇走是弯曲的,如蛇形状的样子,说明这个痉也好了。咱们刚才讲葛根汤证是气上冲,津液往上,达到相当程度,所以整个后背部肌肉都失和了,发痉挛。那好了呢?气不冲了,表也解了,津液也下去了,所以暴腹胀大,这津液下来了,这是已解了,葛根汤证主要在项背这个地方啊。如果脉还如故,还是紧而弦,反伏弦者,但脉变沉了,这个伏而沉,伏即是沉的厉害,推脉道才能摸得到,这个病由表入里,更深了,还是要痉。
曹:痉病之成。始于太阳。而传于阳明。太阳水气。受阳明燥化。阴液消烁。筋脉乃燥。但阳明不从标本而从中气。容有一转而入太阴者。伤寒太阳篇发汗后腹胀满面厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。即此证也。
连:本条好多注家都没有解释清楚。我考虑,是因发汗太过,表虚了,而湿还没去,所以脉就像蛇行似的既柔且缓。
痉病有灸疮。难治。
胡:这一段很不好解释,这在伤寒论讲的很明白,这是冲着柔痉说的,伤寒论这么一段,大家想一想就知道了,“微数之脉,慎不可灸,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也” 。
连:基本与胡同。津液损耗严重,故难治。
曹:痉病为风燥伤筋之证。血虚不能养筋。而复加以灸疮。使其证属中风传来。则当用栝蒌根以生津。桂枝汤以发汗。然又恐犯疮家发汗之戒。故云难治。但里急于外。又不当先治灸疮。耦意先用芍药甘草加生地以舒筋。加黄耆防风以散风。外用圹灰年久者。调桐油以清热毒而生肌。其病当愈。陈修圆浅注谓借用风引汤去桂枝干姜一半。研末煮服。往往获效。盖此方主清热祛风。揆之于里,当自可用。
太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。
胡:这说的是柔痉。前头讲是脉沉细,细也是不足,迟也是不足,痉的时候,脉弱更不能往外来,所以脉沉,或者微,或者细,这都说明柔痉的脉。柔痉太阳中风桂枝汤证,这里还是用桂枝汤,但是由于痉是有热而津液枯燥,所以才加栝蒌根。这栝蒌根是苦寒、解渴、润燥,就是组织过于枯燥,那么再有热就要抽。所现的是桂枝汤证,所以还是用桂枝汤。这是在桂枝汤基础上来应用。要是无汗、脉紧、也发热,这种病型就是伤寒的病型,这就要在麻黄汤的基础上发汗,这也是原则。
连:本方是治疗柔痉的主方,也是金匮中的第一方。本条可与桂枝加葛根汤进行鉴别。柔痉主要是伤津,所以加栝蒌根,重在生津。
曹:夫痉脉伏弦。沉即为伏。迟为营气不足。此正与太阳篇无血尺中迟者同例。血不养筋。而见沉伏之痉脉。故以培养津液为主。而君桥蒌枝。仍从太阳中风之桂枝汤。以宣脾阳而达营分。使卫与营和。汗出热清。筋得所养。而柔痉可以不作矣。
太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
胡:这一段说的是刚痉的治疗。这个方剂是以桂枝汤为主,它是在桂枝汤的基础上,由于没有汗加麻黄,由于项背强加葛根。那么有汗呢?就不用麻黄,用桂枝汤加葛根也行,那只是项背强。要是全身性的项背强几几,桂枝汤仅加葛根是不够的。它这个主要是表不解,气上冲的厉害,这个水分都在上半身,所以麻黄这个东西发汗去水,它一发汗,水也撤了,表也解了,也不气上冲了,马上肚子稍稍胀一些,骤然间胀一些,那这个痉就好了。
说它是风,现在我们经过证明不是。所以这是一个大问题,太教条了,也是影响咱们进步。不是古人说的都对,它不对就是不对,他没办法,限于当时的社会条件,科学水平,所以现在你不能这么来看。但古人对于疾病规律是通过实践这种客观事实进行掌握的,刚痉、柔痉这是客观事实,而治疗古人也是通过实践作了结论,柔痉用桂枝汤加栝蒌根,刚痉用葛根汤就行,不但现在行,未来还行,这是客观存在的。
连:解释同胡。本条将刚痉正治法。葛根汤实际上是桂枝汤加葛根加麻黄(而不是麻黄汤加葛根)。一般说无汗不能用芍药的,而现在小便少说明伤津,所以用芍药。芍药能养阴、生津,还能利小便。
曹:此与太阳篇下后气上冲。可与桂枝汤如前法同。以外风陷太阳为标准。无论刚痉柔痉一也。柔痉起于中风。故用栝蒌桂枝汤。栝蒌生上行。主清经络之热。功用与葛根同。刚痉之成。起于风寒两感。故用葛根汤。盖非风不能生燥。非风窜经输恶性循环不成痉。可以识立方之旨矣。
痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齘齿,可与大承气汤。
胡:这一段是阳明病,没有表证,你不能再发汗,这就是辨证。有表证可发汗,无汗者用麻黄剂,有汗者用桂枝剂,没有表证,干脆不能发汗。
主之是肯定的,可与是有商量余地,也可以大承气汤,也可以调胃承气汤,以当时的情况斟酌,看热的程度,湿的程度怎么样,以斟酌用药,但非下不可,下以救阴嘛,救津液,热太烈了。
到这痉病讲完了,当然是不够全面。可见非热者不痉,所以这个痉,三阳经有,三阴经不会有。少阳病也能有,我就治过,我给我小孙女,就是用小柴胡加石膏治的。他在这就是不全面说了,举一隅而反三隅,所以是要略。
曹:风燥入阳明之府。津液受灼。上膈乃有湿痰。痰阻胸膈。风痰塞会压。而阳热上灼。牙关之筋燥急。则口噤。背脊经输干燥。则卧不着席。周身筋脉液干而缩。故肢惊于下。齿龄于上。可与大承气汤。此亦急下存阴之义也。独怪近世儿科。既不识痉病所由来。而概名为惊风。妄投镇惊药。杀人无算。为可恨也。
连:解释基本同上。即通过急下存阴,来治疗痉病。注意大承气汤以仲景要求按先后顺序下药、煎药。